Đặc điểm viêm phổi của bệnh nhân hiv

.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------  --------
NGUYỄN QUANG DIỆU
ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI CỦA BỆNH NHÂN HIV/AIDS
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI
NĂM 2020
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------  --------
NGUYỄN QUANG DIỆU
ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI CỦA BỆNH NHÂN HIV/AIDS
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI
NĂM 2020
Chuyên ngành: Truyền nhiễm
Mã số: NT 62 72 38 01
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.ĐÔNG THỊ HOÀI TÂM
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
ỜI C M ĐO N
T , ế
,
ốở
T
ễ
.
.
M C C
Trang
D NH M C CHỮ VI T TẮT ................................................................................. i
D NH M C ĐỐI CHI U NH VIỆT ................................................................. iii
D NH M C B NG .................................................................................................. v
DANH M C HÌNH .................................................................................................vii
D NH M C BIỂU ĐỒ ......................................................................................... viii
D NH M C S ĐỒ ................................................................................................ ix
M ĐẦU .................................................................................................................... 1
CHƯ NG TỔNG QU N T I IỆU .................................................................. 4
1. ễ V ............................................................................ 4
1.2. Viêm phổi trên BN HIV/AIDS ............................................................................ 5
ổ ............... 28
CHƯ NG 2 ĐỐI TƯỢNG V PHƯ NG PHÁP NGHI N C U ................... 34
2.1. Thiết kế nghiên c u ............................................................................................ 34
2 2 Đố ng nghiên c u......................................................................................... 34
2.3. Thờ ị ểm nghiên c u ...................................................................... 34
2.4. Cỡ mẫu ............................................................................................................... 34
2 Đị ến số ............................................................................................. 35
2 ......................................................................... 40
2 ị ......................................... 42
2 ế nh............................................................................................. 44
2 X ố ....................................................................................................... 47
2 Đ ................................................................................ 47
CHƯ NG T QU NGHI N C U.............................................................. 49
Đ ể ố ............................................................. 49
.
.
2 Đ ể ề , , ề ị ố . 50
ố ổ ................... 58
2 ờ
...................................................................................................... 71
CHƯ NG B N UẬN ...................................................................................... 75
Đ ể ố ............................................................. 75
2 Đ ể ề , , ề ị ố . 76
ố ổ ........................................................................ 83
i 2
ờ .......................................................................................... 97
HẠN CH ĐỀ T I................................................................................................ 101
T UẬN ............................................................................................................ 102
I N NGHỊ ........................................................................................................... 104
TÀI LIỆU THAM KH O
PH L C
.
.
i
D NH M C CHỮ VI T TẮT
T Vệ
BN
BV
MĐM
NKQ
NTCH ễ ù
QHTD ụ
TPHCM T ố M
TPTNT Tổ ể
T
AFB Acid fast bacillus
AIDS Acquired immune deficiency syndrome
ART Antiretroviral therapy
ARV Antiretroviral drug
BAL Bronchoalveolar lavage
BK Bacille de Koch
BMI Body mass index
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CMV Cytomegalovirus
CrAg Cryptococcal Antigen
.
.
ii
EORTC/MSG European Organization for Research and
Treatment of Cancer/ Mycoses study group
HIV Human immunodeficiency virus
ICU Intensive Care Unit
INH Isoniazid
IQR Interquartile range
JCV JC virus/John Cunningham virus
LTBI Latent tuberculosis infection
MAC Mycobacterium avium complex
MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
MSM Men who have sex with men
OUCRU Oxford University Clinical Research Unit
PCP Pneumocystis pneumonia
PCR Polymerase chain reaction
RNA Ribonucleic acid
SOFA Sequential Organ Failure Assessment
TCD4+ Cluster of differentiation 4 T-helper cells
TMP-SMX Trimethoprime-sulfamethoxasole
WHO World Health Organization
.
.
iii
D NH M C ĐỐI CHI U NH VIỆT
Acid fast bacillus (AFB) T
Acquired immune deficiency syndrome ễ ị
(AIDS)
Antiretroviral drug (ARV) T ố
Antiretroviral therapy (ART) Đề ị ố
Bacille de Koch (BK) V
Body mass index (BMI) ố ố ể
Bronchoalveolar lavage (BAL) ị ế
Centers for Disease Control and T ể ị
Prevention (CDC)
Cluster of differentiation 4 T-helper cells Tế T
(TCD4+)
Cryptococcal Antigen (CrAg)
European Organization for Research and Tổ ề ề
Treatment of Cancer/ Mycoses study ị
group (EORTC/MSG) ễ
Intensive Care Unit (ICU) Đ ị
Interquartile range (IQR) ị
Latent tuberculosis infection (LTBI) ề
Men who have sex with men (MSM)
Methicillin-resistant Staphylococcus Tụ M
aureus (MRSA)
.
.
iv
Oxford University Clinical Research Đ ị Đ ọ
Unit (OUCRU) Oxford
Pneumocystis pneumonia (PCP) V ổ
Polymerase chain reaction (PCR)
Sequential Organ Failure Assessment Đ
(SOFA)
World Health Organization (WHO) Tổ Y ếT ế
.
.
v
D NH M C B NG
Đ ểm xã h i c a dân số nghiên c u (n = 96) ..................................... 49
2 Tề ến tình tr ng nhiễm HIV c a dân số nghiên c u
(n=96) ........................................................................................................................ 50
Đ ể a dân số nghiên c u (n = 96) ................................. 51
ố = ....................................... 53
T ổi về ố = ......................... 54
Tổng kết về ều trị kháng sinh ở dân số nhiên c u (n = 96) ................... 57
T ễ
ố = ................................................................................. 59
ố ị = ............. 61
ố ị = ................ 61
ề ề ế V 2
phát hi n P.jirovecii (n = 96) .................................................................................... 62
ể 2 n
P.jirovecii (n = 96) .................................................................................................... 63
2 2 n
P.jirovecii (n = 93) .................................................................................................... 63
ể 2
hi n P.jirovecii (n = 95) ............................................................................................ 64
ể ềX ổ 2
hi n P.jirovecii (n = 96) ............................................................................................ 65
ề ề ế ễ V 2
= ................................................ 65
ể 2
= .................................................................................. 66
.
.
vi
ề 2
= ........................................................................................ 66
2
= ........................................................................................ 67
ề ể X ổ 2
= ......................................................................... 67
2 ể ề ế ễ V 2
ổ ổ = ..................................................... 68
2 ố 2 ổ = ....... 69
22 ế ế ố ế
ổ = ..................................................................................................... 69
2 Đ ểm nhóm BN t vong (n = 17) ..................................................... 70
2 n P.jirovecii 2 ................ 71
2 2 = 72
2 2 = 2 ...... 73
2 ẫ 2 = 73
2 2
(n=47) ........................................................................................................................ 74
T ọ ẫ , ể ế ố ế
ễ V ẫ ở m t số V ........................ 77
2 T ế ố ở ế .. 87
.
.
vii
DANH M C HÌNH
2 Máy phun khí dung s dụng trong nghiên c u ......................................... 41
2 2. Th c hi ên c u ............................................. 41
Xquang phổi c a BN số 20 phát hi c P.jirovecii trong dịch hút khí
qu n ........................................................................................................................... 55
2. Xquang phổi c a BN số 93 phát hi c P.jirovecii + MRSA trong dịch
hút khí qu n ............................................................................................................... 55
. Xquang phổi c a BN số 50 phân l c T.marneffei trong dịch hút khí
qu n ........................................................................................................................... 56
. Xquang phổi c a BN số 35 phát hi n P.jirovecii + MRSA + vi khu n lao
ờ ........................................................................ 56
.
.
viii
D NH M C BIỂU ĐỒ
ể Đ ờ ề V .......................................................................... 51
ể 2 ễ ù ổ ................................................... 52
ể Tổ X ổi c ố = ........... 54
ể ế ụ ề ị ố = ................................... 57
ể . ế BN viêm phổi n ng và nh .................... 58
ể T = ... 58
ể T ễ P.jirovecii (n = 48) ........................ 60
ể T ễ = .................................... 60
ể . ế ể P.jirovecii ở ... 71
.
.
ix
D NH M C S ĐỒ
2 ẫ ......................................................... 46
.
.
1
M ĐẦU
Do h thống miễn dịch c ể bị suy gi m, b nh nhân nhiễm HIV dễ có nguy
c b nh viêm phổ Đ t trong nh ng nguyên nhân dẫ ến nh p
vi n và t ểở ố ng này, ngay c trong kỷ nguyên các thuốc
ARV có hi u qu n nay [145]. V i s ng c a các tác nhân nhiễm
trùng gây viêm phổi ở b nh nhân HIV (vi khu n, vi n m, virus hay ký sinh trùng..),
vi c tìm ra tác nhân gây b ể có thể dùng thuố ều trị chuyên bi t m t cách
n còn là m t th thách l n ở m t số ở ều trị b nh nhân HIV.
S phân bố các tác nhân gây b nh khác nhau tùy theo vùng ịa lý và tùy theo
thờ ểm kh o sát. Tác gi Huang L và cs (2009) ghi nh ế gây
viêm phổi là vi khu n t i Hoa K và Tây Âu, trong khi ở vùng c n Sahara b nh
c nh lao phổi l i chiế ế [60]. Tác gi Buchacz K. và cs (2010) cho th y viêm
phổi do Pneumocystis jiroveci ( ễ ù i
u và là ch ểm quan trọng c a các b V n AIDS ở
các quốc gia phát triể hay Châu Âu, n PCP ở các
quốc gia này gi ể do hi u qu c a chiế ều trị d phòng bằng
cotrim [22] T , , i có báo cáo cho th PCP có s
ể ở các quố ếm g ù n Sahara [45].
Ở Vi t Nam, theo nghiên c u c a tác gi Lê M nh Hùng và cs (2006) t i B nh
vi n B nh Nhi Đ i và nghiên c u c a Le Minor O. và cs (2004) trên dân số
HIV/AIDS t i B nh vi n Ph m Ngọc Th ch, P.jirovecii chiế % ổng
số các tác nhân [10],[77]. Theo tác gi M ù , ổ
th c qua k thu t n i soi phế qu c li : n 42,2%,
lao 27,6% và cuối cùng là vi n m 19,6%. G , ố
kh o sát trên b nh nhân HIV/AIDS ở miền B c, s phân bố ổi
hẳ : ổ P.jirovecii
ổ 2 , ờ- 2, ờ-
.
.
2
T 2 [136], ổ ,2%
, % 2 [46] Đ ể c
thuyết phục ở 2 tác gi ổi PCP ch d a vào lâm sàng, X
Quang phổ … không có bằng ch ng vi sinh. Các kết qu này sẽ không th t s
h tr cho vi ều trị cho b , ều trị ― ‖ u
ẳ ến hi u qu mong muốn.
Nhiều yếu tố ở ến s khác bi t về t n su t tìm th y tác nhân gây b nh
ếu tố dịch tễ, b , ịa c a b n thân ký ch ho c khác nhau tùy theo
n kh o sát và tiêu chí kh o sát c a các tác gi .
ằng t 2 ến nay, chiế ều trị V ều trị d
phòng các nhiễ ù i cho b V ổi: s dụng ngay ARV
khi m i phát hi n nhiễm HIV, không tùy thu c vào số ng TCD4. Vi c d phòng
các nhiễ ù i bằ , ,f z c th c hi n r
Nh ng k thu t phòng xét nghi ể tìm ra tác nhân gây b c tiến b ,
nh t là về n vi sinh: soi, c y b nh ph m ho c các k thu t sinh học phân
t … thu t l t tiết t b nh nhân viêm phổi
bằ ể góp ph n vào nh n d ng
tác nhân [17],[25],[159] y, trong bối c nh m n nay, viêm phổi ở
ời HIV/AIDS sẽ c phát hi ế nào? Phân bố các tác nhân gây
b nh khác ra sao v ? Đ ều trị c hi u m t khi tìm ra tác nhân gây b nh
sẽ ở ế ng b nh?
Chúng tôi mong muốn kh o sát các b nh c nh viêm phổi ở b nh nhân
HIV/AIDS, tìm hiể ề ể ề , t là tác nhân
gây b , ề diễn tiến b ều trị, hy vọng mang l i thêm kinh
nghi ố ng này. B nh vi n B nh Nhi Đ i
là m t trung tâm l n c T M, , ếp nh ều trị r t nhiều b nh
V Đ n l i cho chúng tôi th c hi n vi c kh o sát
này, các mụ t ra cho nghiên c u bao g :
.
.
3
M C TI U NGHI N C U
1. Mô t ể ề , , ều trị ờng h p
viêm phổi ở V ều trị n i trú t i BV B nh Nhi Đ i.
2. Mô t phân bố tác nhân nhiễm trùng phát hi n c trong b nh ph ờng hô
h p c a BN HIV/AIDS viêm phổ ều trị n i trú t i BV B nh Nhi Đ i.
3. n gây b nh 2
ờ .
.
.
4
CHƯ NG TỔNG QU N T I IỆU
1.1.
Đến cuố 2 ,W O ời nhiễm H V ống
trên toàn c , , ờ V 2 , 2 %
2 2, ờ 2 ố , ờ 2 M
ù ễ V ở ề ị
V ọ ễ ù
ễ ị ,
2019 vẫn có kho ời chế ễ ù
, % 2 [141].
Ở Vi t Nam, theo báo cáo c a b y tế, kết qu ho ng phòng, chống
HIV/AIDS tiếp tục ghi nh ếp gi m số phát hi n m i, số chuyển sang
AIDS và gi m số t T 2 , ố ờng h p
phát hi n m i HIV gi m 47%, số b nh nhân AIDS gi % ố b nh nhân t
vong gi m 49% so v ù 2 [4].
Tuy nhiên, HIV/AIDS hi n vẫn là v ề s c khỏe công c ng quan trọng, là m t
trong nh u gây gánh n ng b nh t t ở Vi T ế
ờ ể 2 , ố V+ ếp tụ , 2
ời nhiễm HIV c , ều trị ờng xuyên, liên tục, suố ờ
ờ ễ V M ẫ ời nhiễm
m i HIV và 2000 – ờng h p t V , ng r t l n về
s c khỏe, kinh tế - xã h , ờ ễm HIV
vẫn ở m c cao [4].
.
.
5
1.2. Viêm phổi trên BN HIV/AIDS
1.2.1. Tình hình BN HIV IDS:
T ễ V , ề
ị ở ề ở ễ V T ết
qu khám nghi m t , m cb ở ổ ễ V ế %
ờ T ến 70% trong thời k ART [12],[99]. Có t i
70% b nh nhân HIV bị biến ch ng phổi trong quá trình tiến triển c a b nh, ch yế
ễ ù [99]. Hi , ổ ẫn là nguyên nhân t
t trong nh ng nguyên nhân nh p vi ờng xuyên nh t ở
ời nhiễm HIV trên toàn thế gi i [46],[70],[76],[136]. Nhiễ ù ờng hô h p
ễ ù ổ biế ởb V
ờng h ời- , p 25 l n so v i c ng nói chung [41].
Các tác nhân gây viêm phổi ở ịa suy gi ễ ị c nh ịnh là
không hoàn toàn giố ở ố ng không suy gi m miễn dịch. Phân nhóm
ờng g p gây viêm phổi trên BN HIV/AIDS theo nhiều nghiên c u
[107]:
 T :
 Vi khu n: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex,
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Klebsiella
pneumoniae, Acinetobacter spp.
 Vi n m: Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus neoformans,
Histoplasma capsulatum, Aspergillus spp., Talaromyces marneffei,
Candida spp.
 Ký sinh trùng: Toxoplasma gondii.
 Siêu vi: Cytomegalo virus, Herpes simplex virus.
.
.
6
 Các tác nhân phân bố theo số ng TCD4 [107]:
 TCD4 b t k : S.pneumoniae, Haemophilus spp., M.tuberculosis.
 TCD4 < 200 tế bào/mm3: P.jiroveci, C.neoformans.
 TCD4 < 100 tế bào/mm3: P.aeruginosa, S.aureus, T.gondii.
 TCD4 < 50 tế bào/mm3: H.capsulatum, Aspergillus spp.,
T.marneffei, Candida spp., CMV, MAC.
Ở ,T ,V , , ổ
P.jirovecii ố ễ ù ở
ễ V, ế 2 , % ế , %, [46] T
V , ổ , P.jirovecii v ở
ễ V ề ị V 2, ờ
ờ- , ố ễ ù
[136].
Tùy theo phân bố ịa lý, dân t c, tình tr ng kinh tế, môi ờng, dân số chọn
mẫu, tình tr ng miễn dịch, trang bị k thu t và kh …
nghiên c u về ổ ở BN HIV/AIDS có thể ến các kết qu khác nhau về
ổ
T ổ 2011 cho th y các quốc gia vùng Nhi Đ i
có thu nh p trung bình và th , , lao luôn chiế ố khi kh o
sát các nhiễ ù i trên BN HIV/AIDS [87] Đ ề c v i các quốc
gia phát triể , ở M hay Châu Âu, P.jirovecii luôn là tác nhân gây nhiễm trùng
u và là ch ểm quan trọng c V n AIDS, kế
n và lao [40],[63]. Trong khi nhiều d ki n vi sinh cho th y P.jirovecii
có m t v ở các vùng trên thế gi i [102],[117].
Ở Vi , ố các nghiên c u về phân bố t các tác nhân viêm phổi trên
BN HIV/AIDS cho th y lao phổi chiế cao nh t, PCP chiế th p
[72],[86] c l i trong nghiên c u c a Lê M ù , PCP cao nh t
.