Đặc điểm tổn thương các cơ quan và điều trị bệnh nhi sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo và sốt xuất huyết dengue nặng tại bệnh viện bệnh nhiệt đới
- 161 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PH HỒ CHÍ MINH
------
NGUYỄN THỊ NGỌC BÍCH
ĐẶC ĐIỂM TỔN THƢƠNG CÁC CƠ QUAN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHI S T XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ DẤU HIỆU
CẢNH BÁO VÀ S T XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG TẠI
BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PH HỒ CHÍ MINH – Năm 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PH HỒ CHÍ MINH
------
NGUYỄN THỊ NGỌC BÍCH
ĐẶC ĐIỂM TỔN THƢƠNG CÁC CƠ QUAN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHI S T XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ DẤU HIỆU
CẢNH BÁO VÀ S T XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG TẠI
BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI
Chuyên ngành: NHI HỒI SỨC
Mã số: 62 72 16 50
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. BS. NGUYỄN HUY LUÂN
THÀNH PH HỒ CHÍ MINH – Năm 2021
.
.
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất
kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn
Nguyễn Thị Ngọc Bích
.
.
ii
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA ........................................................................................................
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... i
MỤC LỤC .................................................................................................................. ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT................................................................................. iv
DANH MỤC BẢNG ............................................................................................... viii
DANH MỤC SƠ ĐỒ ..................................................................................................x
DANH MỤC HÌNH ẢNH ........................................................................................ xi
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN .......................................................................4
1.1. Tổng quan về sốt xuất huyết dengue .............................................................4
1.2. Tổn thương các cơ quan trong sốc sốt xuất huyết dengue ..........................11
1.3. Điều trị sốt xuất huyết dengue theo phác đồ của Bộ Y tế Việt Nam năm
2019 ....................................................................................................................27
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................39
2.1. Thiết kế nghiên cứu .....................................................................................39
2.2. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................39
2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................................39
2.4. Cỡ mẫu, phương pháp chọn mẫu .................................................................40
2.5. Kiểm soát sai lệch ........................................................................................41
2.6. Các bước tiến hành ......................................................................................41
2.7. Các biến số cần thu thập và định nghĩa các biến số ....................................44
2.8. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ......................................................50
2.9. Vấn đề y đức ................................................................................................51
.
.
iii
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................52
3.1. Đặc điểm dịch tễ - lâm sàng ........................................................................53
3.2. Đặc điểm tổn thương các cơ quan ...............................................................55
3.3. Đặc điểm diễn tiến động học men gan và hình ảnh siêu âm bụng của nhóm
sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo ......................................................62
3.4. Đặc điểm kết quả điều trị .............................................................................68
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................71
4.1. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng ......................................................................71
4.2. Đặc điểm tổn thương các cơ quan ...............................................................75
4.3. Đặc điểm diễn tiến động học men gan và hình ảnh siêu âm bụng của nhóm
sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo ......................................................88
4.4. Đặc điểm điều trị và kết quả điều trị ...........................................................94
4.5. Điểm mạnh và yếu của đề tài.....................................................................100
KẾT LUẬN ............................................................................................................102
KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................104
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..........................................................................................
PHỤ LỤC .....................................................................................................................
.
.
iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
TỪ VIẾT TẮT TỪ ĐẦY ĐỦ
ALOB Áp lực ổ bụng
Bilirubin TP Bilirubin toàn phần
Bilirubin TT Bilirubin trực tiếp
BYT Bộ Y tế
CPT Cao phân tử
DHCB Dấu hiệu cảnh báo
ĐMTB Đông máu toàn bộ
HA Huyết áp
HCL Hồng cầu lắng
HTTĐL Huyết tương tươi đông lạnh
KMĐM Khí máu động mạch
KTL Kết tủa lạnh
KTV Khoảng tứ vị
KXĐ Không xác định
NV Nhập viện
SXHD Sốt xuất huyết dengue
TDMB Tràn dịch màng bụng
TDMP Tràn dịch màng phổi
TMC Tĩnh mạch cửa
Tp.HCM Thành phố Hồ Chí Minh
XHTH Xuất huyết tiêu hóa
XN Xét nghiệm
.
.
v
TIẾNG ANH
TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT
ADP Adenosine diphosphat
Ag Antigen Kháng thể
ALT Alanin Aminotransferase
AP Alkaline Phosphatase
aPTT Activated Partial Thời gian thrombin từng phần
Thromboplastin Time hoạt hóa
ARDS Acute Respiratory Distress Hội chứng nguy kịch hô hấp
Syndrome cấp
AST Aspartate Aminotransferase
BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể
CDC Center for Disease Control Trung tâm kiểm soát và phòng
ngừa bệnh tật
CRT Capillary refill time Thời gian đổ đầy mao mạch
CVP Central Venous Pressure Áp lực tĩnh mạch trung tâm
DENV Dengue virus Vi-rút dengue
DIC Disseminated intravascular Đông máu nội mạch lan tỏa
coagulation
EF Ejection fraction Phân suất tống máu
FiO2 Fraction of inspired oxygen Nồng độ oxy trong khí hít vào
Hct Hematocrit Dung tích hồng cầu
IL Interleukin
IFN Interferon
INR Interational normalized ratio
ISTH International Society on Hiệp hội Huyết khối và cầm
Thrombosis and Haemostasis máu Quốc tế
IVC Inferior vena cava Tĩnh mạch chủ dưới
.
.
vi
TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT
LVEF Left ventricular ejection Phân suất tống máu thất trái
fraction
MODS Multiple Organ Dysfunction Hội chứng rối loạn chức năng
Syndrome các cơ quan
NA Not available Không có dữ liệu
NCPAP Nasal continous positive Thở áp lực dương liên tục qua
airway pressure mũi
NK cell Nature killer cell Tế bào tiêu diệt tự nhiên
NS1 Ag Nonstructural protein 1 Kháng nguyên protein không
Antigen cấu trúc 1
PAI-1 Plasminogen Activator Ức chế sự kích hoạt của
Inhibitor type 1 plasminogen týp 1
PALICC Pediatric Acute Lung Hội nghị đồng thuận về tổn
Injury Consensus Conference thương phổi cấp ở trẻ em
PEI Pleural Effusion Index Chỉ số tràn dịch màng phổi
PICU Pediatric Intensive Care Unit Đơn vị chăm sóc đặc biệt Nhi
khoa
PT Prothrombin Time Thời gian Prothrombin
RANTES Regulated upon Activation in Điều hoà hoạt hóa của tế bào
Normal T cells Expressed and T bình thường biểu hiện và
Secreted tổng hợp
SIRS Systemic inflammatory Hội chứng đáp ứng viêm toàn
response syndrome thân
SpO2 Saturation of peripheral Độ bão hòa oxy trong máu
oxygen ngoại vi
TNF Tumor necrosis factor Yếu tố hoại tử u
tPA Tissue - type Plasminogen Kích hoạt Plasminogen mô
.
.
vii
TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT
Activator
WHO Word Health Organization Tổ Chức Y Tế Thế Giới
WBC White Blood Cell Bạch cầu máu
.
.
viii
DANH MỤC BẢNG
Tên bảng ............................................................................................................ Trang
Bảng 1.1. Tóm tắt các cơ chế tổn thương thận trong sốt xuất huyết dengue ..............9
Bảng 1.2. So sánh tỷ lệ rối loạn các yếu tố đông máu qua các nghiên cứu ..............12
Bảng 1.3. Tỷ lệ sốc sốt xuất huyết dengue qua các nghiên cứu tại Việt Nam ..........12
Bảng 1.4. Triệu chứng lâm sàng sốt xuất huyết dengue qua các nghiên cứu ...........17
Bảng 1.5. Giá trị AST và ALT trong từng giai đoạn sốt xuất huyết dengue ............18
Bảng 1.6. So sánh tỷ lệ tăng men gan và diễn tiến suy gan trong các nghiên cứu ...20
Bảng 1.7. Tỷ lệ bất thường chức năng thận và suy thận cấp trong sốc sốt xuất huyết
dengue theo các nghiên cứu ......................................................................................24
Bảng 2.1. Các biến số cần thu thập ...........................................................................44
Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ học ................................................................................53
Bảng 3.2. Đặc điểm tổn thương hệ tuần hoàn trong mẫu nghiên cứu.......................55
Bảng 3.3. Đặc điểm tổn thương hệ tuần hoàn ở nhóm sốc sốt xuất huyết dengue và
sốc sốt xuất huyết dengue nặng ................................................................................56
Bảng 3.4. Đặc điểm tái sốc trong sốt xuất huyết dengue nặng thể sốc ....................57
Bảng 3.5. Đặc điểm tổn thương hệ hô hấp ...............................................................58
Bảng 3.6. Đặc điểm tổn thương gan .........................................................................58
Bảng 3.7. Đặc điểm tổn thương hệ huyết học ...........................................................59
Bảng 3.8. Đặc điểm tổn thương thận ........................................................................61
Bảng 3.9. Đặc điểm khí máu – điện giải đồ .............................................................61
Bảng 3.10. Đặc điểm lâm sàng và công thức máu của sốt xuất huyết dengue có dấu
hiệu cảnh báo ............................................................................................................62
Bảng 3.11. AST, ALT tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu và cao nhất ở nhóm sốt xuất
huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo...........................................................................63
Bảng 3.12. ST và LT lúc nhập viện giữa hai nhóm sốt xuất huyết dengue có dấu
hiệu cảnh báo chuyển sốc và sốt xuất huyết dengue nặng thể sốc ngay từ lúc nhập
viện ............................................................................................................................65
Bảng 3.13. Kết quả siêu âm trong chẩn đoán sốc .....................................................65
.
.
ix
Bảng 3.14. Mô hình hồi qui tuyến tính đa biến đánh giá yếu tố nguy cơ sốc ...........66
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa men gan và hình ảnh siêu âm trên nhóm sốt xuất
huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo...........................................................................67
Bảng 3.16. Đặc điểm hỗ trợ dịch truyền của nhóm sốt xuất huyết dengue nặng thể
sốc..............................................................................................................................68
Bảng 3.17. Đặc điểm hỗ trợ hô hấp của nhóm sốt xuất huyết dengue nặng thể sốc.69
Bảng 3.18. Đặc điểm biến chứng của nhóm sốt xuất huyết dengue nặng thể sốc ....69
Bảng 3.19. Kết quả điều trị của sốt xuất huyết dengue .............................................70
Bảng 4.1. Dịch truyền chống sốc giữa các nghiên cứu .............................................95
.
.
x
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Tên sơ đồ ........................................................................................................... Trang
Sơ đồ 1.1. Cơ chế sinh lý bệnh chính trong sốt xuất huyết dengue ............................5
Sơ đồ 1.2. Sơ đồ xử trí sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo .......................28
Sơ đồ 1.3. Sơ đồ xử trí trong sốc sốt xuất huyết dengue ở trẻ em ............................29
Sơ đồ 1.4. Sơ đồ xử trí sốc sốt xuất huyết dengue nặng ...........................................30
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ tiến hành xét nghiệm ở hai nhóm sốt xuất huyết dengue và sốt xuất
huyết dengue nặng trong nghiên cứu. .......................................................................43
Sơ đồ 2.2. Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................44
Sơ đồ 3.1. Mẫu nghiên cứu .......................................................................................52
.
.
xi
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Tên hình ............................................................................................................ Trang
Hình 1.1. Diễn tiến men gan trung bình trong 4 tuần ...............................................19
Hình 3.1. Tỷ lệ các nhóm sốt xuất huyết dengue trong nghiên cứu..........................53
Hình 3.2. Thời điểm nhập viện trong năm (n = 250) ................................................54
Hình 3.3. Đặc điểm lâm sàng sốt xuất huyết dengue (n = 250) ................................55
Hình 3.4. Diễn tiến trung vị của AST theo ngày bệnh sốt xuất huyết dengue có dấu
hiệu cảnh báo.............................................................................................................64
Hình 3.5. Diễn tiến trung vị của ALT theo ngày bệnh sốt xuất huyết dengue có dấu
hiệu cảnh báo.............................................................................................................64
Hình 3.6. Diễn tiến trung vị bề dày thành túi mật theo ngày bệnh của sốt xuất huyết
dengue có dấu hiệu cảnh báo ....................................................................................67
Hình 4.1. Diễn tiến trung vị của AST theo ngày bệnh của sốt xuất huyết dengue có
dấu hiệu cảnh báo và sốt xuất huyết dengue nặng thể sốc ........................................91
Hình 4.2. Diễn tiến trung vị của ALT theo ngày bệnh của sốt xuất huyết dengue có
dấu hiệu cảnh báo và sốt xuất huyết dengue nặng thể sốc ........................................92
.
.
MỞ ĐẦU
Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO), mỗi năm có khoảng 390 triệu ca
nhiễm vi-rút dengue (DENV) (90 là trẻ em dưới 15 tuổi), tăng gấp hơn 30 lần trên
toàn cầu trong vòng 50 năm qua, trong đó có khoảng 500.000 ca phát triển thành thể
nặng và ước tính có trên 25.000 ca tử vong mỗi năm trên toàn thế giới (chiếm
khoảng 5 ) [143]. Tại Việt Nam, bệnh sốt xuất huyết dengue (SXHD) vẫn là một
bệnh truyền nhiễm nguy hiểm thường gặp ở trẻ em. Theo Bộ Y tế (BYT) Việt Nam
năm 2019 có hơn 96.000 ca bệnh SXHD; so với năm 2018, số ca bệnh tăng hơn 3
lần và vượt quá ngưỡng cảnh báo trung bình 5 năm trước [6]. Còn theo thống kê
bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Thành phố Hồ Chí Minh (Tp.HCM) năm 2018, trong
tổng số 2.693 bệnh nhi SXHD – có 1.007 ca (37,4%) gồm 724 trường hợp (26,9%)
SXHD có dấu hiệu cảnh báo (DHCB) và 283 ca (10,5%) SXHD nặng, số ca vào sốc
là 295 trường hợp (11%). Năm 2019 có tổng 3.702 bệnh nhi SXHD, trong đó 1.407
ca (38%) SXHD có DHCB và 331 ca (8,9%) SXHD nặng, vào sốc chiếm 568
trường hợp (15,3%). Qua đó cho thấy hiện nay SXHD không chỉ gia tăng về số ca
bệnh mà còn tăng diễn tiến vào sốc trong giai đoạn bệnh [4].
Nhiều y văn cho thấy khoảng 25 trường hợp SXHD diễn tiến nặng đến sốc
do thất thoát huyết tương và khoảng 5 – 10 SXHD đáp ứng kém với điều trị với
biểu hiện tổn thương nhiều cơ quan như suy hô hấp, suy gan, suy thận và rối loạn
đông máu [1], [37], [77], [97]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Tiến tại bệnh
viện Nhi Đồng 1 năm 2005 và nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đình Qui tại bệnh
viện Nhi Đồng 2 năm 2015 về hội chứng rối loạn chức năng các cơ quan (Multiple
organ dysfunction syndrome – MODS) trong SXHD nặng với tỷ lệ MODS lần lượt
là 23,6% (43/182 ca), 4,2% (17/403 ca) và tỷ lệ tử vong trong MODS này lần lượt
là 23,3% (10/43 ca), 100% (17/17 ca) [29], [38]. Qua đó cho thấy tỷ lệ MODS trong
SXHD nặng có giảm nhưng tỷ lệ tử vong do MODS không cải thiện. Đã có nhiều
tiến bộ trong điều trị bằng việc tập trung vào phát hiện sớm các DHCB, tích cực hồi
sức sốc và điều chỉnh các rối loạn do tổn thương các cơ quan như thay đổi loại dịch
truyền, hỗ trợ hô hấp sớm và chỉ định lọc máu liên tục để điều trị MODS [68]. Tại
.
.
Việt Nam, chưa có báo cáo nào về tỷ lệ tổn thương các cơ quan trong giai đoạn
SXHD có DHCB.
Hiện nay SXHD chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, vì vậy vai trò của phát hiện
tiền sốc và sốc sớm là vô cùng quan trọng, từ đó giúp xử trí kịp thời và cơ bản góp
phần làm giảm tỷ lệ tử vong. Siêu âm là một phương tiện không những có độ nhạy
cao để phát hiện sốc sớm mà còn ước lượng dịch trong ổ bụng và màng phổi với độ
đặc hiệu từ 98,4 – 100% [145]. Tăng cao men gan là một trong những dấu hiệu tổn
thương gan cũng như suy giảm chức năng gan. Một số nghiên cứu nước ngoài và
nghiên cứu trong nước ghi nhận mức độ tăng cao ST, LT ở bệnh nhân SXHD có
thể xem như một yếu tố tiên lượng độ nặng của bệnh [58], [88]. Ngoài chỉ số ST,
LT cao, sự gia tăng tiến triển của các chỉ số này gợi ý diễn tiến bệnh [121]. Tổn
thương gan trong SXHD có thể liên quan đến tổn thương do sự tấn công của
DENV, phản ứng miễn dịch hay việc giảm tưới máu mô gan thông qua việc cô đặc
máu cũng như chèn ép nhu mô gan do thất thoát huyết tương [58]. Do đó việc theo
dõi men gan và vai trò của siêu âm bụng giúp đánh giá được diễn tiến, tiên lượng
bệnh, mối tương quan với mức độ nặng của SXHD và hỗ trợ điều trị kịp thời với
mục đích giảm tỷ lệ tổn thương đa cơ quan (do chống sốc hoặc phát hiện vào sốc
trễ) và giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhi SXHD nặng vào sốc. Vì vậy câu hỏi nghiên
cứu “Đặc điểm tổn thương các cơ quan và điều trị trên bệnh nhi SXHD có
DHCB và SXHD nặng tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Tp.HCM như thế nào?
Cũng như diễn tiến tổn thương gan và hình ảnh học của siêu âm bụng có liên
quan đến độ nặng của bệnh SXHD như thế nào?” là những vấn đề được đặt ra
cho các nhà nghiên cứu lâm sàng. Với mong muốn làm rõ vấn đề này chúng tôi tiến
hành thực hiện đề tài tại khoa Hồi sức cấp cứu trẻ em, Nhi , Nhi B và C của bệnh
viện Bệnh Nhiệt Đới Tp.HCM.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Với hai nhóm dân số được khảo sát là các bệnh nhi SXHD có DHCB và
SXHD nặng nhập viện tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Tp.HCM từ 01/08/2020 đến
12/06/2021, chúng tôi thực hiện các mục tiêu như sau:
1. Xác định tỷ lệ các đặc điểm về dịch tễ và diễn tiến bệnh.
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng và tỷ lệ tổn thương các cơ quan trong hai nhóm
nghiên cứu.
3. Mô tả diễn biến động học chức năng gan và siêu âm bụng trong nhóm SXHD
có DHCB.
4. Mô tả kết quả điều trị trên nhóm bệnh nhi được chẩn đoán SXHD có DHCB
và SXHD nặng.
.
.
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. Tổng quan về sốt xuất huyết dengue
1.1.1. Đặc điểm tác nhân gây bệnh
SXHD là bệnh truyền nhiễm cấp tính, có thể gây dịch do DENV gây nên.
DENV có 4 týp huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Chúng đều có
khả năng gây bệnh cho người. Vi-rút truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi
đốt và véc-tơ truyền bệnh chính là muỗi vằn Aedes aegypti. Bệnh xảy ra quanh năm,
thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn [135], [143].
Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu, chúng sống
gần con người, hoạt động ban ngày, đặc biệt chỉ có muỗi cái mới có khả năng
truyền bệnh. Chu trình truyền bệnh như sau: người mang DENV lan truyền vi-rút
đến muỗi, sau đó muỗi truyền vi-rút cho các thành viên khác trong cộng đồng.
1.1.2. Đặc điểm tình hình dịch tễ sốt xuất huyết dengue ở các nƣớc và Việt
Nam
SXHD lưu hành ở khu vực nhiệt đới và cận nhiệt đới. Hiện nay, SXHD lưu
hành ở ít nhất là 100 quốc gia ở Châu Á, Thái Bình Dương, Châu Mỹ, Châu Phi và
vùng Caribbean; ước tính có 3 tỷ người sống ở những nước có lưu hành SXHD.
WHO ước tính có khoảng 100 đến 400 triệu người nhiễm mới mỗi năm, tỷ lệ mắc
SXHD đã tăng hơn 8 lần trong 20 năm qua, trong đó có khoảng 500.000 ca gây xuất
huyết và khoảng 20.000 ca tử vong. Khu vực Đông Nam Á có khoảng 1,3 tỷ người
có nguy cơ nhiễm DENV [144].
Năm 2019, BYT Việt Nam ghi nhận có 250.000 ca SXHD và 50 trường hợp
tử vong [6]. Tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Tp.HCM, theo số liệu của phòng kế
hoạch tổng hợp, diễn tiến số ca nặng tăng dần mỗi năm từ 2015 đến nay, cụ thể là
năm 2018 có 2.693 bệnh nhi SXHD, trong đó có 1.007 (37,4%) ca SXHD có DHCB
và nặng, 295 (11%) ca vào sốc; năm 2019 có 3.702 bệnh nhi SXHD, trong đó có
đến 1738 (46,9 ) ca SXHD có DHCB và nặng, số ca vào sốc là 568 (15,3%) [4].
.
.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh chung của bệnh sốt xuất huyết dengue
Cơ chế bệnh sinh của SXHD được tóm tắt theo sơ đồ sau
Kích hoạt hệ thống bổ thể và các tế bào của hệ miễn dịch
bản thể
Gia tăng nồng độ vi -rút
Tăng cường Phản ứng chéo của Phản ứng chéo của
bổ thể kháng thể với kháng thể với tiểu
plasmin cầu
Sản xuất kháng
Kích hoạt bạch cầu T
thể đặc hiệu và phản ứng chéo, ái lực
phản ứng chéo thấp
Kích hoạt bạch cầu T
điều hoà
Kháng thể Tế bào đơn nhân: nhân Kích hoạt bạch cầu T
Rối phản ứng chéo lên trong tế Langcrhans đặc hiệu và phản ứng
với tế bào nội và đại thực bào lách chéo cao Phát
loạn mạc
sinh
chức
rối
năng
loạn
tế bào Tế bào nội mạc: Gan: nhân lên Đại thực Tuỷ xƣơng:
đông
nội nhiễm trùng và nhân trong các tế bào bào mô nhân lên trong
lên trong các tế bào gan và tế bào các tế bào máu
mô nội kupffer stromal
Hoại tử và/hoặc tử
Tự huỷ tế Tự huỷ Ức chế
huỷ tế bào gan và suy
bào tế bào tạo máu
giảm chức năng
Phóng thích sản
phẩm độc vào máu
Chất trung gian hoà tan: TNF-α,
IFN-γ, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10,
IL-13, IL-18, TGF-β, C3a, C4b,
Tăng đông C5a, MCP-1, CCL2, VEGF, NO
máu
Kích hoạt hệ Tiêu thụ Mất cân bằng nồng độ cytokine
thống tiêu sợi tiểu cầu và các chất trung gian khác
huyết
Sơ đồ 1.1. Cơ chế sinh lý bệnh chính trong sốt xuất huyết dengue
Nguồn: WHO (2009), Dengue Hemorrhagic Fever: Diagnosis, treatment, and control [140]
.
.
1.1.3.1. Tăng tính thấm thành mạch
Đặc trưng nhất của SXHD / sốc SXHD là sự thất thoát huyết tương do tăng
tính thấm thành mạch là hậu quả của rối loạn chức năng tế bào nội mô hơn là do tổn
thương trực tiếp [2]. Tăng tính thấm thành mạch thường biểu hiện rõ trong ngày 3-7
của bệnh. Khởi đầu thất thoát huyết tương là tình trạng thoát protein ra gian bào làm
giảm áp lực keo trong lòng mạch gây tràn dịch các khoang thanh mạc: màng bụng,
màng phổi, màng tim – tình trạng này dẫn tới sốc do giảm thể tích máu lưu thông,
cô đặc máu và toan chuyển hóa [9].
DENV gây tổn thương tế bào nội mạch, hoạt hóa bổ thể và làm giải phóng
các cytokine và chemokine như IL-6, IL-8 và RANTES, làm tăng sự kết dính các
bạch cầu đa nhân và bạch cầu đơn nhân dẫn đến tăng tính thấm mạch máu và phóng
thích thrombomoduline [124], [126]. Tổn thương tế bào nội mạc do DENV có thể
gây mất cân bằng giữa tăng đông và kháng đông, từ đó tăng khuynh hướng xuất
huyết .
1.1.3.2. Rối loạn đông máu trong sốt xuất huyết dengue
Các giả thuyết giải thích rối loạn đông máu trong SXHD:
Theo WHO và nhiều nghiên cứu trước đây nguyên nhân xuất huyết được giải
thích bằng nhiều yếu tố. Sự thay đổi bất thường của hệ thống đông cầm máu bao
gồm: bất thường thành mạch, khiếm khuyết của tiểu cầu (giảm số lượng và chức
năng tiểu cầu) và yếu tố đông máu giảm (do tiêu thụ trong quá trình tăng đông trong
nội mạch và do thất thoát ra gian bào trong hiện tượng thoát huyết tương) [20], [75],
[137].
Xuất huyết do nguyên nhân tiểu cầu: [140]
Tiểu cầu dính kết vào hai bên thành mạch bị tổn thương, bị tiêu thụ trong quá
trình tăng đông rải rác trong lòng mạch.
Đời sống tiểu cầu giảm, chủ yếu trong tuần thứ nhất của bệnh, có hiện tượng
tủy xương bị ức chế, mẫu tiểu cầu còn nhưng ít sinh tiểu cầu non, có trường hợp tủy
xương bị xơ hóa từng ổ, số lượng tế bào tủy ít hẳn và hồi phục dần từ ngày 8 trở đi.
.
.
Chức năng tiểu cầu cũng bị rối loạn: sự kết tập tiểu cầu do adenosine
diphosphat (ADP) bị suy giảm trong giai đoạn sớm của bệnh.
Mặt khác sự lắng tụ tiểu cầu do hoạt hóa tế bào nội mạc cũng có thể góp
phần làm giảm tiểu cầu [73].
Xuất huyết do nguyên nhân yếu tố đông máu
Suốt trong quá trình nhiễm dengue cấp, có sự thay đổi của các thông số về
đông máu, thời gian hoạt hóa bán phần thromboplastin (aPTT) cũng như các thông
số tiêu sợi huyết như tP và P I-1, aPTT kéo dài trong khi tP tăng. Cả hai hệ
thống đông máu và tiêu sợi huyết được hoạt hóa. Sự hoạt hóa này ở bệnh nhân
SXHD và sốc SXHD nặng hơn nhiều so với sốt dengue [57]. Như vậy, có sự tham
gia của cả hai con đường đông máu nội sinh và ngoại sinh trong cơ chế xuất huyết ở
bệnh nhân SXHD nặng nhưng chủ yếu vẫn là đông máu nội sinh.
Phân độ xuất huyết [6]
- Xuất huyết nhẹ: xuất huyết da, không xuất huyết niêm mạc, tiểu cầu
> 20.000/mm3.
- Xuất huyết trung bình: xuất huyết da toàn thân và tiểu cầu <
20.000/mm3 hoặc xuất huyết niêm mạc không cần số tiểu cầu giảm
nặng.
- Xuất huyết nặng: xuất huyết niêm mạc nhiều vị trí, xuất huyết nội
tạng như tiểu máu, xuất huyết tiêu hóa (XHTH), rong kinh…
- Xuất huyết nguy kịch: xuất huyết nội tạng ồ ạt, xuất huyết não.
Bệnh nhân SXHD có tình trạng cô đặc máu nên khi có xuất huyết nặng: Hct
không giảm thấp như các bệnh khác. Đôi khi, Hct không giảm trong vòng 4 – 6 giờ
đầu dù có xuất huyết nặng. Ngược lại, Hct giảm trong giai đoạn tái hấp thu (< 30%)
nhưng tình trạng huyết động ổn định, tiểu tốt thì không chỉ định truyền máu.
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh tổn thƣơng các cơ quan
1.1.4.1. Cơ chế tổn thƣơng gan trong sốt xuất huyết dengue
Tổn thương gan do vi-rút
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PH HỒ CHÍ MINH
------
NGUYỄN THỊ NGỌC BÍCH
ĐẶC ĐIỂM TỔN THƢƠNG CÁC CƠ QUAN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHI S T XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ DẤU HIỆU
CẢNH BÁO VÀ S T XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG TẠI
BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PH HỒ CHÍ MINH – Năm 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PH HỒ CHÍ MINH
------
NGUYỄN THỊ NGỌC BÍCH
ĐẶC ĐIỂM TỔN THƢƠNG CÁC CƠ QUAN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHI S T XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ DẤU HIỆU
CẢNH BÁO VÀ S T XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG TẠI
BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI
Chuyên ngành: NHI HỒI SỨC
Mã số: 62 72 16 50
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. BS. NGUYỄN HUY LUÂN
THÀNH PH HỒ CHÍ MINH – Năm 2021
.
.
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất
kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn
Nguyễn Thị Ngọc Bích
.
.
ii
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA ........................................................................................................
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... i
MỤC LỤC .................................................................................................................. ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT................................................................................. iv
DANH MỤC BẢNG ............................................................................................... viii
DANH MỤC SƠ ĐỒ ..................................................................................................x
DANH MỤC HÌNH ẢNH ........................................................................................ xi
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN .......................................................................4
1.1. Tổng quan về sốt xuất huyết dengue .............................................................4
1.2. Tổn thương các cơ quan trong sốc sốt xuất huyết dengue ..........................11
1.3. Điều trị sốt xuất huyết dengue theo phác đồ của Bộ Y tế Việt Nam năm
2019 ....................................................................................................................27
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................39
2.1. Thiết kế nghiên cứu .....................................................................................39
2.2. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................39
2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................................39
2.4. Cỡ mẫu, phương pháp chọn mẫu .................................................................40
2.5. Kiểm soát sai lệch ........................................................................................41
2.6. Các bước tiến hành ......................................................................................41
2.7. Các biến số cần thu thập và định nghĩa các biến số ....................................44
2.8. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ......................................................50
2.9. Vấn đề y đức ................................................................................................51
.
.
iii
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................52
3.1. Đặc điểm dịch tễ - lâm sàng ........................................................................53
3.2. Đặc điểm tổn thương các cơ quan ...............................................................55
3.3. Đặc điểm diễn tiến động học men gan và hình ảnh siêu âm bụng của nhóm
sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo ......................................................62
3.4. Đặc điểm kết quả điều trị .............................................................................68
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................71
4.1. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng ......................................................................71
4.2. Đặc điểm tổn thương các cơ quan ...............................................................75
4.3. Đặc điểm diễn tiến động học men gan và hình ảnh siêu âm bụng của nhóm
sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo ......................................................88
4.4. Đặc điểm điều trị và kết quả điều trị ...........................................................94
4.5. Điểm mạnh và yếu của đề tài.....................................................................100
KẾT LUẬN ............................................................................................................102
KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................104
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..........................................................................................
PHỤ LỤC .....................................................................................................................
.
.
iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
TỪ VIẾT TẮT TỪ ĐẦY ĐỦ
ALOB Áp lực ổ bụng
Bilirubin TP Bilirubin toàn phần
Bilirubin TT Bilirubin trực tiếp
BYT Bộ Y tế
CPT Cao phân tử
DHCB Dấu hiệu cảnh báo
ĐMTB Đông máu toàn bộ
HA Huyết áp
HCL Hồng cầu lắng
HTTĐL Huyết tương tươi đông lạnh
KMĐM Khí máu động mạch
KTL Kết tủa lạnh
KTV Khoảng tứ vị
KXĐ Không xác định
NV Nhập viện
SXHD Sốt xuất huyết dengue
TDMB Tràn dịch màng bụng
TDMP Tràn dịch màng phổi
TMC Tĩnh mạch cửa
Tp.HCM Thành phố Hồ Chí Minh
XHTH Xuất huyết tiêu hóa
XN Xét nghiệm
.
.
v
TIẾNG ANH
TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT
ADP Adenosine diphosphat
Ag Antigen Kháng thể
ALT Alanin Aminotransferase
AP Alkaline Phosphatase
aPTT Activated Partial Thời gian thrombin từng phần
Thromboplastin Time hoạt hóa
ARDS Acute Respiratory Distress Hội chứng nguy kịch hô hấp
Syndrome cấp
AST Aspartate Aminotransferase
BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể
CDC Center for Disease Control Trung tâm kiểm soát và phòng
ngừa bệnh tật
CRT Capillary refill time Thời gian đổ đầy mao mạch
CVP Central Venous Pressure Áp lực tĩnh mạch trung tâm
DENV Dengue virus Vi-rút dengue
DIC Disseminated intravascular Đông máu nội mạch lan tỏa
coagulation
EF Ejection fraction Phân suất tống máu
FiO2 Fraction of inspired oxygen Nồng độ oxy trong khí hít vào
Hct Hematocrit Dung tích hồng cầu
IL Interleukin
IFN Interferon
INR Interational normalized ratio
ISTH International Society on Hiệp hội Huyết khối và cầm
Thrombosis and Haemostasis máu Quốc tế
IVC Inferior vena cava Tĩnh mạch chủ dưới
.
.
vi
TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT
LVEF Left ventricular ejection Phân suất tống máu thất trái
fraction
MODS Multiple Organ Dysfunction Hội chứng rối loạn chức năng
Syndrome các cơ quan
NA Not available Không có dữ liệu
NCPAP Nasal continous positive Thở áp lực dương liên tục qua
airway pressure mũi
NK cell Nature killer cell Tế bào tiêu diệt tự nhiên
NS1 Ag Nonstructural protein 1 Kháng nguyên protein không
Antigen cấu trúc 1
PAI-1 Plasminogen Activator Ức chế sự kích hoạt của
Inhibitor type 1 plasminogen týp 1
PALICC Pediatric Acute Lung Hội nghị đồng thuận về tổn
Injury Consensus Conference thương phổi cấp ở trẻ em
PEI Pleural Effusion Index Chỉ số tràn dịch màng phổi
PICU Pediatric Intensive Care Unit Đơn vị chăm sóc đặc biệt Nhi
khoa
PT Prothrombin Time Thời gian Prothrombin
RANTES Regulated upon Activation in Điều hoà hoạt hóa của tế bào
Normal T cells Expressed and T bình thường biểu hiện và
Secreted tổng hợp
SIRS Systemic inflammatory Hội chứng đáp ứng viêm toàn
response syndrome thân
SpO2 Saturation of peripheral Độ bão hòa oxy trong máu
oxygen ngoại vi
TNF Tumor necrosis factor Yếu tố hoại tử u
tPA Tissue - type Plasminogen Kích hoạt Plasminogen mô
.
.
vii
TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT
Activator
WHO Word Health Organization Tổ Chức Y Tế Thế Giới
WBC White Blood Cell Bạch cầu máu
.
.
viii
DANH MỤC BẢNG
Tên bảng ............................................................................................................ Trang
Bảng 1.1. Tóm tắt các cơ chế tổn thương thận trong sốt xuất huyết dengue ..............9
Bảng 1.2. So sánh tỷ lệ rối loạn các yếu tố đông máu qua các nghiên cứu ..............12
Bảng 1.3. Tỷ lệ sốc sốt xuất huyết dengue qua các nghiên cứu tại Việt Nam ..........12
Bảng 1.4. Triệu chứng lâm sàng sốt xuất huyết dengue qua các nghiên cứu ...........17
Bảng 1.5. Giá trị AST và ALT trong từng giai đoạn sốt xuất huyết dengue ............18
Bảng 1.6. So sánh tỷ lệ tăng men gan và diễn tiến suy gan trong các nghiên cứu ...20
Bảng 1.7. Tỷ lệ bất thường chức năng thận và suy thận cấp trong sốc sốt xuất huyết
dengue theo các nghiên cứu ......................................................................................24
Bảng 2.1. Các biến số cần thu thập ...........................................................................44
Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ học ................................................................................53
Bảng 3.2. Đặc điểm tổn thương hệ tuần hoàn trong mẫu nghiên cứu.......................55
Bảng 3.3. Đặc điểm tổn thương hệ tuần hoàn ở nhóm sốc sốt xuất huyết dengue và
sốc sốt xuất huyết dengue nặng ................................................................................56
Bảng 3.4. Đặc điểm tái sốc trong sốt xuất huyết dengue nặng thể sốc ....................57
Bảng 3.5. Đặc điểm tổn thương hệ hô hấp ...............................................................58
Bảng 3.6. Đặc điểm tổn thương gan .........................................................................58
Bảng 3.7. Đặc điểm tổn thương hệ huyết học ...........................................................59
Bảng 3.8. Đặc điểm tổn thương thận ........................................................................61
Bảng 3.9. Đặc điểm khí máu – điện giải đồ .............................................................61
Bảng 3.10. Đặc điểm lâm sàng và công thức máu của sốt xuất huyết dengue có dấu
hiệu cảnh báo ............................................................................................................62
Bảng 3.11. AST, ALT tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu và cao nhất ở nhóm sốt xuất
huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo...........................................................................63
Bảng 3.12. ST và LT lúc nhập viện giữa hai nhóm sốt xuất huyết dengue có dấu
hiệu cảnh báo chuyển sốc và sốt xuất huyết dengue nặng thể sốc ngay từ lúc nhập
viện ............................................................................................................................65
Bảng 3.13. Kết quả siêu âm trong chẩn đoán sốc .....................................................65
.
.
ix
Bảng 3.14. Mô hình hồi qui tuyến tính đa biến đánh giá yếu tố nguy cơ sốc ...........66
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa men gan và hình ảnh siêu âm trên nhóm sốt xuất
huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo...........................................................................67
Bảng 3.16. Đặc điểm hỗ trợ dịch truyền của nhóm sốt xuất huyết dengue nặng thể
sốc..............................................................................................................................68
Bảng 3.17. Đặc điểm hỗ trợ hô hấp của nhóm sốt xuất huyết dengue nặng thể sốc.69
Bảng 3.18. Đặc điểm biến chứng của nhóm sốt xuất huyết dengue nặng thể sốc ....69
Bảng 3.19. Kết quả điều trị của sốt xuất huyết dengue .............................................70
Bảng 4.1. Dịch truyền chống sốc giữa các nghiên cứu .............................................95
.
.
x
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Tên sơ đồ ........................................................................................................... Trang
Sơ đồ 1.1. Cơ chế sinh lý bệnh chính trong sốt xuất huyết dengue ............................5
Sơ đồ 1.2. Sơ đồ xử trí sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo .......................28
Sơ đồ 1.3. Sơ đồ xử trí trong sốc sốt xuất huyết dengue ở trẻ em ............................29
Sơ đồ 1.4. Sơ đồ xử trí sốc sốt xuất huyết dengue nặng ...........................................30
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ tiến hành xét nghiệm ở hai nhóm sốt xuất huyết dengue và sốt xuất
huyết dengue nặng trong nghiên cứu. .......................................................................43
Sơ đồ 2.2. Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................44
Sơ đồ 3.1. Mẫu nghiên cứu .......................................................................................52
.
.
xi
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Tên hình ............................................................................................................ Trang
Hình 1.1. Diễn tiến men gan trung bình trong 4 tuần ...............................................19
Hình 3.1. Tỷ lệ các nhóm sốt xuất huyết dengue trong nghiên cứu..........................53
Hình 3.2. Thời điểm nhập viện trong năm (n = 250) ................................................54
Hình 3.3. Đặc điểm lâm sàng sốt xuất huyết dengue (n = 250) ................................55
Hình 3.4. Diễn tiến trung vị của AST theo ngày bệnh sốt xuất huyết dengue có dấu
hiệu cảnh báo.............................................................................................................64
Hình 3.5. Diễn tiến trung vị của ALT theo ngày bệnh sốt xuất huyết dengue có dấu
hiệu cảnh báo.............................................................................................................64
Hình 3.6. Diễn tiến trung vị bề dày thành túi mật theo ngày bệnh của sốt xuất huyết
dengue có dấu hiệu cảnh báo ....................................................................................67
Hình 4.1. Diễn tiến trung vị của AST theo ngày bệnh của sốt xuất huyết dengue có
dấu hiệu cảnh báo và sốt xuất huyết dengue nặng thể sốc ........................................91
Hình 4.2. Diễn tiến trung vị của ALT theo ngày bệnh của sốt xuất huyết dengue có
dấu hiệu cảnh báo và sốt xuất huyết dengue nặng thể sốc ........................................92
.
.
MỞ ĐẦU
Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO), mỗi năm có khoảng 390 triệu ca
nhiễm vi-rút dengue (DENV) (90 là trẻ em dưới 15 tuổi), tăng gấp hơn 30 lần trên
toàn cầu trong vòng 50 năm qua, trong đó có khoảng 500.000 ca phát triển thành thể
nặng và ước tính có trên 25.000 ca tử vong mỗi năm trên toàn thế giới (chiếm
khoảng 5 ) [143]. Tại Việt Nam, bệnh sốt xuất huyết dengue (SXHD) vẫn là một
bệnh truyền nhiễm nguy hiểm thường gặp ở trẻ em. Theo Bộ Y tế (BYT) Việt Nam
năm 2019 có hơn 96.000 ca bệnh SXHD; so với năm 2018, số ca bệnh tăng hơn 3
lần và vượt quá ngưỡng cảnh báo trung bình 5 năm trước [6]. Còn theo thống kê
bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Thành phố Hồ Chí Minh (Tp.HCM) năm 2018, trong
tổng số 2.693 bệnh nhi SXHD – có 1.007 ca (37,4%) gồm 724 trường hợp (26,9%)
SXHD có dấu hiệu cảnh báo (DHCB) và 283 ca (10,5%) SXHD nặng, số ca vào sốc
là 295 trường hợp (11%). Năm 2019 có tổng 3.702 bệnh nhi SXHD, trong đó 1.407
ca (38%) SXHD có DHCB và 331 ca (8,9%) SXHD nặng, vào sốc chiếm 568
trường hợp (15,3%). Qua đó cho thấy hiện nay SXHD không chỉ gia tăng về số ca
bệnh mà còn tăng diễn tiến vào sốc trong giai đoạn bệnh [4].
Nhiều y văn cho thấy khoảng 25 trường hợp SXHD diễn tiến nặng đến sốc
do thất thoát huyết tương và khoảng 5 – 10 SXHD đáp ứng kém với điều trị với
biểu hiện tổn thương nhiều cơ quan như suy hô hấp, suy gan, suy thận và rối loạn
đông máu [1], [37], [77], [97]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Tiến tại bệnh
viện Nhi Đồng 1 năm 2005 và nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đình Qui tại bệnh
viện Nhi Đồng 2 năm 2015 về hội chứng rối loạn chức năng các cơ quan (Multiple
organ dysfunction syndrome – MODS) trong SXHD nặng với tỷ lệ MODS lần lượt
là 23,6% (43/182 ca), 4,2% (17/403 ca) và tỷ lệ tử vong trong MODS này lần lượt
là 23,3% (10/43 ca), 100% (17/17 ca) [29], [38]. Qua đó cho thấy tỷ lệ MODS trong
SXHD nặng có giảm nhưng tỷ lệ tử vong do MODS không cải thiện. Đã có nhiều
tiến bộ trong điều trị bằng việc tập trung vào phát hiện sớm các DHCB, tích cực hồi
sức sốc và điều chỉnh các rối loạn do tổn thương các cơ quan như thay đổi loại dịch
truyền, hỗ trợ hô hấp sớm và chỉ định lọc máu liên tục để điều trị MODS [68]. Tại
.
.
Việt Nam, chưa có báo cáo nào về tỷ lệ tổn thương các cơ quan trong giai đoạn
SXHD có DHCB.
Hiện nay SXHD chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, vì vậy vai trò của phát hiện
tiền sốc và sốc sớm là vô cùng quan trọng, từ đó giúp xử trí kịp thời và cơ bản góp
phần làm giảm tỷ lệ tử vong. Siêu âm là một phương tiện không những có độ nhạy
cao để phát hiện sốc sớm mà còn ước lượng dịch trong ổ bụng và màng phổi với độ
đặc hiệu từ 98,4 – 100% [145]. Tăng cao men gan là một trong những dấu hiệu tổn
thương gan cũng như suy giảm chức năng gan. Một số nghiên cứu nước ngoài và
nghiên cứu trong nước ghi nhận mức độ tăng cao ST, LT ở bệnh nhân SXHD có
thể xem như một yếu tố tiên lượng độ nặng của bệnh [58], [88]. Ngoài chỉ số ST,
LT cao, sự gia tăng tiến triển của các chỉ số này gợi ý diễn tiến bệnh [121]. Tổn
thương gan trong SXHD có thể liên quan đến tổn thương do sự tấn công của
DENV, phản ứng miễn dịch hay việc giảm tưới máu mô gan thông qua việc cô đặc
máu cũng như chèn ép nhu mô gan do thất thoát huyết tương [58]. Do đó việc theo
dõi men gan và vai trò của siêu âm bụng giúp đánh giá được diễn tiến, tiên lượng
bệnh, mối tương quan với mức độ nặng của SXHD và hỗ trợ điều trị kịp thời với
mục đích giảm tỷ lệ tổn thương đa cơ quan (do chống sốc hoặc phát hiện vào sốc
trễ) và giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhi SXHD nặng vào sốc. Vì vậy câu hỏi nghiên
cứu “Đặc điểm tổn thương các cơ quan và điều trị trên bệnh nhi SXHD có
DHCB và SXHD nặng tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Tp.HCM như thế nào?
Cũng như diễn tiến tổn thương gan và hình ảnh học của siêu âm bụng có liên
quan đến độ nặng của bệnh SXHD như thế nào?” là những vấn đề được đặt ra
cho các nhà nghiên cứu lâm sàng. Với mong muốn làm rõ vấn đề này chúng tôi tiến
hành thực hiện đề tài tại khoa Hồi sức cấp cứu trẻ em, Nhi , Nhi B và C của bệnh
viện Bệnh Nhiệt Đới Tp.HCM.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Với hai nhóm dân số được khảo sát là các bệnh nhi SXHD có DHCB và
SXHD nặng nhập viện tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Tp.HCM từ 01/08/2020 đến
12/06/2021, chúng tôi thực hiện các mục tiêu như sau:
1. Xác định tỷ lệ các đặc điểm về dịch tễ và diễn tiến bệnh.
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng và tỷ lệ tổn thương các cơ quan trong hai nhóm
nghiên cứu.
3. Mô tả diễn biến động học chức năng gan và siêu âm bụng trong nhóm SXHD
có DHCB.
4. Mô tả kết quả điều trị trên nhóm bệnh nhi được chẩn đoán SXHD có DHCB
và SXHD nặng.
.
.
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. Tổng quan về sốt xuất huyết dengue
1.1.1. Đặc điểm tác nhân gây bệnh
SXHD là bệnh truyền nhiễm cấp tính, có thể gây dịch do DENV gây nên.
DENV có 4 týp huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Chúng đều có
khả năng gây bệnh cho người. Vi-rút truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi
đốt và véc-tơ truyền bệnh chính là muỗi vằn Aedes aegypti. Bệnh xảy ra quanh năm,
thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn [135], [143].
Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu, chúng sống
gần con người, hoạt động ban ngày, đặc biệt chỉ có muỗi cái mới có khả năng
truyền bệnh. Chu trình truyền bệnh như sau: người mang DENV lan truyền vi-rút
đến muỗi, sau đó muỗi truyền vi-rút cho các thành viên khác trong cộng đồng.
1.1.2. Đặc điểm tình hình dịch tễ sốt xuất huyết dengue ở các nƣớc và Việt
Nam
SXHD lưu hành ở khu vực nhiệt đới và cận nhiệt đới. Hiện nay, SXHD lưu
hành ở ít nhất là 100 quốc gia ở Châu Á, Thái Bình Dương, Châu Mỹ, Châu Phi và
vùng Caribbean; ước tính có 3 tỷ người sống ở những nước có lưu hành SXHD.
WHO ước tính có khoảng 100 đến 400 triệu người nhiễm mới mỗi năm, tỷ lệ mắc
SXHD đã tăng hơn 8 lần trong 20 năm qua, trong đó có khoảng 500.000 ca gây xuất
huyết và khoảng 20.000 ca tử vong. Khu vực Đông Nam Á có khoảng 1,3 tỷ người
có nguy cơ nhiễm DENV [144].
Năm 2019, BYT Việt Nam ghi nhận có 250.000 ca SXHD và 50 trường hợp
tử vong [6]. Tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Tp.HCM, theo số liệu của phòng kế
hoạch tổng hợp, diễn tiến số ca nặng tăng dần mỗi năm từ 2015 đến nay, cụ thể là
năm 2018 có 2.693 bệnh nhi SXHD, trong đó có 1.007 (37,4%) ca SXHD có DHCB
và nặng, 295 (11%) ca vào sốc; năm 2019 có 3.702 bệnh nhi SXHD, trong đó có
đến 1738 (46,9 ) ca SXHD có DHCB và nặng, số ca vào sốc là 568 (15,3%) [4].
.
.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh chung của bệnh sốt xuất huyết dengue
Cơ chế bệnh sinh của SXHD được tóm tắt theo sơ đồ sau
Kích hoạt hệ thống bổ thể và các tế bào của hệ miễn dịch
bản thể
Gia tăng nồng độ vi -rút
Tăng cường Phản ứng chéo của Phản ứng chéo của
bổ thể kháng thể với kháng thể với tiểu
plasmin cầu
Sản xuất kháng
Kích hoạt bạch cầu T
thể đặc hiệu và phản ứng chéo, ái lực
phản ứng chéo thấp
Kích hoạt bạch cầu T
điều hoà
Kháng thể Tế bào đơn nhân: nhân Kích hoạt bạch cầu T
Rối phản ứng chéo lên trong tế Langcrhans đặc hiệu và phản ứng
với tế bào nội và đại thực bào lách chéo cao Phát
loạn mạc
sinh
chức
rối
năng
loạn
tế bào Tế bào nội mạc: Gan: nhân lên Đại thực Tuỷ xƣơng:
đông
nội nhiễm trùng và nhân trong các tế bào bào mô nhân lên trong
lên trong các tế bào gan và tế bào các tế bào máu
mô nội kupffer stromal
Hoại tử và/hoặc tử
Tự huỷ tế Tự huỷ Ức chế
huỷ tế bào gan và suy
bào tế bào tạo máu
giảm chức năng
Phóng thích sản
phẩm độc vào máu
Chất trung gian hoà tan: TNF-α,
IFN-γ, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10,
IL-13, IL-18, TGF-β, C3a, C4b,
Tăng đông C5a, MCP-1, CCL2, VEGF, NO
máu
Kích hoạt hệ Tiêu thụ Mất cân bằng nồng độ cytokine
thống tiêu sợi tiểu cầu và các chất trung gian khác
huyết
Sơ đồ 1.1. Cơ chế sinh lý bệnh chính trong sốt xuất huyết dengue
Nguồn: WHO (2009), Dengue Hemorrhagic Fever: Diagnosis, treatment, and control [140]
.
.
1.1.3.1. Tăng tính thấm thành mạch
Đặc trưng nhất của SXHD / sốc SXHD là sự thất thoát huyết tương do tăng
tính thấm thành mạch là hậu quả của rối loạn chức năng tế bào nội mô hơn là do tổn
thương trực tiếp [2]. Tăng tính thấm thành mạch thường biểu hiện rõ trong ngày 3-7
của bệnh. Khởi đầu thất thoát huyết tương là tình trạng thoát protein ra gian bào làm
giảm áp lực keo trong lòng mạch gây tràn dịch các khoang thanh mạc: màng bụng,
màng phổi, màng tim – tình trạng này dẫn tới sốc do giảm thể tích máu lưu thông,
cô đặc máu và toan chuyển hóa [9].
DENV gây tổn thương tế bào nội mạch, hoạt hóa bổ thể và làm giải phóng
các cytokine và chemokine như IL-6, IL-8 và RANTES, làm tăng sự kết dính các
bạch cầu đa nhân và bạch cầu đơn nhân dẫn đến tăng tính thấm mạch máu và phóng
thích thrombomoduline [124], [126]. Tổn thương tế bào nội mạc do DENV có thể
gây mất cân bằng giữa tăng đông và kháng đông, từ đó tăng khuynh hướng xuất
huyết .
1.1.3.2. Rối loạn đông máu trong sốt xuất huyết dengue
Các giả thuyết giải thích rối loạn đông máu trong SXHD:
Theo WHO và nhiều nghiên cứu trước đây nguyên nhân xuất huyết được giải
thích bằng nhiều yếu tố. Sự thay đổi bất thường của hệ thống đông cầm máu bao
gồm: bất thường thành mạch, khiếm khuyết của tiểu cầu (giảm số lượng và chức
năng tiểu cầu) và yếu tố đông máu giảm (do tiêu thụ trong quá trình tăng đông trong
nội mạch và do thất thoát ra gian bào trong hiện tượng thoát huyết tương) [20], [75],
[137].
Xuất huyết do nguyên nhân tiểu cầu: [140]
Tiểu cầu dính kết vào hai bên thành mạch bị tổn thương, bị tiêu thụ trong quá
trình tăng đông rải rác trong lòng mạch.
Đời sống tiểu cầu giảm, chủ yếu trong tuần thứ nhất của bệnh, có hiện tượng
tủy xương bị ức chế, mẫu tiểu cầu còn nhưng ít sinh tiểu cầu non, có trường hợp tủy
xương bị xơ hóa từng ổ, số lượng tế bào tủy ít hẳn và hồi phục dần từ ngày 8 trở đi.
.
.
Chức năng tiểu cầu cũng bị rối loạn: sự kết tập tiểu cầu do adenosine
diphosphat (ADP) bị suy giảm trong giai đoạn sớm của bệnh.
Mặt khác sự lắng tụ tiểu cầu do hoạt hóa tế bào nội mạc cũng có thể góp
phần làm giảm tiểu cầu [73].
Xuất huyết do nguyên nhân yếu tố đông máu
Suốt trong quá trình nhiễm dengue cấp, có sự thay đổi của các thông số về
đông máu, thời gian hoạt hóa bán phần thromboplastin (aPTT) cũng như các thông
số tiêu sợi huyết như tP và P I-1, aPTT kéo dài trong khi tP tăng. Cả hai hệ
thống đông máu và tiêu sợi huyết được hoạt hóa. Sự hoạt hóa này ở bệnh nhân
SXHD và sốc SXHD nặng hơn nhiều so với sốt dengue [57]. Như vậy, có sự tham
gia của cả hai con đường đông máu nội sinh và ngoại sinh trong cơ chế xuất huyết ở
bệnh nhân SXHD nặng nhưng chủ yếu vẫn là đông máu nội sinh.
Phân độ xuất huyết [6]
- Xuất huyết nhẹ: xuất huyết da, không xuất huyết niêm mạc, tiểu cầu
> 20.000/mm3.
- Xuất huyết trung bình: xuất huyết da toàn thân và tiểu cầu <
20.000/mm3 hoặc xuất huyết niêm mạc không cần số tiểu cầu giảm
nặng.
- Xuất huyết nặng: xuất huyết niêm mạc nhiều vị trí, xuất huyết nội
tạng như tiểu máu, xuất huyết tiêu hóa (XHTH), rong kinh…
- Xuất huyết nguy kịch: xuất huyết nội tạng ồ ạt, xuất huyết não.
Bệnh nhân SXHD có tình trạng cô đặc máu nên khi có xuất huyết nặng: Hct
không giảm thấp như các bệnh khác. Đôi khi, Hct không giảm trong vòng 4 – 6 giờ
đầu dù có xuất huyết nặng. Ngược lại, Hct giảm trong giai đoạn tái hấp thu (< 30%)
nhưng tình trạng huyết động ổn định, tiểu tốt thì không chỉ định truyền máu.
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh tổn thƣơng các cơ quan
1.1.4.1. Cơ chế tổn thƣơng gan trong sốt xuất huyết dengue
Tổn thương gan do vi-rút
.