Đặc điểm rối loạn nội tiết trước và sau phẫu thuật u vùng tuyến yên
- 137 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THỊ THU NGÂN
ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NỘI TIẾT TRƢỚC VÀ SAU
PHẪU THUẬT U VÙNG TUYẾN YÊN
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THỊ THU NGÂN
ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NỘI TIẾT TRƢỚC VÀ SAU
PHẪU THUẬT U VÙNG TUYẾN YÊN
CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA
MÃ SỐ: 60.72.16.55
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BS. HUỲNH THỊ VŨ QUỲNH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020
.
.
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.
Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn đã đƣợc
cảm ơn, các thông tin trích dẫn trong luận văn này đều đƣợc chỉ rõ nguồn gốc.
Tác giả luận văn
Nguyễn Thị Thu Ngân
.
.
ii
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình đến:
TS.BS. Huỳnh Thị Vũ Quỳnh, Phó trƣởng Bộ môn Nhi – Đại học Y Dƣợc Thành
phố Hồ Chí Minh, đã tận tình động viên, dìu dắt, hƣớng dẫn tôi những kiến thức
chuyên môn và kỹ năng nghiên cứu khoa học trong suốt quá trình thực hiện nghiên
cứu.
BS. CK2. Hoàng Ngọc Quý, Trƣởng khoa Thận – Nội tiết Bệnh viện Nhi đồng 2,
đã nhiệt tình hƣớng dẫn, hỗ trợ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá
trình học tập và làm việc tại khoa để thực hiện nghiên cứu.
Tập thể các Anh/Chị bác sĩ, điều dƣỡng của Khoa Thận – Nội tiết và Khoa Ngoại
thần kinh Bệnh viện Nhi đồng 2 đã giúp đỡ để tôi có thể thu thập số liệu thuận lợi
giúp hoàn thành tốt nghiên cứu.
Ban Giám Đốc cùng các Anh/Chị nhân viên Phòng Kế hoạch – Tổng hợp và Kho
lƣu trữ hồ sơ Bệnh viện Nhi đồng 2 đã tạo điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành
nghiên cứu này.
Gia đình và bạn bè đã luôn là nguồn động lực đi cùng tôi trong suốt quá trình học
tập và nghiên cứu.
Một lần nữa xin đƣợc gửi lời cảm ơn trân trọng đến tất cả!
.
.
iii
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .................................................................................v
DANH MỤC HÌNH- SƠ ĐỒ- BIỂU ĐỒ ........................................................... viii
DANH MỤC BẢNG ............................................................................................ ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ...................................................................................3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................4
1.1 Giải phẫu học ................................................................................................4
1.2 Sinh lí tuyến yên ...........................................................................................5
1.3 Các loại u tuyến yên ...................................................................................19
1.4 Các rối loạn nội tiết.....................................................................................33
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................41
2.1 Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................41
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..............................................................41
2.3 Đối tƣợng nghiên cứu .................................................................................41
2.4 Kĩ thuật chọn mẫu .......................................................................................41
2.5 Phƣơng pháp chọn mẫu ...............................................................................41
2.6 Các bƣớc tiến hành .....................................................................................42
2.7 Định nghĩa các biến số nghiên cứu ............................................................45
2.8 Thu thập và xử lý số liệu ............................................................................53
2.9 Y đức trong nghiên cứu ..............................................................................54
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................56
3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u vùng tuyến
yên trƣớc phẫu thuật. .............................................................................................56
3.2 Đặc điểm của khối u vùng tuyến yên..........................................................64
3.3 Đặc điểm rối loạn nội tiết trƣớc và sau phẫu thuật .....................................65
3.4 Đặc điểm biến chứng xảy ra sau phẫu thuật u vùng tuyến yên. .................78
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................83
4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u vùng tuyến yên
trƣớc phẫu thuật. ...................................................................................................83
.
.
iv
4.2 Đặc điểm khối u vùng tuyến yên ................................................................91
4.3 Đặc điểm rối loạn nội tiết trƣớc và sau phẫu thuật .....................................93
4.4 Đặc điểm biến chứng xảy ra sau phẫu thuật u vùng tuyến yên. ...............100
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ...................................................................................104
KẾT LUẬN.........................................................................................................105
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................107
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................108
PHỤ LỤC ...........................................................................................................115
.
.
v
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TỪ VIẾT TẮT NGHĨA TIẾNG ANH NGHĨA TIẾNG VIỆT
ACTH Adrenocorticotropic Hormon hƣớng vỏ
hormone thƣợng thận
ADH Antidiuretic hormone Hormon kháng lợi niệu
ADN Acide deoxyribonucleic
acid
AVP Arginine vasopressin
cAMP Cyclic adenosine AMP vòng
monophosphate
CRH Corticotropin- releasing Hormon giải phóng
hormone hormon hƣớng vỏ thƣợng
thận
CT- scan Computed tomography Chụp cắt lớp điện toán
scan
FSH Follicle-stimulating Hormon kích thích nang
hormone trứng
fT3 free- Tri- iodothyronine Hormon tuyến giáp T3 tự
do
fT4 free- Thyroxine Hormon tuyến giáp T4 tự
do
.
.
vi
GCS Glasgow Coma Scale Thang điểm hôn mê
Glasgow
GH Growth hormone Hormon tăng trƣởng
GHIH Growth hormone Hormon ức chế hormon
inhibitory hormone phát triển
GHRH Growth hormone Hormon giải phóng
releasing hormone hormon phát triển
GnRH Gonadotropin releasing Hormon giải phóng các
hormone hormon hƣớng sinh dục
IGF-1 Insuline- like growth Yếu tố tăng trƣởng số 1
factor 1 giống insuline
kDa Kilo Dalton
LH Luteinizing hormone Hormon hoàng thể hóa
MRA Magnetic resonance Chụp động mạch cản từ
angiogram
MRI Magnetic resonance Chụp cộng hƣởng từ
imaging
mRNA Messenger ribonucleic ARN thông tin
acid
PC 1 Prohormone convertase 1 Men chuyển tiền
hormone 1
PC2 Prohormone convertase 2 Men chuyển tiền
.
.
vii
hormone 2
PIH Prolactin inhibitory Hormon ức chế prolactin
hormone
PLR Prolactin Hormon tiết sữa
POMC Proopiomelanocortin
PRH Prolactin releasing Hormon giải phóng
hormone prolactin
TRH Thyrotropin- releasing Hormon giải phóng
hormone hormon hƣớng tuyến giáp
TSH Thyroid stimulating Hormon kích thích tuyến
hormone giáp
VP shunt Ventriculoperitoneal Dẫn lƣu não thất- màng
shunt bụng
α- MSH α – melanocyte Hormon kích thích tế bào
stimulating hormone anpha melano
.
.
viii
DANH MỤC HÌNH- SƠ ĐỒ- BIỂU ĐỒ
Thứ tự …Tên hình- Sơ đồ- Biểu đồ..……...…………………………….……Trang
Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc của não ..........................................................................4
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu……………………………………………………...44
Sơ đồ 3.1. Đặc điểm đái tháo nhạt sau phẫu thuật……….………………………72
Sơ đồ 3.2. Nhóm bệnh nhân trƣớc phẫu thuật bình thƣờng. .....................................75
Sơ đồ 3.3. Nhóm bệnh nhân trƣớc phẫu thuật không đánh giá đƣợc do dùng
dexamethasone ..........................................................................................................75
Sơ đồ 3.4. Nhóm bệnh nhân trƣớc phẫu thuật có suy thƣợng thận. ..........................76
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm phân bố giới tính………………..……………………….56
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm phân bố giới tính theo nhóm tuổi .........................................57
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về nơi cƣ trú .........................................................................58
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm tiền căn u não .......................................................................59
.
.
ix
DANH MỤC BẢNG
Thứ tự …Tên
bảng………………...……...……………………………….……Trang
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu theo tuổi. ..............................................52
Bảng 3.1. Tỉ lệ phân bố theo nhóm tuổi ....................................................................57
Bảng 3.2. Tỉ lệ phân bố theo lý do nhập viện ...........................................................60
Bảng 3.3. Tần suất các triệu chứng lâm sàng thị giác (khám mắt) trƣớc phẫu thuật 61
Bảng 3.4. Tần suất các triệu chứng lâm sàng thần kinh trƣớc phẫu thuật……….61
Bảng 3.5. Tần suất triệu chứng lâm sàng đa niệu trƣớc phẫu thuật ..........................62
Bảng 3.6. Tần suất triệu chứng dậy thì sớm trƣớc phẫu thuật ..................................62
Bảng 3.7. Tình trạng natri máu trƣớc phẫu thuật ......................................................62
Bảng 3.8. Tình trạng đƣờng huyết trƣớc phẫu thuật .................................................63
Bảng 3.9. Tình trạng thiếu máu trƣớc phẫu thuật .....................................................63
Bảng 3.10. Đặc điểm giải phẫu bệnh của khối u vùng tuyến yên .............................64
Bảng 3.11. Biến chứng của u trƣớc phẫu thuật (trên hình ảnh học) .........................64
Bảng 3.12. Đặc điểm chung rối loạn nội tiết trƣớc phẫu thuật. ................................65
Bảng 3.13. Tỉ lệ dậy thì sớm trƣớc phẫu thuật ..........................................................66
Bảng 3.14. Tỉ lệ đái tháo nhạt trƣớc phẫu thuật ........................................................66
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa rối loạn natri máu và đái tháo nhạt trƣớc phẫu thuật
...................................................................................................................................66
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa đái tháo nhạt trƣớc phẫu thuật và giải phẫu bệnh…67
Bảng 3.17. Tỉ lệ suy giáp trƣớc phẫu thuật. ..............................................................67
Bảng 3.18. Tỉ lệ suy thƣợng thận trƣớc phẫu thuật. ..................................................68
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, đặc
điểm u với các rối loạn nội tiết trƣớc phẫu thuật. .....................................................68
Bảng 3.20. Tỉ lệ rối loạn nội tiết chung sau phẫu thuật ............................................69
Bảng 3.21. So sánh tỉ lệ các rối loạn nội tiết trƣớc và sau phẫu thuật u vùng tuyến
yên . ...........................................................................................................................70
Bảng 3.22. Thời điểm xuất hiện đái tháo nhạt hậu phẫu...........................................72
.
.
x
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa rối loạn natri và đái tháo nhạt (cần điều trị kéo dài)
sau phẫu thuật. ...........................................................................................................73
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa đái tháo nhạt (cần điều trị kéo dài) sau phẫu thuật và
u sọ hầu......................................................................................................................73
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa đái tháo nhạt chung sau phẫu thuật và giải phẫu bệnh
. ..................................................................................................................................74
Bảng 3.26. Tỉ lệ suy giáp sau phẫu thuật. .................................................................74
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, đặc
điểm u và phẫu thuật với các rối loạn nội tiết sau phẫu thuật. ..................................77
Bảng 3.28. Tỉ lệ các biến chứng sau mổ ...................................................................79
Bảng 3.29. Tình trạng thiếu máu sau phẫu thuật ......................................................79
Bảng 3.30. Tình trạng đƣờng huyết sau phẫu thuật ..................................................80
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa rối loạn đƣờng huyết và biến chứng sau phẫu thuật
...................................................................................................................................80
Bảng 3.32. Tình trạng natri máu sau phẫu thuật .......................................................81
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa rối loạn natri máu sau phẫu thuật và biến chứng sau
phẫu thuật. .................................................................................................................81
Bảng 3.34. Biến chứng của u sau phẫu thuật trên hình ảnh học ...............................81
Bảng 3.35. Tình trạng bệnh nhân khi xuất viện ........................................................82
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
U hệ thần kinh trung ƣơng ác tính nguyên phát đứng hàng thứ hai trong các loại u
ác tính ở trẻ em, sau u ác tính về máu và là u tạng đặc trẻ em thƣờng gặp nhất [63].
Trong đó, u vùng tuyến yên chiếm 8,1% u thần kinh trung ƣơng và tỷ lệ mắc 0,78
trên 100.000 ngƣời - năm [33]. Adenoma tuyến yên là khối u vùng tuyến yên phổ
biến nhất đƣợc tìm thấy ở ngƣời trƣởng thành, trong khi đó u sọ hầu là khối u vùng
tuyến yên thƣờng gặp nhất ở trẻ em. U vùng tuyến yên chiếm tỉ lệ ngày càng cao ở
trẻ em và có thể dẫn đến hậu quả tàn phá lâu dài.
Tuyến yên là một trong những tuyến nội tiết chính, quan trọng nhất của cơ thể,
cho nên u vùng tuyến yên rất thƣờng xuyên xảy ra rối loạn nội tiết. Một số khối u
tuyến yên làm tuyến yên sản xuất quá nhiều hormon điều hòa các chức năng quan
trọng của cơ thể. Các khối u tuyến yên khác có thể hạn chế chức năng bình thƣờng
của tuyến yên, gây ra giảm sản xuất các hormon. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân u
vùng tuyến yên chƣa đƣợc thăm dò nội tiết tố và điều trị phù hợp.
Trẻ em là một cá thể đang phát triển, rối loạn nội tiết sau phẫu thuật u vùng tuyến
yên có thể là cấp tính hay lâu dài, vấn đề nội tiết càng ảnh hƣởng nghiêm trọng đến
chất lƣợng cuộc sống và sự phát triển của trẻ.
Cùng với sự tiến bộ của chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh, việc chẩn đoán u
vùng tuyến yên ngày càng rõ ràng. Bên cạnh đó, Bệnh viện Nhi đồng 2 Thành phố
Hồ Chí Minh đã triển khai phẫu thuật thần kinh từ năm 2004, trong đó có phẫu
thuật u vùng tuyến yên.
Vấn đề rối loạn nội tiết trƣớc và sau phẫu thuật, đặc biệt là các rối loạn nội tiết và
điện giải không đƣợc phát hiện kịp thời có mối liên hệ mật thiết đến tỉ lệ tử vong
của bệnh nhân sau phẫu thuật. Tuy nhiên vấn đề quản lí về nội tiết ở bệnh nhân
trƣớc và sau phẫu thuật u vùng tuyến yên ở Việt Nam cũng chƣa có hƣớng dẫn rõ
ràng. Trên thế giới có vài nghiên cứu về đặc điểm rối loạn nội tiết ở bệnh nhân
trƣớc và sau phẫu thuật u vùng tuyến yên, tuy nhiên, ở Việt Nam chƣa có nghiên
.
.
2
cứu nào, cho nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm rối loạn nội tiết trƣớc
và sau phẫu thuật u vùng tuyến yên” tại Bệnh viện Nhi đồng 2 Thành phố Hồ Chí
Minh từ 1/2012 đến 5/2020 nhằm đánh giá về đặc điểm các rối loạn nội tiết trƣớc và
sau phẫu thuật u vùng tuyến yên ở trẻ em.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Trên trẻ u vùng tuyến yên đã phẫu thuật tại bệnh viện Nhi đồng 2 Thành phố Hồ
Chí Minh từ 1/2012 đến tháng 5/2020:
1. Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u
vùng tuyến yên trƣớc phẫu thuật.
2. Xác định đặc điểm của khối u vùng tuyến yên.
3. Xác định tỷ lệ các rối loạn nội tiết trƣớc và sau phẫu thuật u vùng tuyến
yên khi còn trong thời gian nằm viện.
4. Xác định tỉ lệ biến chứng xảy ra sau phẫu thuật u vùng tuyến yên.
.
.
4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu học
1.1.1 Giải phẫu định khu vùng tuyến yên
Vùng xung quanh tuyến yên, vùng hố yên và cạnh hố yên là một khu vực phức
tạp về mặt giải phẫu và là một ngã tƣ quan trọng cho cấu trúc liền kề [79]. Trong
khi vùng hố yên có các mốc giải phẫu cụ thể, vùng cạnh hố yên không đƣợc phân
định rõ ràng và bao gồm tất cả các cấu trúc bao quanh hố yên [77]. Các cấu trúc
quan trọng nhƣ nhu mô não, màng não, đƣờng thị giác và các dây thần kinh sọ khác,
mạch máu lớn, hệ thống hạ đồi - tuyến yên và xƣơng có liên quan [49], [54], [83].
1.1.2 Giải phẫu tuyến yên
Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc của não
Tuyến yên là một tuyến nhỏ, có đƣờng kính 1cm và trọng lƣợng từ 0,5 đến 1
gram, nằm ở sàn não thất III trong hố yên của thân xƣơng bƣớm. Tuyến yên đƣợc
.
.
5
cấu tạo bởi hai thùy có nguồn gốc khác nhau. Thùy trƣớc còn gọi là tuyến yên tuyến
có nguồn gốc từ ngoại bì ở thành trên của hầu. Thùy trƣớc đƣợc chia thành ba phần:
phần phễu, phần trung gian và phần xa còn gọi là phần hầu. Thùy sau còn gọi là
tuyến yên thần kinh có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh [4].
1.2 Sinh lí tuyến yên
1.2.1 Trục hạ đồi tuyến yên
Tuyến yên gồm hai thùy, yên trƣớc hay còn gọi là tuyến yên tuyến và yên sau
hay còn gọi là tuyến yên thần kinh. Tuyến yên tuyến và tuyến yên thần kinh có
nguồn gốc phôi thai học hoàn toàn khác nhau. Tuyến yên tuyến đƣợc hình thành từ
túi Rathke thuộc ngoại phôi bì. Tuyến yên sau là một phần của vùng hạ đồi, hợp
nhất với túi Rathke trong quá trình phát triển phôi thai. Nhƣ vậy, thùy sau của tuyến
yên đƣợc cấu tạo bởi mô thần kinh và là một thành phần chức năng thuộc vùng hạ
đồi [42].
1.2.2 Sự điều hòa bài tiết tuyến yên do vùng hạ đồi
1.2.2.1 Hệ mạch cửa vùng hạ đồi tuyến yên
Yên trƣớc là một tuyến có lƣới mạch dày với các xoang mao mạch mở rộng giữa
các tế bào tuyến, máu đƣợc cung cấp qua hệ mạch cửa vùng hạ đồi - tuyến yên.
Động mạch vào vùng dƣới đồi, đầu tiên chia thành mạng lƣới mao mạch thứ nhất ở
phần thấp của vùng hạ đồi, gọi là lồi giữa, mà nó liên quan phía dƣới với cuống
tuyến yên. Rồi các mao mạch trở ra bề mặt của nó tập trung lại thành động mạch.
Mạch này đi xuống dọc theo cuống tuyến yên và rồi lại tỏa ra thành hệ mao mạch
thứ hai, để cung cấp máu cho các xoang yên trƣớc [5].
1.2.2.2 Sự bài tiết các hormon giải phóng và ức chế của vùng hạ đồi
Các neuron đặc biệt của vùng hạ đồi tổng hợp và bài tiết các hormon giải phóng
và ức chế, chúng có tác dụng kiểm soát sự bài tiết các hormon của tuyến yên trƣớc.
Những neuron này có nguồn gốc ở các phần khác nhau của vùng hạ đồi và phát các
sợi thần kinh vào vùng lồi giữa, nó mở vào trong cuống tuyến yên. Đầu tận cùng
.
.
6
của những sợi này thì khác với phần lớn các đầu tận cùng trong hệ thần kinh trung
ƣơng, vì chức năng của chúng không phải dẫn truyền xung động thần kinh từ
neuron này sang neuron kia, mà chỉ đơn thuần là bài tiết các hormon giải phóng và
ức chế của vùng hạ đồi vào dịch khe. Các hormon này ngay lập tức đƣợc hấp thu
vào trong mao mạch của hệ cửa vùng hạ đồi - tuyến yên, và trực tiếp mang tới các
xoang của yên trƣớc [5].
1.2.2.3 Chức năng của các hormon giải phóng và ức chế:
Các hormon giải phóng và ức chế quan trọng của vùng hạ đồi là:
Hormon giải phóng hormon hƣớng tuyến giáp TRH (Thyrotropin- releasing
hormon): nó gây ra giải phóng TSH (Thyroid stimulating hormone).
Hormon giải phóng hormon hƣớng vỏ thƣợng thận CRH (Corticotropin-
releasing hormone): nó gây giải phóng ACTH (Adrenocorticotropic hormone).
Hormon giải phóng hormon phát triển GHRH (Growth hormone releasing
hormone): nó gây giải phóng GH (Growth hormone).
Hormon ức chế hormon phát triển GHIH (Growth hormone inhibitory hormone):
nó gây ức chế việc giải phóng GH.
Hormon giải phóng các hormon hƣớng sinh dục GnRH (Gonado- tropin-
releasing hormone): nó gây giải phóng hai hormon hƣớng sinh dục là FSH (Follicle-
stimulating hormone) và LH (Luteinizing hormone).
Hormon ức chế prolactin PIH (Prolactin inhibitory hormone): nó gây ức chế sự
bài tiết PRL (prolactin).
Hormon giải phóng prolactin PRH (Prolactin releasing hormone): nó gây giải
phóng prolactin [5].
1.2.3 Chức năng sinh lý của tuyến yên trƣớc
Tuyến yên trƣớc tiết 6 loại hormon có kích thƣớc nhỏ, từ 4,5 đến 9 kDa.
.
.
7
Hầu nhƣ tất cả các hormon của tuyến yên trƣớc đều có tác dụng kích thích tế bào
tuyến đích, nhƣ tuyến giáp, vỏ thƣợng thận, buồng trứng, tinh hoàn và tuyến vú.
Riêng có hormon phát triển cơ thể GH không có tác dụng trên tuyến đích, nhƣng tạo
ra tác dụng trên hầu hết các tế bào của các mô của cơ thể [3].
1.2.3.1 Hormon ACTH điều hòa chức năng vỏ thượng thận
a) Tác dụng của hormon ACTH
Tuyến thƣợng thận nằm ngay phía bên trên của thận, nhƣng hoàn toàn không
tham gia vào hoạt động chức năng thận. Mỗi tuyến thƣợng thận gồm hai phần có
chức năng khác nhau là tủy thƣợng thận và vỏ thƣợng thận. Vỏ thƣợng thận gồm ba
lớp theo thứ tự từ ngoài vào trong là lớp cầu, lớp bó và lớp lƣới. Các tế bào thuộc
lớp bó và lớp lƣới của vỏ thƣợng thận sản sinh các hormon glucocorticoid là
cortisol và corticosterone, ngoài ra còn tổng hợp hormon giới tính nam androgen,
chủ yếu là loại dehydroepiandrosterone. Glucocorticoid làm thay đổi quá trình
phiên mã gen trên nhiều tế bào đích khác nhau, có vai trò trong điều hòa chuyển
hóa, ngăn ngừa hạ đƣờng huyết khi đói và đáp ứng với các tình trạng stress của cơ
thể. Ngoài ra, với nồng độ cao, glucocorticoid còn ức chế hiện tƣợng viêm, ức chế
hệ miễn dịch và đáp ứng của mạch máu với norepinephrine. Các tế bào thuộc lớp
cầu sản sinh hormon mineralocorticoid là aldosterone, có vai trò kích thích sự tái
hấp thu natri tại ống thận.
Yếu tố điều hòa chủ yếu đối với sự tổng hợp và bài tiết glucocorticoid chính là
hormon ACTH. Đây là hormon nhỏ nhất từ tuyến yên trƣớc, với chuỗi peptide đơn
gồm 39 axit amin (4.5 kDa). ACTH có tác dụng kích thích lớp bó và lớp lƣới của vỏ
thƣợng thận, làm tăng hoạt động bài tiết của tế bào bằng cách thúc đẩy sự biểu hiện
của các gen qui định các enzyme liên quan đến quá trình tổng hợp hormon steroid
từ cholesterol. ACTH cũng giúp duy trì kích thƣớc và sự tăng sinh của các tế bào
trong lớp bó và lớp lƣới. Ngƣợc lại với tác động trên glucocorticoid, ACTH lại
không phải là yếu tố điều hòa quan trọng trong sự tổng hợp và bài tiết
mineralocorticoid.
.
.
8
ACTH tác dụng trên tế bào lớp bó và lớp lƣới của vỏ thƣợng thận thông qua
nhóm thụ thể liên kết protein G, hoạt hóa enzyme adenyl cyclase tạo ra chất truyền
tin thứ hai là cAMP (cyclic Adenosine Monophosphate). Sau đó, cAMP hoạt hóa
enzyme protein kinase A, gây phosphoryl hóa các enzyme khác trong tế bào,
chuyển hóa cholesterol thành pregnenolone, từ đó tạo ra hai hormon cortisol và
androgen [3], [5], [42].
b) Điều hòa bài tiết hormon ACTH
Các yếu tố tham gia điều hòa bài tiết hormon ACTH tại tuyến yên là hormon
vùng hạ đồi (CRH và AVP), sự điều hòa ngƣợc từ glucocorticoid (cortisol) của vỏ
thƣợng thận, các stress về tinh thần và thể chất, chu kì thức ngủ hay nhịp sinh học
của cơ thể.
Nhân cạnh não thất tại vùng hạ đồi tiết ra CRH và AVP. Hai hormon này gắn vào
thụ thể trên màng tế bào “corticotroph” ở thùy trƣớc tuyến yên, từ đó kích thích sự
tổng hợp prohormon POMC. Sau đó, POMC đƣợc phân tách thành ACTH bởi
enzyme PC1. Hormon ACTH theo máu đến tác động lên tế bào vỏ thƣợng thận
thông qua thụ thể màng MC2R (melanocortin receptor 2), kích thích việc sản sinh
hormon cortisol. Khi đƣợc bài tiết quá mức, cortisol quay trở lại ức chế lên trục hạ
đồi - tuyến yên cũng nhƣ vùng hồi hải mã thông qua thụ thể GR (glucocorticoid
receptor) và MR (mineralocorticoid receptor). Tác dụng điều hòa ngƣợc này giúp
giữ nồng độ cortisol máu luôn hằng định.
Các stress về tinh thần và thể chất đƣợc dẫn truyền lên não, làm tăng hoạt hóa hệ
viền, đặc biệt là vùng hạnh nhân và vùng hải mã, sau đó lan tới vùng hạ đồi - tuyến
yên, chỉ trong vài phút làm tăng tiết ACTH và cortisol lên đến 20 lần.
Hormon ACTH là một phần quan trọng trong hệ thống điều hòa nhịp sinh học
ngày đêm của cơ thể. Ở một ngƣời có nhịp sinh học ổn định, nồng độ ACTH và
cortisol trong máu sẽ có biến thiên ngƣợc lại với mức melatonin, trong đó ACTH
đƣợc tiết ra cao vào ban ngày và thấp vào ban đêm. Sự thay đổi nhịp sinh học bình
thƣờng có thể làm ảnh hƣởng nghiêm trọng đến cả ACTH và melatonin.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THỊ THU NGÂN
ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NỘI TIẾT TRƢỚC VÀ SAU
PHẪU THUẬT U VÙNG TUYẾN YÊN
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THỊ THU NGÂN
ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NỘI TIẾT TRƢỚC VÀ SAU
PHẪU THUẬT U VÙNG TUYẾN YÊN
CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA
MÃ SỐ: 60.72.16.55
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BS. HUỲNH THỊ VŨ QUỲNH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020
.
.
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.
Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn đã đƣợc
cảm ơn, các thông tin trích dẫn trong luận văn này đều đƣợc chỉ rõ nguồn gốc.
Tác giả luận văn
Nguyễn Thị Thu Ngân
.
.
ii
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình đến:
TS.BS. Huỳnh Thị Vũ Quỳnh, Phó trƣởng Bộ môn Nhi – Đại học Y Dƣợc Thành
phố Hồ Chí Minh, đã tận tình động viên, dìu dắt, hƣớng dẫn tôi những kiến thức
chuyên môn và kỹ năng nghiên cứu khoa học trong suốt quá trình thực hiện nghiên
cứu.
BS. CK2. Hoàng Ngọc Quý, Trƣởng khoa Thận – Nội tiết Bệnh viện Nhi đồng 2,
đã nhiệt tình hƣớng dẫn, hỗ trợ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá
trình học tập và làm việc tại khoa để thực hiện nghiên cứu.
Tập thể các Anh/Chị bác sĩ, điều dƣỡng của Khoa Thận – Nội tiết và Khoa Ngoại
thần kinh Bệnh viện Nhi đồng 2 đã giúp đỡ để tôi có thể thu thập số liệu thuận lợi
giúp hoàn thành tốt nghiên cứu.
Ban Giám Đốc cùng các Anh/Chị nhân viên Phòng Kế hoạch – Tổng hợp và Kho
lƣu trữ hồ sơ Bệnh viện Nhi đồng 2 đã tạo điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành
nghiên cứu này.
Gia đình và bạn bè đã luôn là nguồn động lực đi cùng tôi trong suốt quá trình học
tập và nghiên cứu.
Một lần nữa xin đƣợc gửi lời cảm ơn trân trọng đến tất cả!
.
.
iii
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .................................................................................v
DANH MỤC HÌNH- SƠ ĐỒ- BIỂU ĐỒ ........................................................... viii
DANH MỤC BẢNG ............................................................................................ ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ...................................................................................3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................4
1.1 Giải phẫu học ................................................................................................4
1.2 Sinh lí tuyến yên ...........................................................................................5
1.3 Các loại u tuyến yên ...................................................................................19
1.4 Các rối loạn nội tiết.....................................................................................33
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................41
2.1 Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................41
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..............................................................41
2.3 Đối tƣợng nghiên cứu .................................................................................41
2.4 Kĩ thuật chọn mẫu .......................................................................................41
2.5 Phƣơng pháp chọn mẫu ...............................................................................41
2.6 Các bƣớc tiến hành .....................................................................................42
2.7 Định nghĩa các biến số nghiên cứu ............................................................45
2.8 Thu thập và xử lý số liệu ............................................................................53
2.9 Y đức trong nghiên cứu ..............................................................................54
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................56
3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u vùng tuyến
yên trƣớc phẫu thuật. .............................................................................................56
3.2 Đặc điểm của khối u vùng tuyến yên..........................................................64
3.3 Đặc điểm rối loạn nội tiết trƣớc và sau phẫu thuật .....................................65
3.4 Đặc điểm biến chứng xảy ra sau phẫu thuật u vùng tuyến yên. .................78
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................83
4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u vùng tuyến yên
trƣớc phẫu thuật. ...................................................................................................83
.
.
iv
4.2 Đặc điểm khối u vùng tuyến yên ................................................................91
4.3 Đặc điểm rối loạn nội tiết trƣớc và sau phẫu thuật .....................................93
4.4 Đặc điểm biến chứng xảy ra sau phẫu thuật u vùng tuyến yên. ...............100
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ...................................................................................104
KẾT LUẬN.........................................................................................................105
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................107
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................108
PHỤ LỤC ...........................................................................................................115
.
.
v
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TỪ VIẾT TẮT NGHĨA TIẾNG ANH NGHĨA TIẾNG VIỆT
ACTH Adrenocorticotropic Hormon hƣớng vỏ
hormone thƣợng thận
ADH Antidiuretic hormone Hormon kháng lợi niệu
ADN Acide deoxyribonucleic
acid
AVP Arginine vasopressin
cAMP Cyclic adenosine AMP vòng
monophosphate
CRH Corticotropin- releasing Hormon giải phóng
hormone hormon hƣớng vỏ thƣợng
thận
CT- scan Computed tomography Chụp cắt lớp điện toán
scan
FSH Follicle-stimulating Hormon kích thích nang
hormone trứng
fT3 free- Tri- iodothyronine Hormon tuyến giáp T3 tự
do
fT4 free- Thyroxine Hormon tuyến giáp T4 tự
do
.
.
vi
GCS Glasgow Coma Scale Thang điểm hôn mê
Glasgow
GH Growth hormone Hormon tăng trƣởng
GHIH Growth hormone Hormon ức chế hormon
inhibitory hormone phát triển
GHRH Growth hormone Hormon giải phóng
releasing hormone hormon phát triển
GnRH Gonadotropin releasing Hormon giải phóng các
hormone hormon hƣớng sinh dục
IGF-1 Insuline- like growth Yếu tố tăng trƣởng số 1
factor 1 giống insuline
kDa Kilo Dalton
LH Luteinizing hormone Hormon hoàng thể hóa
MRA Magnetic resonance Chụp động mạch cản từ
angiogram
MRI Magnetic resonance Chụp cộng hƣởng từ
imaging
mRNA Messenger ribonucleic ARN thông tin
acid
PC 1 Prohormone convertase 1 Men chuyển tiền
hormone 1
PC2 Prohormone convertase 2 Men chuyển tiền
.
.
vii
hormone 2
PIH Prolactin inhibitory Hormon ức chế prolactin
hormone
PLR Prolactin Hormon tiết sữa
POMC Proopiomelanocortin
PRH Prolactin releasing Hormon giải phóng
hormone prolactin
TRH Thyrotropin- releasing Hormon giải phóng
hormone hormon hƣớng tuyến giáp
TSH Thyroid stimulating Hormon kích thích tuyến
hormone giáp
VP shunt Ventriculoperitoneal Dẫn lƣu não thất- màng
shunt bụng
α- MSH α – melanocyte Hormon kích thích tế bào
stimulating hormone anpha melano
.
.
viii
DANH MỤC HÌNH- SƠ ĐỒ- BIỂU ĐỒ
Thứ tự …Tên hình- Sơ đồ- Biểu đồ..……...…………………………….……Trang
Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc của não ..........................................................................4
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu……………………………………………………...44
Sơ đồ 3.1. Đặc điểm đái tháo nhạt sau phẫu thuật……….………………………72
Sơ đồ 3.2. Nhóm bệnh nhân trƣớc phẫu thuật bình thƣờng. .....................................75
Sơ đồ 3.3. Nhóm bệnh nhân trƣớc phẫu thuật không đánh giá đƣợc do dùng
dexamethasone ..........................................................................................................75
Sơ đồ 3.4. Nhóm bệnh nhân trƣớc phẫu thuật có suy thƣợng thận. ..........................76
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm phân bố giới tính………………..……………………….56
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm phân bố giới tính theo nhóm tuổi .........................................57
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về nơi cƣ trú .........................................................................58
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm tiền căn u não .......................................................................59
.
.
ix
DANH MỤC BẢNG
Thứ tự …Tên
bảng………………...……...……………………………….……Trang
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu theo tuổi. ..............................................52
Bảng 3.1. Tỉ lệ phân bố theo nhóm tuổi ....................................................................57
Bảng 3.2. Tỉ lệ phân bố theo lý do nhập viện ...........................................................60
Bảng 3.3. Tần suất các triệu chứng lâm sàng thị giác (khám mắt) trƣớc phẫu thuật 61
Bảng 3.4. Tần suất các triệu chứng lâm sàng thần kinh trƣớc phẫu thuật……….61
Bảng 3.5. Tần suất triệu chứng lâm sàng đa niệu trƣớc phẫu thuật ..........................62
Bảng 3.6. Tần suất triệu chứng dậy thì sớm trƣớc phẫu thuật ..................................62
Bảng 3.7. Tình trạng natri máu trƣớc phẫu thuật ......................................................62
Bảng 3.8. Tình trạng đƣờng huyết trƣớc phẫu thuật .................................................63
Bảng 3.9. Tình trạng thiếu máu trƣớc phẫu thuật .....................................................63
Bảng 3.10. Đặc điểm giải phẫu bệnh của khối u vùng tuyến yên .............................64
Bảng 3.11. Biến chứng của u trƣớc phẫu thuật (trên hình ảnh học) .........................64
Bảng 3.12. Đặc điểm chung rối loạn nội tiết trƣớc phẫu thuật. ................................65
Bảng 3.13. Tỉ lệ dậy thì sớm trƣớc phẫu thuật ..........................................................66
Bảng 3.14. Tỉ lệ đái tháo nhạt trƣớc phẫu thuật ........................................................66
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa rối loạn natri máu và đái tháo nhạt trƣớc phẫu thuật
...................................................................................................................................66
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa đái tháo nhạt trƣớc phẫu thuật và giải phẫu bệnh…67
Bảng 3.17. Tỉ lệ suy giáp trƣớc phẫu thuật. ..............................................................67
Bảng 3.18. Tỉ lệ suy thƣợng thận trƣớc phẫu thuật. ..................................................68
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, đặc
điểm u với các rối loạn nội tiết trƣớc phẫu thuật. .....................................................68
Bảng 3.20. Tỉ lệ rối loạn nội tiết chung sau phẫu thuật ............................................69
Bảng 3.21. So sánh tỉ lệ các rối loạn nội tiết trƣớc và sau phẫu thuật u vùng tuyến
yên . ...........................................................................................................................70
Bảng 3.22. Thời điểm xuất hiện đái tháo nhạt hậu phẫu...........................................72
.
.
x
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa rối loạn natri và đái tháo nhạt (cần điều trị kéo dài)
sau phẫu thuật. ...........................................................................................................73
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa đái tháo nhạt (cần điều trị kéo dài) sau phẫu thuật và
u sọ hầu......................................................................................................................73
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa đái tháo nhạt chung sau phẫu thuật và giải phẫu bệnh
. ..................................................................................................................................74
Bảng 3.26. Tỉ lệ suy giáp sau phẫu thuật. .................................................................74
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, đặc
điểm u và phẫu thuật với các rối loạn nội tiết sau phẫu thuật. ..................................77
Bảng 3.28. Tỉ lệ các biến chứng sau mổ ...................................................................79
Bảng 3.29. Tình trạng thiếu máu sau phẫu thuật ......................................................79
Bảng 3.30. Tình trạng đƣờng huyết sau phẫu thuật ..................................................80
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa rối loạn đƣờng huyết và biến chứng sau phẫu thuật
...................................................................................................................................80
Bảng 3.32. Tình trạng natri máu sau phẫu thuật .......................................................81
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa rối loạn natri máu sau phẫu thuật và biến chứng sau
phẫu thuật. .................................................................................................................81
Bảng 3.34. Biến chứng của u sau phẫu thuật trên hình ảnh học ...............................81
Bảng 3.35. Tình trạng bệnh nhân khi xuất viện ........................................................82
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
U hệ thần kinh trung ƣơng ác tính nguyên phát đứng hàng thứ hai trong các loại u
ác tính ở trẻ em, sau u ác tính về máu và là u tạng đặc trẻ em thƣờng gặp nhất [63].
Trong đó, u vùng tuyến yên chiếm 8,1% u thần kinh trung ƣơng và tỷ lệ mắc 0,78
trên 100.000 ngƣời - năm [33]. Adenoma tuyến yên là khối u vùng tuyến yên phổ
biến nhất đƣợc tìm thấy ở ngƣời trƣởng thành, trong khi đó u sọ hầu là khối u vùng
tuyến yên thƣờng gặp nhất ở trẻ em. U vùng tuyến yên chiếm tỉ lệ ngày càng cao ở
trẻ em và có thể dẫn đến hậu quả tàn phá lâu dài.
Tuyến yên là một trong những tuyến nội tiết chính, quan trọng nhất của cơ thể,
cho nên u vùng tuyến yên rất thƣờng xuyên xảy ra rối loạn nội tiết. Một số khối u
tuyến yên làm tuyến yên sản xuất quá nhiều hormon điều hòa các chức năng quan
trọng của cơ thể. Các khối u tuyến yên khác có thể hạn chế chức năng bình thƣờng
của tuyến yên, gây ra giảm sản xuất các hormon. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân u
vùng tuyến yên chƣa đƣợc thăm dò nội tiết tố và điều trị phù hợp.
Trẻ em là một cá thể đang phát triển, rối loạn nội tiết sau phẫu thuật u vùng tuyến
yên có thể là cấp tính hay lâu dài, vấn đề nội tiết càng ảnh hƣởng nghiêm trọng đến
chất lƣợng cuộc sống và sự phát triển của trẻ.
Cùng với sự tiến bộ của chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh, việc chẩn đoán u
vùng tuyến yên ngày càng rõ ràng. Bên cạnh đó, Bệnh viện Nhi đồng 2 Thành phố
Hồ Chí Minh đã triển khai phẫu thuật thần kinh từ năm 2004, trong đó có phẫu
thuật u vùng tuyến yên.
Vấn đề rối loạn nội tiết trƣớc và sau phẫu thuật, đặc biệt là các rối loạn nội tiết và
điện giải không đƣợc phát hiện kịp thời có mối liên hệ mật thiết đến tỉ lệ tử vong
của bệnh nhân sau phẫu thuật. Tuy nhiên vấn đề quản lí về nội tiết ở bệnh nhân
trƣớc và sau phẫu thuật u vùng tuyến yên ở Việt Nam cũng chƣa có hƣớng dẫn rõ
ràng. Trên thế giới có vài nghiên cứu về đặc điểm rối loạn nội tiết ở bệnh nhân
trƣớc và sau phẫu thuật u vùng tuyến yên, tuy nhiên, ở Việt Nam chƣa có nghiên
.
.
2
cứu nào, cho nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm rối loạn nội tiết trƣớc
và sau phẫu thuật u vùng tuyến yên” tại Bệnh viện Nhi đồng 2 Thành phố Hồ Chí
Minh từ 1/2012 đến 5/2020 nhằm đánh giá về đặc điểm các rối loạn nội tiết trƣớc và
sau phẫu thuật u vùng tuyến yên ở trẻ em.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Trên trẻ u vùng tuyến yên đã phẫu thuật tại bệnh viện Nhi đồng 2 Thành phố Hồ
Chí Minh từ 1/2012 đến tháng 5/2020:
1. Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u
vùng tuyến yên trƣớc phẫu thuật.
2. Xác định đặc điểm của khối u vùng tuyến yên.
3. Xác định tỷ lệ các rối loạn nội tiết trƣớc và sau phẫu thuật u vùng tuyến
yên khi còn trong thời gian nằm viện.
4. Xác định tỉ lệ biến chứng xảy ra sau phẫu thuật u vùng tuyến yên.
.
.
4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu học
1.1.1 Giải phẫu định khu vùng tuyến yên
Vùng xung quanh tuyến yên, vùng hố yên và cạnh hố yên là một khu vực phức
tạp về mặt giải phẫu và là một ngã tƣ quan trọng cho cấu trúc liền kề [79]. Trong
khi vùng hố yên có các mốc giải phẫu cụ thể, vùng cạnh hố yên không đƣợc phân
định rõ ràng và bao gồm tất cả các cấu trúc bao quanh hố yên [77]. Các cấu trúc
quan trọng nhƣ nhu mô não, màng não, đƣờng thị giác và các dây thần kinh sọ khác,
mạch máu lớn, hệ thống hạ đồi - tuyến yên và xƣơng có liên quan [49], [54], [83].
1.1.2 Giải phẫu tuyến yên
Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc của não
Tuyến yên là một tuyến nhỏ, có đƣờng kính 1cm và trọng lƣợng từ 0,5 đến 1
gram, nằm ở sàn não thất III trong hố yên của thân xƣơng bƣớm. Tuyến yên đƣợc
.
.
5
cấu tạo bởi hai thùy có nguồn gốc khác nhau. Thùy trƣớc còn gọi là tuyến yên tuyến
có nguồn gốc từ ngoại bì ở thành trên của hầu. Thùy trƣớc đƣợc chia thành ba phần:
phần phễu, phần trung gian và phần xa còn gọi là phần hầu. Thùy sau còn gọi là
tuyến yên thần kinh có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh [4].
1.2 Sinh lí tuyến yên
1.2.1 Trục hạ đồi tuyến yên
Tuyến yên gồm hai thùy, yên trƣớc hay còn gọi là tuyến yên tuyến và yên sau
hay còn gọi là tuyến yên thần kinh. Tuyến yên tuyến và tuyến yên thần kinh có
nguồn gốc phôi thai học hoàn toàn khác nhau. Tuyến yên tuyến đƣợc hình thành từ
túi Rathke thuộc ngoại phôi bì. Tuyến yên sau là một phần của vùng hạ đồi, hợp
nhất với túi Rathke trong quá trình phát triển phôi thai. Nhƣ vậy, thùy sau của tuyến
yên đƣợc cấu tạo bởi mô thần kinh và là một thành phần chức năng thuộc vùng hạ
đồi [42].
1.2.2 Sự điều hòa bài tiết tuyến yên do vùng hạ đồi
1.2.2.1 Hệ mạch cửa vùng hạ đồi tuyến yên
Yên trƣớc là một tuyến có lƣới mạch dày với các xoang mao mạch mở rộng giữa
các tế bào tuyến, máu đƣợc cung cấp qua hệ mạch cửa vùng hạ đồi - tuyến yên.
Động mạch vào vùng dƣới đồi, đầu tiên chia thành mạng lƣới mao mạch thứ nhất ở
phần thấp của vùng hạ đồi, gọi là lồi giữa, mà nó liên quan phía dƣới với cuống
tuyến yên. Rồi các mao mạch trở ra bề mặt của nó tập trung lại thành động mạch.
Mạch này đi xuống dọc theo cuống tuyến yên và rồi lại tỏa ra thành hệ mao mạch
thứ hai, để cung cấp máu cho các xoang yên trƣớc [5].
1.2.2.2 Sự bài tiết các hormon giải phóng và ức chế của vùng hạ đồi
Các neuron đặc biệt của vùng hạ đồi tổng hợp và bài tiết các hormon giải phóng
và ức chế, chúng có tác dụng kiểm soát sự bài tiết các hormon của tuyến yên trƣớc.
Những neuron này có nguồn gốc ở các phần khác nhau của vùng hạ đồi và phát các
sợi thần kinh vào vùng lồi giữa, nó mở vào trong cuống tuyến yên. Đầu tận cùng
.
.
6
của những sợi này thì khác với phần lớn các đầu tận cùng trong hệ thần kinh trung
ƣơng, vì chức năng của chúng không phải dẫn truyền xung động thần kinh từ
neuron này sang neuron kia, mà chỉ đơn thuần là bài tiết các hormon giải phóng và
ức chế của vùng hạ đồi vào dịch khe. Các hormon này ngay lập tức đƣợc hấp thu
vào trong mao mạch của hệ cửa vùng hạ đồi - tuyến yên, và trực tiếp mang tới các
xoang của yên trƣớc [5].
1.2.2.3 Chức năng của các hormon giải phóng và ức chế:
Các hormon giải phóng và ức chế quan trọng của vùng hạ đồi là:
Hormon giải phóng hormon hƣớng tuyến giáp TRH (Thyrotropin- releasing
hormon): nó gây ra giải phóng TSH (Thyroid stimulating hormone).
Hormon giải phóng hormon hƣớng vỏ thƣợng thận CRH (Corticotropin-
releasing hormone): nó gây giải phóng ACTH (Adrenocorticotropic hormone).
Hormon giải phóng hormon phát triển GHRH (Growth hormone releasing
hormone): nó gây giải phóng GH (Growth hormone).
Hormon ức chế hormon phát triển GHIH (Growth hormone inhibitory hormone):
nó gây ức chế việc giải phóng GH.
Hormon giải phóng các hormon hƣớng sinh dục GnRH (Gonado- tropin-
releasing hormone): nó gây giải phóng hai hormon hƣớng sinh dục là FSH (Follicle-
stimulating hormone) và LH (Luteinizing hormone).
Hormon ức chế prolactin PIH (Prolactin inhibitory hormone): nó gây ức chế sự
bài tiết PRL (prolactin).
Hormon giải phóng prolactin PRH (Prolactin releasing hormone): nó gây giải
phóng prolactin [5].
1.2.3 Chức năng sinh lý của tuyến yên trƣớc
Tuyến yên trƣớc tiết 6 loại hormon có kích thƣớc nhỏ, từ 4,5 đến 9 kDa.
.
.
7
Hầu nhƣ tất cả các hormon của tuyến yên trƣớc đều có tác dụng kích thích tế bào
tuyến đích, nhƣ tuyến giáp, vỏ thƣợng thận, buồng trứng, tinh hoàn và tuyến vú.
Riêng có hormon phát triển cơ thể GH không có tác dụng trên tuyến đích, nhƣng tạo
ra tác dụng trên hầu hết các tế bào của các mô của cơ thể [3].
1.2.3.1 Hormon ACTH điều hòa chức năng vỏ thượng thận
a) Tác dụng của hormon ACTH
Tuyến thƣợng thận nằm ngay phía bên trên của thận, nhƣng hoàn toàn không
tham gia vào hoạt động chức năng thận. Mỗi tuyến thƣợng thận gồm hai phần có
chức năng khác nhau là tủy thƣợng thận và vỏ thƣợng thận. Vỏ thƣợng thận gồm ba
lớp theo thứ tự từ ngoài vào trong là lớp cầu, lớp bó và lớp lƣới. Các tế bào thuộc
lớp bó và lớp lƣới của vỏ thƣợng thận sản sinh các hormon glucocorticoid là
cortisol và corticosterone, ngoài ra còn tổng hợp hormon giới tính nam androgen,
chủ yếu là loại dehydroepiandrosterone. Glucocorticoid làm thay đổi quá trình
phiên mã gen trên nhiều tế bào đích khác nhau, có vai trò trong điều hòa chuyển
hóa, ngăn ngừa hạ đƣờng huyết khi đói và đáp ứng với các tình trạng stress của cơ
thể. Ngoài ra, với nồng độ cao, glucocorticoid còn ức chế hiện tƣợng viêm, ức chế
hệ miễn dịch và đáp ứng của mạch máu với norepinephrine. Các tế bào thuộc lớp
cầu sản sinh hormon mineralocorticoid là aldosterone, có vai trò kích thích sự tái
hấp thu natri tại ống thận.
Yếu tố điều hòa chủ yếu đối với sự tổng hợp và bài tiết glucocorticoid chính là
hormon ACTH. Đây là hormon nhỏ nhất từ tuyến yên trƣớc, với chuỗi peptide đơn
gồm 39 axit amin (4.5 kDa). ACTH có tác dụng kích thích lớp bó và lớp lƣới của vỏ
thƣợng thận, làm tăng hoạt động bài tiết của tế bào bằng cách thúc đẩy sự biểu hiện
của các gen qui định các enzyme liên quan đến quá trình tổng hợp hormon steroid
từ cholesterol. ACTH cũng giúp duy trì kích thƣớc và sự tăng sinh của các tế bào
trong lớp bó và lớp lƣới. Ngƣợc lại với tác động trên glucocorticoid, ACTH lại
không phải là yếu tố điều hòa quan trọng trong sự tổng hợp và bài tiết
mineralocorticoid.
.
.
8
ACTH tác dụng trên tế bào lớp bó và lớp lƣới của vỏ thƣợng thận thông qua
nhóm thụ thể liên kết protein G, hoạt hóa enzyme adenyl cyclase tạo ra chất truyền
tin thứ hai là cAMP (cyclic Adenosine Monophosphate). Sau đó, cAMP hoạt hóa
enzyme protein kinase A, gây phosphoryl hóa các enzyme khác trong tế bào,
chuyển hóa cholesterol thành pregnenolone, từ đó tạo ra hai hormon cortisol và
androgen [3], [5], [42].
b) Điều hòa bài tiết hormon ACTH
Các yếu tố tham gia điều hòa bài tiết hormon ACTH tại tuyến yên là hormon
vùng hạ đồi (CRH và AVP), sự điều hòa ngƣợc từ glucocorticoid (cortisol) của vỏ
thƣợng thận, các stress về tinh thần và thể chất, chu kì thức ngủ hay nhịp sinh học
của cơ thể.
Nhân cạnh não thất tại vùng hạ đồi tiết ra CRH và AVP. Hai hormon này gắn vào
thụ thể trên màng tế bào “corticotroph” ở thùy trƣớc tuyến yên, từ đó kích thích sự
tổng hợp prohormon POMC. Sau đó, POMC đƣợc phân tách thành ACTH bởi
enzyme PC1. Hormon ACTH theo máu đến tác động lên tế bào vỏ thƣợng thận
thông qua thụ thể màng MC2R (melanocortin receptor 2), kích thích việc sản sinh
hormon cortisol. Khi đƣợc bài tiết quá mức, cortisol quay trở lại ức chế lên trục hạ
đồi - tuyến yên cũng nhƣ vùng hồi hải mã thông qua thụ thể GR (glucocorticoid
receptor) và MR (mineralocorticoid receptor). Tác dụng điều hòa ngƣợc này giúp
giữ nồng độ cortisol máu luôn hằng định.
Các stress về tinh thần và thể chất đƣợc dẫn truyền lên não, làm tăng hoạt hóa hệ
viền, đặc biệt là vùng hạnh nhân và vùng hải mã, sau đó lan tới vùng hạ đồi - tuyến
yên, chỉ trong vài phút làm tăng tiết ACTH và cortisol lên đến 20 lần.
Hormon ACTH là một phần quan trọng trong hệ thống điều hòa nhịp sinh học
ngày đêm của cơ thể. Ở một ngƣời có nhịp sinh học ổn định, nồng độ ACTH và
cortisol trong máu sẽ có biến thiên ngƣợc lại với mức melatonin, trong đó ACTH
đƣợc tiết ra cao vào ban ngày và thấp vào ban đêm. Sự thay đổi nhịp sinh học bình
thƣờng có thể làm ảnh hƣởng nghiêm trọng đến cả ACTH và melatonin.
.