Đánh giá ảnh hưởng của không chuẩn bị đại tràng trong phẫu thuật nội soi cắt tử cung
- 107 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
HỨA THỊ CHI
ĐÁNH GIÁ ẢNH HƢỞNG
CỦA KHÔNG CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG
TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TỬ CUNG
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
HỨA THỊ CHI
ĐÁNH GIÁ ẢNH HƢỞNG
CỦA KHÔNG CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG
TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TỬ CUNG
CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 13 03
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGÔ THỊ KIM PHỤNG
Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
T c giả
Hứa Thị Chi
.
i.
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan ..................................................................................................... i
Mục lục ............................................................................................................. ii
Danh mục những chữ viết tắt .......................................................................... vi
Danh mục các bảng ....................................................................................... viii
Danh mục c c sơ đồ ......................................................................................... x
Danh mục các hình .......................................................................................... xi
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1.1. CÁC PHƢƠNG PHÁP CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG ............................... 4
1.1.1. Tƣới rửa toàn bộ đại tràng............................................................... 4
1.1.2. Chuẩn bị đại tràng bằng thuốc hay CBĐT cơ học .......................... 4
1.1.3. Chế độ ăn ít chất xơ......................................................................... 6
1.1.4. Rửa đại tràng trong mổ ................................................................... 6
1.1.5. C ch CBĐT đang đƣợc áp dụng tại bệnh viện Nhân dân Gia Định6
1.2. ẢNH HƢỞNG CỦA CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG TRÊN MÔ ĐẠI
TRÀNG ................................................................................................... 7
1.2.1. Ảnh hƣởng trực tiếp ........................................................................ 8
1.2.2. Ảnh hƣởng gián tiếp ...................................................................... 10
1.3. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TỬ CUNG......................................... 11
1.3.1. Chỉ định cắt tử cung ...................................................................... 11
1.3.2. Kỹ thuật nội soi cắt tử cung .......................................................... 12
.
.
i
1.4. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TỬ CUNG
............................................................................................................... 13
1.4.1. Xuất huyết ..................................................................................... 15
1.4.2. Tổn thƣơng đƣờng niệu ................................................................. 15
1.4.3. Nhiễm trùng .................................................................................. 15
1.4.4. Tổn thƣơng ruột ............................................................................ 18
1.4.5. Tử vong ......................................................................................... 19
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU ẢNH HƢỞNG CỦA CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG
TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI PHỤ KHOA ................................. 19
1.6. XU HƢỚNG ERAS TRONG PHẪU THUẬT PHỤ KHOA .............. 25
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 29
2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ................................................................... 29
2.2 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 29
2.3 TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU ................................................................ 29
2.4. CỠ MẪU VÀ QUY TRÌNH CHỌN MẪU ......................................... 30
2.5. PHƢƠNG PHÁP TIẾN HÀNH ........................................................... 31
2.6. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU .................................................................... 36
2.7. PHƢƠNG PHÁP QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ................. 41
2.8. PHƢƠNG PHÁP HẠN CHẾ SAI LỆCH ............................................ 41
2.9. VAI TRÒ CỦA NGƢỜI NGHIÊN CỨU ............................................ 43
2.10. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ............................................................... 43
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 45
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................... 45
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ của đối tƣợng nghiên cứu ................................. 45
3.1.2. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu trƣớc phẫu thuật .................. 46
.
v.
3.1.3. Đặc điểm trong phẫu thuật ............................................................ 48
3.1.4. Đặc điểm sau phẫu thuật ............................................................... 50
3.2. CÁC BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU MỔ ..................................... 51
3.3. ĐÁNH GIÁ CỦA PHẪU THUẬT VIÊN VỀ CÁCH CBĐT ............. 52
3.4. ĐÁNH GIÁ CỦA BỆNH NHÂN VỀ CÁCH CBĐT .......................... 53
3.4.1. Những khó chịu của bệnh nhân ngày trƣớc phẫu thuật ................ 53
3.4.2. Những khó chịu của bệnh nhân vào hậu phẫu ngày 1 .................. 54
3.4.3. Đ nh gi của bệnh nhân về cách chuẩn bị đại tràng ..................... 54
3.5. PHÂN TÍCH HỒI QUY ĐƠN BIẾN CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
ĐẾN BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT ................... 55
3.5.1. Phân tích mối liên quan giữa c c đặc điểm dịch tể của mẫu nghiên
cứu với các biến chứng trong và sau phẫu thuật ..................................... 55
3.5.2. Phân tích mối liên quan giữa c c đặc điểm trƣớc phẫu thuật với
các biến chứng trong và sau phẫu thuật .................................................. 56
3.5.3. Phân tích mối liên quan giữa các đặc điểm trong phẫu thuật với
các biến chứng trong và sau phẫu thuật .................................................. 57
3.5.4. Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố đ nh gi của PTV với biến
chứng ................................................................................................... 60
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 61
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................ 61
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu .......................................... 61
4.1.2. Đặc điểm trƣớc phẫu thuật ............................................................ 62
4.1.3. Đặc điểm trong phẫu thuật ............................................................ 64
4.1.4. Đặc điểm sau phẫu thuật ............................................................... 66
4.2. CÁC BIẾN CHỨNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ..................... 68
.
.
4.3. ĐÁNH GIÁ CỦA PTV VÀ BỆNH NHÂN VỀ CÁCH CBĐT .......... 71
4.3.1. Đ nh gi của phẫu thuật viên về cách chuẩn bị đại tràng ............. 71
4.3.2. Đ nh gi của bệnh nhân về cách chuẩn bị đại tràng ..................... 73
4.4. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ........................................................ 75
4.5. ĐIỂM MỚI VÀ ỨNG DỤNG CỦA NGHIÊN CỨU .......................... 77
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 79
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
i
DANH MỤC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt:
Chữ viết tắt Tên đầy đủ
CBĐT Chuẩn bị đại tràng
CTC Cổ tử cung
ĐTĐ Đ i th o đƣờng
HPQ Hen phế quản
MV Mạch vành
NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ
PTV Phẫu thuật viên
TCTP Tử cung toàn phần
THA Tăng huyết áp
Tiếng Anh:
Chữ viết tắt Tên đầy đủ
ACOG American Congress of Obstetricians and Gynecologists
Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ
CDC Centers for Disease Control and Prevention
Cơ quan kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ
ERAS Enhanced recovery after surgery
Phục hồi sớm sau mổ
.
.
i
Chữ viết tắt Tên đầy đủ
PAI Peritoneal adhesion index
Chỉ số dính trong ổ phúc mạc
RCT Randomized controlled trial
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng
SCFA Short chain fatty acid
Axit béo chuỗi ngắn
VAS Visual Analog Scale
Thang điểm nhìn hình đồng dạng
.
.
ii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đo n nhiễm trùng vùng mổ theo cơ quan kiểm soát
bệnh tật Hoa Kỳ............................................................................................... 16
Bảng 1.2. Bảng tóm tắt các nghiên cứu RCT so sánh giữa có và không CBĐT
trƣớc phẫu thuật cắt tử cung. ........................................................................... 23
Bảng 1.3: Hƣớng dẫn chăm sóc trƣớc và trong phẫu thuật trong phẫu thuật
phụ khoa/ung thƣ: Khuyến cáo của ERAS ..................................................... 26
Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ của đối tƣợng nghiên cứu ................................... 45
Bảng 3.2: Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu trƣớc phẫu thuật ................... 46
Bảng 3.3: Đặc điểm trong phẫu thuật ............................................................. 48
Bảng 3.4: Đặc điểm sau phẫu thuật................................................................. 50
Bảng 3.5: Biến chứng trong và sau mổ ........................................................... 51
Bảng 3.6: Đ nh gi của phẫu thuật viên ......................................................... 52
Bảng 3.7: Những khó chịu của bệnh nhân trƣớc phẫu thuật........................... 53
Bảng 3.8: Những khó chịu của bệnh nhân vào hậu phẫu ngày 1 .................... 54
Bảng 3.9: Đ nh gi của bệnh nhân về cách chuẩn bị đại tràng ...................... 54
Bảng 3.10: Phân tích mối liên quan giữa c c đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên
cứu với các biến chứng trong và sau phẫu thuật ............................................. 55
Bảng 3.11: Phân tích mối liên quan giữa c c đặc điểm trƣớc phẫu thuật với
các biến chứng trong và sau phẫu thuật .......................................................... 56
Bảng 3.12: Phân tích mối liên quan giữa c c đặc điểm trong phẫu thuật với
các biến chứng trong và sau phẫu thuật .......................................................... 57
.
x.
Bảng 3.13: Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố đ nh gi của PTV với
biến chứng ....................................................................................................... 60
Bảng 4.1: Cỡ mẫu và đối tƣợng chọn mẫu các nghiên cứu ............................ 76
.
.
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 2.1: Quy trình thực hiện ....................................................................... 35
.
.
i
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Niêm mạc đại tràng bình thƣờng ...................................................... 7
Hình 1.2: Tổn thƣơng loại áp-tơ ở đại tràng xích ma, có liên quan đến chuẩn
bị natri photphat cho nội soi đại tràng............................................................. 10
Hình 1.3: Phẫu trƣờng nội soi cắt tử cung ...................................................... 12
Hình 1.4: Phân loại nhiễm trùng vùng mổ ...................................................... 16
Hình 2.1. Chỉ số dính trong ổ phúc mạc (PAI) ............................................... 33
Hình 3.1: Hình ảnh ghi nhận phẫu trƣờng nội soi cắt tử cung ở bệnh nhân
không chuẩn bị đại tràng trƣớc mổ. ................................................................ 53
Hình 4.1: Ảnh ghi nhận sau khi hoàn thành nội soi cắt tử cung toàn phần chừa
2 buồng trứng. Bệnh nhân: .............................................................................. 73
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chuẩn bị đại tràng (CBĐT) trƣớc mổ từng đƣợc xem nhƣ một chuẩn
mực không thể thiếu trong phẫu thuật đại trực tràng chƣơng trình trong suốt
hơn một thế kỷ qua. Ngƣời ta cho rằng việc làm sạch phân trong lòng ruột sẽ
làm giảm nguy cơ nhiễm trùng vùng mổ hay xì miệng nối đại tràng[27].
Từ năm 1972, Hughes đã tỏ ý nghi ngờ về vai trò của CBĐT trƣớc mổ,
và bằng nghiên cứu có đối chứng của mình, tác giả đã kết luận CBĐT trƣớc
mổ là không cần thiết, vì không tìm thấy lợi ích của việc chuẩn bị ruột cơ học
đối với nhiễm trùng vết thƣơng, viêm phúc mạc hoặc tử vong khi phẫu thuật
đại trực tràng chƣơng trình [45]. Một khía cạnh khác, Jung đã nghiên cứu chi
tiết về phản hồi của bệnh nhân phẫu thuật đại tràng đƣợc CBĐT hay không
CBĐT trƣớc mổ. Tác giả kết luận CBĐT gây khó chịu cho bệnh nhân và làm
chậm quá trình trở lại hoạt động bình thƣờng của ruột sau mổ so với không
CBĐT[46].
Tổng quan cập nhật của Cochrane năm 2009 kết luận rằng việc chuẩn
bị ruột cơ học trƣớc mổ là không có lợi ích đã đƣợc chứng minh và nên bị loại
bỏ trong hầu hết c c trƣờng hợp[16]. Hƣớng dẫn của Hiệp hội ERAS (ERAS
– Enhanced Recovery After Surgery) về chăm sóc chu phẫu bệnh nhân phẫu
thuật cũng khuyến cáo không nên sử dụng phƣơng ph p chuẩn bị ruột trƣớc
khi phẫu thuật một c ch thƣờng quy [17].
Trong phẫu thuật phụ khoa lành tính, việc cắt bỏ đại tràng là không có
kế hoạch, thƣờng do hậu quả của tổn thƣơng đại tràng vô ý hoặc phát hiện bất
thƣờng trong lúc phẫu thuật. Tổn thƣơng ruột là một biến chứng hiếm gặp của
nội soi ổ bụng, tỷ lệ mắc bệnh đã đƣợc báo cáo là 0,13% theo một tổng quan
tài liệu năm 2004 [32]. Kết hợp thực tế này là chỉ có một số ít trƣờng hợp
phẫu thuật phụ khoa dẫn đến chấn thƣơng ruột, dữ liệu từ phẫu thuật đại trực
.
.
tràng ủng hộ việc bỏ chuẩn bị ruột cơ học một c ch thƣờng quy trong phẫu
thuật sản phụ khoa.
Mặc dù có một lƣợng lớn dữ liệu ủng hộ việc nên bỏ chuẩn bị ruột cơ
học và c c hƣớng dẫn thay đổi đã đƣợc ban hành, thực hành lâm sàng vẫn
chậm thay đổi. Một cuộc khảo s t năm 2005 với c c b c sĩ phẫu thuật ở Bắc
Âu cho thấy từ 50% đến 95% tiếp tục sử dụng phƣơng ph p chuẩn bị ruột
trƣớc khi phẫu thuật [23].
Việt Nam cũng không nằm ngoài c c xu hƣớng thực hành lâm sàng trên
thế giới. Phẫu thuật viên khi chuẩn bị bệnh nhân mổ đại trực tràng hầu hết vẫn
cho CBĐT trƣớc mổ nhƣ một tiêu chuẩn bắt buộc. Và hiện nay, các nghiên
cứu về không CBĐT trƣớc mổ vẫn còn rất ít để tham khảo và áp dụng trong
nƣớc. Từ năm 2009 đến năm 2013, một nghiên cứu đƣợc tiến hành tại bệnh
viện Nhân dân Gia Định, kết quả đƣợc báo cáo là cắt đại tràng chƣơng trình
có thể thực hiện an toàn mà không nhất thiết phải CBĐT trƣớc mổ. Không
CBĐT không làm tăng biến chứng xì miệng nối và nhiễm khuẩn vùng mổ, áp
xe trong ổ bụng so với nhóm có CBĐT trong phẫu thuật cắt đại tràng chƣơng
trình.[4]
Trong phẫu thuật phụ khoa chƣơng trình tại bệnh viện Nhân dân Gia
Định, từ 2019, việc không CBĐT đã đƣợc áp dụng cho những bệnh nhân mổ
hở cắt tử cung ngã bụng, bƣớc đầu đã cho thấy không CBĐT trƣớc phẫu thuật
không ảnh hƣởng đến khả năng quan s t phẫu trƣờng, chất lƣợng cầm nắm
ruột, cũng nhƣ sự hài lòng của PTV về c ch CBĐT và sự hài lòng của bệnh
nhân [3]. Tuy nhiên trong phẫu thuật nội soi cắt tử cung, việc chuẩn bị đại
tràng trƣớc mổ vẫn đƣợc thực hiện thƣờng quy. Do đó chúng tôi tiến hành
nghiên cứu "Đ nh gi ảnh hƣởng của không chuẩn bị đại tràng trong phẫu
thuật nội soi cắt tử cung" nhằm đánh giá sự thuận lợi và an toàn của cuộc
.
.
phẫu thuật, cũng nhƣ sự hài lòng của phẫu thuật viên và bệnh nhân về việc
không chuẩn bị đại tràng trƣớc mổ.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Không chuẩn bị đại tràng trƣớc phẫu thuật nội soi cắt tử cung có ảnh
hƣởng nhƣ thế nào đối với sự thuận tiện cũng nhƣ tính an toàn phẫu thuật, sự
hài lòng của PTV và sự hài lòng của bệnh nhân?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính:
Đ nh gi ảnh hƣởng của không chuẩn bị đại tràng trong phẫu thuật nội
soi cắt tử cung.
Mục tiêu cụ thể:
1. Đ nh gi sự hài lòng của phẫu thuật viên, khả năng quan s t phẫu
trƣờng khi phẫu thuật nội soi cắt tử cung mà không chuẩn bị đại tràng.
2. Đ nh gi sự an toàn cho bệnh nhân khi phẫu thuật nội soi cắt tử
cung không chuẩn bị đại tràng trƣớc phẫu thuật.
3. Đ nh gi sự hài lòng của bệnh nhân về c ch không CBĐT trƣớc
phẫu thuật.
.
.
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CÁC PHƢƠNG PHÁP CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG
1.1.1. Tƣới rửa toàn bộ đại tràng
Phƣơng ph p này thực hiện tƣới rửa toàn bộ ruột bằng dung dịch điện
giải qua ống thông mũi dạ dày trƣớc ngày phẫu thuật đến khi thấy dịch trong
ra ở hậu môn. Đầu tiên dùng để điều trị bệnh tả, sau đó đƣợc điều chỉnh lại để
CBĐT từ năm 1973. Phƣơng ph p này từng đƣợc nhìn nhận nhƣ một cách
CBĐT rất sạch trong thời gian nhanh, rẻ tiền, hiệu quả tuy có rối loạn nƣớc
điện giải. Chống chỉ định của phƣơng ph p này là tắc ruột, nghi thủng ruột và
phình đại tràng nhiễm độc, chống chỉ định tƣơng đối ở ngƣời suy thận, suy
tim, bán tắc ruột.[19]
1.1.2. Chuẩn bị đại tràng bằng thuốc hay CBĐT cơ học
Mặc dù tƣới rửa toàn bộ ruột cũng làm sạch đại tràng, nhƣng vấn đề giữ
nƣớc, đặt ống thông mũi dạ dày và phải sử dụng nhà vệ sinh đặc biệt là những
nhƣợc điểm còn phải cân nhắc. Đến cuối những năm 70, giải ph p đƣờng
uống để làm sạch đại tràng trƣớc mổ đƣợc giới thiệu. Phƣơng ph p này hiện
nay đƣợc gọi nhƣ CBĐT cơ học, từ đây đƣợc gọi đơn giản là ―chuẩn bị đại
tràng‖. C c chế phẩm dùng để uống trong CBĐT cơ học gồm:
Mannitol
Là chất đầu tiên đƣợc sử dụng. Mannitol là một oligosaccharide không
hấp thụ và với một dung dịch tỉ lệ 5%, 10% hoặc 20%, mannitol rút chất dịch
vào lòng ruột bằng t c động thẩm thấu. Tuy nhiên, mannitol đƣợc lên men bởi
những sinh vật đƣờng ruột dẫn đến gia tăng tỉ lệ các biến chứng sau mổ nhƣ
nhiễm khuẩn và cháy nổ khi mở ruột [37].
Polyethylene glycol
Những năm 1980, thuốc làm sạch ruột thông qua việc chuyển chất lỏng
thẩm thấu đã đƣợc thay bằng thuốc có tác dụng nhuận tràng. Năm 1982,
.
.
Goldman và cộng sự giới thiệu polyethylene glycol nhƣ một phƣơng tiện làm
sạch đại tràng. Polyethylene glycol là một dung dịch đẳng trƣơng có chứa
chất siêu thẩm thấu macrogol và sulphate đƣợc hấp thụ và tạo ra bài tiết nƣớc
60 ml/giờ và chuyển điện giải qua thành ruột [14].
Những năm sau đó, nó đã đƣợc sử dụng nhƣ là một giải pháp không
gây rối loạn điện giải để CBĐT trƣớc phẫu thuật. Phƣơng ph p này thƣờng
khuyến cáo bệnh nhân nên uống khoảng 4 lít để làm sạch đại tràng mặc dù
việc bổ sung bisacodyl có thể làm giảm số lƣợng nƣớc phải uống. Nhƣng
thuốc này khó uống do vị mặn của sulphate. Khuyết điểm này đã đƣợc cải
thiện một phần bằng thêm hƣơng liệu vào dung dịch uống. Tuy bệnh nhân còn
khó chịu do co rút cơ bụng, buồn nôn và nôn, nhƣng polyethylene glycol vẫn
là một trong những chất phổ biến dùng để CBĐT [31].
Sodium picosulphate
Các chất kh c cũng đƣợc sử dụng là natri picosulphate, đƣợc thủy hoá
ở đại tràng và gây ra rút nƣớc vào đại tràng và hấp thu điện giải. Citrate magiê
đƣợc thêm vào để gây tiêu chảy thẩm thấu. Nhƣợc điểm của thuốc là có thể
gây mất nƣớc và có thể làm nặng thêm các rối loạn tim mạch và khả năng
hình thành các khí gây nổ [38]
Sodium phosphate
Sodium phosphate là một chất thẩm thấu mạnh mẽ làm giảm tiết chất
điện giải vào lòng ruột và giảm hấp thu nƣớc. Lợi thế của chất này là chỉ dùng
số lƣợng ít nhƣng cũng rất thích hợp cho việc CBĐT trƣớc phẫu thuật.
Tỷ lệ rối loạn điện giải không đƣợc ghi nhận dù có thể gây mất kali. Áp
lực thẩm thấu cao trên niêm mạc của dạ dày của phosphate có thể gây ra buồn
nôn. Điều này có thể đƣợc ngăn ngừa bằng cách pha loãng sodium phosphate
với nƣớc [34].
.
.
1.1.3. Chế độ ăn ít chất xơ
Chế độ ăn sao cho thức ăn đƣợc hấp thu hoàn toàn trong ruột non giúp
giảm lƣợng phân tối thiểu trong khi vẫn không bắt bệnh nhân nhịn đói. Tuy
nhiên, phƣơng ph p này không thực sự giảm lƣợng phân cũng nhƣ lƣợng vi
khuẩn trong đại tràng. Phƣơng ph p này đòi hỏi bệnh nhân phải nằm viện lâu
và tuân thủ chế độ ăn riêng biệt, nghiêm ngặt hơn [13].
1.1.4. Rửa đại tràng trong phẫu thuật
Trong những tình huống cấp cứu hoặc khi có chống chỉ định CBĐT
nhƣ tắc ruột do u đại tràng, khi phẫu thuật viên (PTV) cần quyết định xem nối
một thì khả thi hay không dựa vào các khía cạnh nhƣ m u nuôi đại tràng, tình
trạng viêm và kỹ thuật ngoại khoa, thì một trong những tiêu chí cũng ảnh
hƣởng đến quyết định này là số lƣợng phân trong đại tràng lúc đó. Nếu số
lƣợng phân lớn là yếu tố duy nhất ngăn cản nối một thì, thì rửa đại tràng trong
mổ có thể đƣợc thực hiện. Đầu tiên đƣợc Windberg giới thiệu năm 1958,
phƣơng ph p này đã đƣợc sửa đổi trong những năm qua bởi nhiều tác giả
khác nhau, mặc dù nguyên tắc vẫn giữ nguyên. Nguyên tắc chung là rửa sạch
phân khỏi đại tràng gần đến miệng nối. C c phƣơng ph p hiện tại đôi khi đòi
hỏi phải di động đại tràng góc gan và góc lách, sử dụng một ống rửa đƣờng
kính bằng đoạn đại tràng xa và một ống thông Foley đặt qua gốc ruột thừa.
Phƣơng ph p này kéo dài thời gian mổ nhƣng nó đƣợc cho là giúp tr nh đƣợc
phẫu thuật hai, ba thì [28].
1.1.5. Cách CBĐT đang đƣợc áp dụng tại bệnh viện Nhân dân Gia Định
Tại khoa Phụ khoa bệnh viện Nhân Dân Gia Định hàng năm có khoảng
100 trƣờng hợp mổ nội soi cắt tử cung vì các lý do lành tính, phẫu thuật đƣợc
thực hiện nhiều nhất là cắt tử cung toàn phần và 2 phần phụ, hoặc cắt tử cung
toàn phần và 2 vòi trứng. Trƣớc mổ bệnh nhân vẫn đƣợc chuẩn bị đại tràng
thƣờng quy theo cách tiêu chuẩn.
.
.
Ngày trƣớc mổ: Bệnh nhân đƣợc chuẩn bị ruột với 90 mL Sodium
Phosphate (2 chai Fleet Phosphosoda) mỗi chai pha trong 1 lít nƣớc uống, liều
đầu tiên lúc 10 giờ, liều thứ 2 lúc 20 giờ.
Ngày mổ: 5 giờ sáng ngày phẫu thuật, bệnh nhân đƣợc bơm hậu môn
Sodium Phosphate Enema (Fleet Enema 133 ml.
1.2. ẢNH HƢỞNG CỦA CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG TRÊN MÔ ĐẠI
TRÀNG
Hình 1.1: Niêm mạc đại tràng bình thƣờng
Nguồn: sciencephoto.com
Một nghiên cứu thử nghiệm đã đƣợc thực hiện trên chuột để đ nh gi
và so s nh t c động của các dung dịch khác nhau dùng để tƣới rửa đại tràng,
qua đó xem biến đổi mô học của đƣờng tiêu hóa nhƣ thế nào đối với từng
dung dịch. Đối tƣợng nghiên cứu đƣợc chia thành 4 nhóm. Nhóm A đƣợc sử
dụng dung dịch muối đẳng trƣơng; nhóm B sử dụng dung dịch polyetylen
glycol (PEG); nhóm C sử dụng dung dịch Lactated Ringer; nhóm D sử dụng
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
HỨA THỊ CHI
ĐÁNH GIÁ ẢNH HƢỞNG
CỦA KHÔNG CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG
TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TỬ CUNG
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
HỨA THỊ CHI
ĐÁNH GIÁ ẢNH HƢỞNG
CỦA KHÔNG CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG
TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TỬ CUNG
CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 13 03
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGÔ THỊ KIM PHỤNG
Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
T c giả
Hứa Thị Chi
.
i.
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan ..................................................................................................... i
Mục lục ............................................................................................................. ii
Danh mục những chữ viết tắt .......................................................................... vi
Danh mục các bảng ....................................................................................... viii
Danh mục c c sơ đồ ......................................................................................... x
Danh mục các hình .......................................................................................... xi
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1.1. CÁC PHƢƠNG PHÁP CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG ............................... 4
1.1.1. Tƣới rửa toàn bộ đại tràng............................................................... 4
1.1.2. Chuẩn bị đại tràng bằng thuốc hay CBĐT cơ học .......................... 4
1.1.3. Chế độ ăn ít chất xơ......................................................................... 6
1.1.4. Rửa đại tràng trong mổ ................................................................... 6
1.1.5. C ch CBĐT đang đƣợc áp dụng tại bệnh viện Nhân dân Gia Định6
1.2. ẢNH HƢỞNG CỦA CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG TRÊN MÔ ĐẠI
TRÀNG ................................................................................................... 7
1.2.1. Ảnh hƣởng trực tiếp ........................................................................ 8
1.2.2. Ảnh hƣởng gián tiếp ...................................................................... 10
1.3. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TỬ CUNG......................................... 11
1.3.1. Chỉ định cắt tử cung ...................................................................... 11
1.3.2. Kỹ thuật nội soi cắt tử cung .......................................................... 12
.
.
i
1.4. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TỬ CUNG
............................................................................................................... 13
1.4.1. Xuất huyết ..................................................................................... 15
1.4.2. Tổn thƣơng đƣờng niệu ................................................................. 15
1.4.3. Nhiễm trùng .................................................................................. 15
1.4.4. Tổn thƣơng ruột ............................................................................ 18
1.4.5. Tử vong ......................................................................................... 19
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU ẢNH HƢỞNG CỦA CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG
TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI PHỤ KHOA ................................. 19
1.6. XU HƢỚNG ERAS TRONG PHẪU THUẬT PHỤ KHOA .............. 25
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 29
2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ................................................................... 29
2.2 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 29
2.3 TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU ................................................................ 29
2.4. CỠ MẪU VÀ QUY TRÌNH CHỌN MẪU ......................................... 30
2.5. PHƢƠNG PHÁP TIẾN HÀNH ........................................................... 31
2.6. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU .................................................................... 36
2.7. PHƢƠNG PHÁP QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ................. 41
2.8. PHƢƠNG PHÁP HẠN CHẾ SAI LỆCH ............................................ 41
2.9. VAI TRÒ CỦA NGƢỜI NGHIÊN CỨU ............................................ 43
2.10. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ............................................................... 43
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 45
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................... 45
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ của đối tƣợng nghiên cứu ................................. 45
3.1.2. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu trƣớc phẫu thuật .................. 46
.
v.
3.1.3. Đặc điểm trong phẫu thuật ............................................................ 48
3.1.4. Đặc điểm sau phẫu thuật ............................................................... 50
3.2. CÁC BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU MỔ ..................................... 51
3.3. ĐÁNH GIÁ CỦA PHẪU THUẬT VIÊN VỀ CÁCH CBĐT ............. 52
3.4. ĐÁNH GIÁ CỦA BỆNH NHÂN VỀ CÁCH CBĐT .......................... 53
3.4.1. Những khó chịu của bệnh nhân ngày trƣớc phẫu thuật ................ 53
3.4.2. Những khó chịu của bệnh nhân vào hậu phẫu ngày 1 .................. 54
3.4.3. Đ nh gi của bệnh nhân về cách chuẩn bị đại tràng ..................... 54
3.5. PHÂN TÍCH HỒI QUY ĐƠN BIẾN CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
ĐẾN BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT ................... 55
3.5.1. Phân tích mối liên quan giữa c c đặc điểm dịch tể của mẫu nghiên
cứu với các biến chứng trong và sau phẫu thuật ..................................... 55
3.5.2. Phân tích mối liên quan giữa c c đặc điểm trƣớc phẫu thuật với
các biến chứng trong và sau phẫu thuật .................................................. 56
3.5.3. Phân tích mối liên quan giữa các đặc điểm trong phẫu thuật với
các biến chứng trong và sau phẫu thuật .................................................. 57
3.5.4. Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố đ nh gi của PTV với biến
chứng ................................................................................................... 60
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 61
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................ 61
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu .......................................... 61
4.1.2. Đặc điểm trƣớc phẫu thuật ............................................................ 62
4.1.3. Đặc điểm trong phẫu thuật ............................................................ 64
4.1.4. Đặc điểm sau phẫu thuật ............................................................... 66
4.2. CÁC BIẾN CHỨNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ..................... 68
.
.
4.3. ĐÁNH GIÁ CỦA PTV VÀ BỆNH NHÂN VỀ CÁCH CBĐT .......... 71
4.3.1. Đ nh gi của phẫu thuật viên về cách chuẩn bị đại tràng ............. 71
4.3.2. Đ nh gi của bệnh nhân về cách chuẩn bị đại tràng ..................... 73
4.4. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ........................................................ 75
4.5. ĐIỂM MỚI VÀ ỨNG DỤNG CỦA NGHIÊN CỨU .......................... 77
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 79
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
i
DANH MỤC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt:
Chữ viết tắt Tên đầy đủ
CBĐT Chuẩn bị đại tràng
CTC Cổ tử cung
ĐTĐ Đ i th o đƣờng
HPQ Hen phế quản
MV Mạch vành
NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ
PTV Phẫu thuật viên
TCTP Tử cung toàn phần
THA Tăng huyết áp
Tiếng Anh:
Chữ viết tắt Tên đầy đủ
ACOG American Congress of Obstetricians and Gynecologists
Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ
CDC Centers for Disease Control and Prevention
Cơ quan kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ
ERAS Enhanced recovery after surgery
Phục hồi sớm sau mổ
.
.
i
Chữ viết tắt Tên đầy đủ
PAI Peritoneal adhesion index
Chỉ số dính trong ổ phúc mạc
RCT Randomized controlled trial
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng
SCFA Short chain fatty acid
Axit béo chuỗi ngắn
VAS Visual Analog Scale
Thang điểm nhìn hình đồng dạng
.
.
ii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đo n nhiễm trùng vùng mổ theo cơ quan kiểm soát
bệnh tật Hoa Kỳ............................................................................................... 16
Bảng 1.2. Bảng tóm tắt các nghiên cứu RCT so sánh giữa có và không CBĐT
trƣớc phẫu thuật cắt tử cung. ........................................................................... 23
Bảng 1.3: Hƣớng dẫn chăm sóc trƣớc và trong phẫu thuật trong phẫu thuật
phụ khoa/ung thƣ: Khuyến cáo của ERAS ..................................................... 26
Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ của đối tƣợng nghiên cứu ................................... 45
Bảng 3.2: Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu trƣớc phẫu thuật ................... 46
Bảng 3.3: Đặc điểm trong phẫu thuật ............................................................. 48
Bảng 3.4: Đặc điểm sau phẫu thuật................................................................. 50
Bảng 3.5: Biến chứng trong và sau mổ ........................................................... 51
Bảng 3.6: Đ nh gi của phẫu thuật viên ......................................................... 52
Bảng 3.7: Những khó chịu của bệnh nhân trƣớc phẫu thuật........................... 53
Bảng 3.8: Những khó chịu của bệnh nhân vào hậu phẫu ngày 1 .................... 54
Bảng 3.9: Đ nh gi của bệnh nhân về cách chuẩn bị đại tràng ...................... 54
Bảng 3.10: Phân tích mối liên quan giữa c c đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên
cứu với các biến chứng trong và sau phẫu thuật ............................................. 55
Bảng 3.11: Phân tích mối liên quan giữa c c đặc điểm trƣớc phẫu thuật với
các biến chứng trong và sau phẫu thuật .......................................................... 56
Bảng 3.12: Phân tích mối liên quan giữa c c đặc điểm trong phẫu thuật với
các biến chứng trong và sau phẫu thuật .......................................................... 57
.
x.
Bảng 3.13: Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố đ nh gi của PTV với
biến chứng ....................................................................................................... 60
Bảng 4.1: Cỡ mẫu và đối tƣợng chọn mẫu các nghiên cứu ............................ 76
.
.
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 2.1: Quy trình thực hiện ....................................................................... 35
.
.
i
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Niêm mạc đại tràng bình thƣờng ...................................................... 7
Hình 1.2: Tổn thƣơng loại áp-tơ ở đại tràng xích ma, có liên quan đến chuẩn
bị natri photphat cho nội soi đại tràng............................................................. 10
Hình 1.3: Phẫu trƣờng nội soi cắt tử cung ...................................................... 12
Hình 1.4: Phân loại nhiễm trùng vùng mổ ...................................................... 16
Hình 2.1. Chỉ số dính trong ổ phúc mạc (PAI) ............................................... 33
Hình 3.1: Hình ảnh ghi nhận phẫu trƣờng nội soi cắt tử cung ở bệnh nhân
không chuẩn bị đại tràng trƣớc mổ. ................................................................ 53
Hình 4.1: Ảnh ghi nhận sau khi hoàn thành nội soi cắt tử cung toàn phần chừa
2 buồng trứng. Bệnh nhân: .............................................................................. 73
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chuẩn bị đại tràng (CBĐT) trƣớc mổ từng đƣợc xem nhƣ một chuẩn
mực không thể thiếu trong phẫu thuật đại trực tràng chƣơng trình trong suốt
hơn một thế kỷ qua. Ngƣời ta cho rằng việc làm sạch phân trong lòng ruột sẽ
làm giảm nguy cơ nhiễm trùng vùng mổ hay xì miệng nối đại tràng[27].
Từ năm 1972, Hughes đã tỏ ý nghi ngờ về vai trò của CBĐT trƣớc mổ,
và bằng nghiên cứu có đối chứng của mình, tác giả đã kết luận CBĐT trƣớc
mổ là không cần thiết, vì không tìm thấy lợi ích của việc chuẩn bị ruột cơ học
đối với nhiễm trùng vết thƣơng, viêm phúc mạc hoặc tử vong khi phẫu thuật
đại trực tràng chƣơng trình [45]. Một khía cạnh khác, Jung đã nghiên cứu chi
tiết về phản hồi của bệnh nhân phẫu thuật đại tràng đƣợc CBĐT hay không
CBĐT trƣớc mổ. Tác giả kết luận CBĐT gây khó chịu cho bệnh nhân và làm
chậm quá trình trở lại hoạt động bình thƣờng của ruột sau mổ so với không
CBĐT[46].
Tổng quan cập nhật của Cochrane năm 2009 kết luận rằng việc chuẩn
bị ruột cơ học trƣớc mổ là không có lợi ích đã đƣợc chứng minh và nên bị loại
bỏ trong hầu hết c c trƣờng hợp[16]. Hƣớng dẫn của Hiệp hội ERAS (ERAS
– Enhanced Recovery After Surgery) về chăm sóc chu phẫu bệnh nhân phẫu
thuật cũng khuyến cáo không nên sử dụng phƣơng ph p chuẩn bị ruột trƣớc
khi phẫu thuật một c ch thƣờng quy [17].
Trong phẫu thuật phụ khoa lành tính, việc cắt bỏ đại tràng là không có
kế hoạch, thƣờng do hậu quả của tổn thƣơng đại tràng vô ý hoặc phát hiện bất
thƣờng trong lúc phẫu thuật. Tổn thƣơng ruột là một biến chứng hiếm gặp của
nội soi ổ bụng, tỷ lệ mắc bệnh đã đƣợc báo cáo là 0,13% theo một tổng quan
tài liệu năm 2004 [32]. Kết hợp thực tế này là chỉ có một số ít trƣờng hợp
phẫu thuật phụ khoa dẫn đến chấn thƣơng ruột, dữ liệu từ phẫu thuật đại trực
.
.
tràng ủng hộ việc bỏ chuẩn bị ruột cơ học một c ch thƣờng quy trong phẫu
thuật sản phụ khoa.
Mặc dù có một lƣợng lớn dữ liệu ủng hộ việc nên bỏ chuẩn bị ruột cơ
học và c c hƣớng dẫn thay đổi đã đƣợc ban hành, thực hành lâm sàng vẫn
chậm thay đổi. Một cuộc khảo s t năm 2005 với c c b c sĩ phẫu thuật ở Bắc
Âu cho thấy từ 50% đến 95% tiếp tục sử dụng phƣơng ph p chuẩn bị ruột
trƣớc khi phẫu thuật [23].
Việt Nam cũng không nằm ngoài c c xu hƣớng thực hành lâm sàng trên
thế giới. Phẫu thuật viên khi chuẩn bị bệnh nhân mổ đại trực tràng hầu hết vẫn
cho CBĐT trƣớc mổ nhƣ một tiêu chuẩn bắt buộc. Và hiện nay, các nghiên
cứu về không CBĐT trƣớc mổ vẫn còn rất ít để tham khảo và áp dụng trong
nƣớc. Từ năm 2009 đến năm 2013, một nghiên cứu đƣợc tiến hành tại bệnh
viện Nhân dân Gia Định, kết quả đƣợc báo cáo là cắt đại tràng chƣơng trình
có thể thực hiện an toàn mà không nhất thiết phải CBĐT trƣớc mổ. Không
CBĐT không làm tăng biến chứng xì miệng nối và nhiễm khuẩn vùng mổ, áp
xe trong ổ bụng so với nhóm có CBĐT trong phẫu thuật cắt đại tràng chƣơng
trình.[4]
Trong phẫu thuật phụ khoa chƣơng trình tại bệnh viện Nhân dân Gia
Định, từ 2019, việc không CBĐT đã đƣợc áp dụng cho những bệnh nhân mổ
hở cắt tử cung ngã bụng, bƣớc đầu đã cho thấy không CBĐT trƣớc phẫu thuật
không ảnh hƣởng đến khả năng quan s t phẫu trƣờng, chất lƣợng cầm nắm
ruột, cũng nhƣ sự hài lòng của PTV về c ch CBĐT và sự hài lòng của bệnh
nhân [3]. Tuy nhiên trong phẫu thuật nội soi cắt tử cung, việc chuẩn bị đại
tràng trƣớc mổ vẫn đƣợc thực hiện thƣờng quy. Do đó chúng tôi tiến hành
nghiên cứu "Đ nh gi ảnh hƣởng của không chuẩn bị đại tràng trong phẫu
thuật nội soi cắt tử cung" nhằm đánh giá sự thuận lợi và an toàn của cuộc
.
.
phẫu thuật, cũng nhƣ sự hài lòng của phẫu thuật viên và bệnh nhân về việc
không chuẩn bị đại tràng trƣớc mổ.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Không chuẩn bị đại tràng trƣớc phẫu thuật nội soi cắt tử cung có ảnh
hƣởng nhƣ thế nào đối với sự thuận tiện cũng nhƣ tính an toàn phẫu thuật, sự
hài lòng của PTV và sự hài lòng của bệnh nhân?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính:
Đ nh gi ảnh hƣởng của không chuẩn bị đại tràng trong phẫu thuật nội
soi cắt tử cung.
Mục tiêu cụ thể:
1. Đ nh gi sự hài lòng của phẫu thuật viên, khả năng quan s t phẫu
trƣờng khi phẫu thuật nội soi cắt tử cung mà không chuẩn bị đại tràng.
2. Đ nh gi sự an toàn cho bệnh nhân khi phẫu thuật nội soi cắt tử
cung không chuẩn bị đại tràng trƣớc phẫu thuật.
3. Đ nh gi sự hài lòng của bệnh nhân về c ch không CBĐT trƣớc
phẫu thuật.
.
.
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CÁC PHƢƠNG PHÁP CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG
1.1.1. Tƣới rửa toàn bộ đại tràng
Phƣơng ph p này thực hiện tƣới rửa toàn bộ ruột bằng dung dịch điện
giải qua ống thông mũi dạ dày trƣớc ngày phẫu thuật đến khi thấy dịch trong
ra ở hậu môn. Đầu tiên dùng để điều trị bệnh tả, sau đó đƣợc điều chỉnh lại để
CBĐT từ năm 1973. Phƣơng ph p này từng đƣợc nhìn nhận nhƣ một cách
CBĐT rất sạch trong thời gian nhanh, rẻ tiền, hiệu quả tuy có rối loạn nƣớc
điện giải. Chống chỉ định của phƣơng ph p này là tắc ruột, nghi thủng ruột và
phình đại tràng nhiễm độc, chống chỉ định tƣơng đối ở ngƣời suy thận, suy
tim, bán tắc ruột.[19]
1.1.2. Chuẩn bị đại tràng bằng thuốc hay CBĐT cơ học
Mặc dù tƣới rửa toàn bộ ruột cũng làm sạch đại tràng, nhƣng vấn đề giữ
nƣớc, đặt ống thông mũi dạ dày và phải sử dụng nhà vệ sinh đặc biệt là những
nhƣợc điểm còn phải cân nhắc. Đến cuối những năm 70, giải ph p đƣờng
uống để làm sạch đại tràng trƣớc mổ đƣợc giới thiệu. Phƣơng ph p này hiện
nay đƣợc gọi nhƣ CBĐT cơ học, từ đây đƣợc gọi đơn giản là ―chuẩn bị đại
tràng‖. C c chế phẩm dùng để uống trong CBĐT cơ học gồm:
Mannitol
Là chất đầu tiên đƣợc sử dụng. Mannitol là một oligosaccharide không
hấp thụ và với một dung dịch tỉ lệ 5%, 10% hoặc 20%, mannitol rút chất dịch
vào lòng ruột bằng t c động thẩm thấu. Tuy nhiên, mannitol đƣợc lên men bởi
những sinh vật đƣờng ruột dẫn đến gia tăng tỉ lệ các biến chứng sau mổ nhƣ
nhiễm khuẩn và cháy nổ khi mở ruột [37].
Polyethylene glycol
Những năm 1980, thuốc làm sạch ruột thông qua việc chuyển chất lỏng
thẩm thấu đã đƣợc thay bằng thuốc có tác dụng nhuận tràng. Năm 1982,
.
.
Goldman và cộng sự giới thiệu polyethylene glycol nhƣ một phƣơng tiện làm
sạch đại tràng. Polyethylene glycol là một dung dịch đẳng trƣơng có chứa
chất siêu thẩm thấu macrogol và sulphate đƣợc hấp thụ và tạo ra bài tiết nƣớc
60 ml/giờ và chuyển điện giải qua thành ruột [14].
Những năm sau đó, nó đã đƣợc sử dụng nhƣ là một giải pháp không
gây rối loạn điện giải để CBĐT trƣớc phẫu thuật. Phƣơng ph p này thƣờng
khuyến cáo bệnh nhân nên uống khoảng 4 lít để làm sạch đại tràng mặc dù
việc bổ sung bisacodyl có thể làm giảm số lƣợng nƣớc phải uống. Nhƣng
thuốc này khó uống do vị mặn của sulphate. Khuyết điểm này đã đƣợc cải
thiện một phần bằng thêm hƣơng liệu vào dung dịch uống. Tuy bệnh nhân còn
khó chịu do co rút cơ bụng, buồn nôn và nôn, nhƣng polyethylene glycol vẫn
là một trong những chất phổ biến dùng để CBĐT [31].
Sodium picosulphate
Các chất kh c cũng đƣợc sử dụng là natri picosulphate, đƣợc thủy hoá
ở đại tràng và gây ra rút nƣớc vào đại tràng và hấp thu điện giải. Citrate magiê
đƣợc thêm vào để gây tiêu chảy thẩm thấu. Nhƣợc điểm của thuốc là có thể
gây mất nƣớc và có thể làm nặng thêm các rối loạn tim mạch và khả năng
hình thành các khí gây nổ [38]
Sodium phosphate
Sodium phosphate là một chất thẩm thấu mạnh mẽ làm giảm tiết chất
điện giải vào lòng ruột và giảm hấp thu nƣớc. Lợi thế của chất này là chỉ dùng
số lƣợng ít nhƣng cũng rất thích hợp cho việc CBĐT trƣớc phẫu thuật.
Tỷ lệ rối loạn điện giải không đƣợc ghi nhận dù có thể gây mất kali. Áp
lực thẩm thấu cao trên niêm mạc của dạ dày của phosphate có thể gây ra buồn
nôn. Điều này có thể đƣợc ngăn ngừa bằng cách pha loãng sodium phosphate
với nƣớc [34].
.
.
1.1.3. Chế độ ăn ít chất xơ
Chế độ ăn sao cho thức ăn đƣợc hấp thu hoàn toàn trong ruột non giúp
giảm lƣợng phân tối thiểu trong khi vẫn không bắt bệnh nhân nhịn đói. Tuy
nhiên, phƣơng ph p này không thực sự giảm lƣợng phân cũng nhƣ lƣợng vi
khuẩn trong đại tràng. Phƣơng ph p này đòi hỏi bệnh nhân phải nằm viện lâu
và tuân thủ chế độ ăn riêng biệt, nghiêm ngặt hơn [13].
1.1.4. Rửa đại tràng trong phẫu thuật
Trong những tình huống cấp cứu hoặc khi có chống chỉ định CBĐT
nhƣ tắc ruột do u đại tràng, khi phẫu thuật viên (PTV) cần quyết định xem nối
một thì khả thi hay không dựa vào các khía cạnh nhƣ m u nuôi đại tràng, tình
trạng viêm và kỹ thuật ngoại khoa, thì một trong những tiêu chí cũng ảnh
hƣởng đến quyết định này là số lƣợng phân trong đại tràng lúc đó. Nếu số
lƣợng phân lớn là yếu tố duy nhất ngăn cản nối một thì, thì rửa đại tràng trong
mổ có thể đƣợc thực hiện. Đầu tiên đƣợc Windberg giới thiệu năm 1958,
phƣơng ph p này đã đƣợc sửa đổi trong những năm qua bởi nhiều tác giả
khác nhau, mặc dù nguyên tắc vẫn giữ nguyên. Nguyên tắc chung là rửa sạch
phân khỏi đại tràng gần đến miệng nối. C c phƣơng ph p hiện tại đôi khi đòi
hỏi phải di động đại tràng góc gan và góc lách, sử dụng một ống rửa đƣờng
kính bằng đoạn đại tràng xa và một ống thông Foley đặt qua gốc ruột thừa.
Phƣơng ph p này kéo dài thời gian mổ nhƣng nó đƣợc cho là giúp tr nh đƣợc
phẫu thuật hai, ba thì [28].
1.1.5. Cách CBĐT đang đƣợc áp dụng tại bệnh viện Nhân dân Gia Định
Tại khoa Phụ khoa bệnh viện Nhân Dân Gia Định hàng năm có khoảng
100 trƣờng hợp mổ nội soi cắt tử cung vì các lý do lành tính, phẫu thuật đƣợc
thực hiện nhiều nhất là cắt tử cung toàn phần và 2 phần phụ, hoặc cắt tử cung
toàn phần và 2 vòi trứng. Trƣớc mổ bệnh nhân vẫn đƣợc chuẩn bị đại tràng
thƣờng quy theo cách tiêu chuẩn.
.
.
Ngày trƣớc mổ: Bệnh nhân đƣợc chuẩn bị ruột với 90 mL Sodium
Phosphate (2 chai Fleet Phosphosoda) mỗi chai pha trong 1 lít nƣớc uống, liều
đầu tiên lúc 10 giờ, liều thứ 2 lúc 20 giờ.
Ngày mổ: 5 giờ sáng ngày phẫu thuật, bệnh nhân đƣợc bơm hậu môn
Sodium Phosphate Enema (Fleet Enema 133 ml.
1.2. ẢNH HƢỞNG CỦA CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG TRÊN MÔ ĐẠI
TRÀNG
Hình 1.1: Niêm mạc đại tràng bình thƣờng
Nguồn: sciencephoto.com
Một nghiên cứu thử nghiệm đã đƣợc thực hiện trên chuột để đ nh gi
và so s nh t c động của các dung dịch khác nhau dùng để tƣới rửa đại tràng,
qua đó xem biến đổi mô học của đƣờng tiêu hóa nhƣ thế nào đối với từng
dung dịch. Đối tƣợng nghiên cứu đƣợc chia thành 4 nhóm. Nhóm A đƣợc sử
dụng dung dịch muối đẳng trƣơng; nhóm B sử dụng dung dịch polyetylen
glycol (PEG); nhóm C sử dụng dung dịch Lactated Ringer; nhóm D sử dụng
.