Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị sốc sốt xuất huyết dengue dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên ở bệnh viện nhi đồng 1
- 154 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y
TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN QUÝ TỶ DAO
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
DƢỚI 13 TUỔI VÀ TỪ 13 TUỔI TRỞ LÊN
Ở BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
CHUYÊN NGÀNH: NHI - HỒI SỨC
MÃ SỐ: CK 62 72 16 50
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BS. PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là của
tôi, trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong một công trình
nghiên cứu khoa học nào khác.
Tác giả
Nguyễn Quý Tỷ Dao
.
.
.
.
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các từ viết tắt i
Danh mục các bảng iv
Danh mục các biểu đồ - hình vi
MỞ ĐẦU ........................................................................................................................ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................................... 4
1.1. Sốt xuất huyết dengue .......................................................................................... 4
1.2. Dịch truyền và tái sốc trong sốc sốt xuất huyết Dengue ................................... 17
1.3. Suy hô hấp trong sốt xuất huyết Dengue ........................................................... 30
1.4. Truyền dịch tương xưng lưu đồ sốc sốt xuất huyết dengue của Bộ Y tế ........... 33
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................... 39
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................ 39
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................ 39
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...................................................................... 40
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................................ 40
2.5. Định nghĩa và liệt kê các biến số ....................................................................... 42
2.6. Phương pháp và công cụ đo đường, thu thập số liệu ......................................... 50
2.7. Quy trình nghiên cứu ......................................................................................... 51
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu .......................................................................... 52
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................................. 52
Chƣơng 3. KẾT QUẢ ................................................................................................. 53
3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhi sốc sốt xuất huyết
dengue dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên ........................................................... 53
3.2. So sánh tổng lượng dịch điều trị sốc sốt xuất huyết dengue, tỉ lệ suy hô hấp,
tỉ lệ tái sốc ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên ....................................... 62
.
.
3.3. Khảo sát tỉ lệ truyền dịch tương xứng lưu đồ điều trị sốc SXHD của Bộ Y tế
ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên ......................................................... 67
3.4. Đặc điểm điều trị của bệnh nhi tự đến ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở
lên. ...................................................................................................................... 70
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ............................................................................................... 78
4.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhi sốt sốt xuất huyết
dengue 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên ................................................................... 78
4.2. So sánh tổng lượng dịch điều trị sốc sốt xuất huyết dengue, tỉ lệ suy hô hấp,
tỉ lệ tái sốc ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên ....................................... 91
4.3. Khảo sát tỉ lệ truyền dịch tương xứng lưu đồ điều trị sốc SXHD của Bộ Y tế
ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên ....................................................... 101
4.4. Đặc điểm điều trị của bệnh nhi tự đến ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở
lên ..................................................................................................................... 105
KẾT LUẬN ................................................................................................................ 111
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................... 113
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Từ viết tắt Nghĩa tiếng Việt
BC Bạch cầu
BV Bệnh viện
BYT Bộ Y tế
CLS Cận lâm sàng
CPT Cao phân tử
DHCB Dấu hiệu cảnh báo
ĐT Điều trị
HCL Hồng cầu lắng
HTTĐL Huyết tương tươi đông lạnh
KN-KT Kháng nguyên - kháng thể
KTL Kết tủa lạnh
LS Lâm sàng
N Tần số (trong nghiên cứu khoa học)
NC Nghiên cứu
NKQ Nội khí quản
SHH Suy hô hấp
SXHD Sốt xuất huyết dengue
T0 Thời điểm chẩn đoán sốc
TB Trung bình
TC Tiểu cầu
TCYTTG Tổ chức y tế thế giới
TDMB Tràn dịch màng bụng
TDMP Tràn dịch màng phổi
TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh
XHTH Xuất huyết tiêu hóa
.
.
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Từ viết tắt Nghĩa tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt
ALT Alanine aminotransferase Men ALT
aPTT Activated partial thromboplastin time Thời gian thromboblastine
ARDS Acute respiratory distress syndrome Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp
AST Aspartate aminotransferase Men AST
BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể
CDC The Centers for Disease Control and Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa
Prevention dịch bệnh
CPAP Continuous positive airway pressure Áp lực dương liên tục
CRP C-reactive protein Protein phản ứng C
CVP Central venous pressure Áp lực tĩnh mạch trung tâm
DENV- Dengue serotype 1,2,3,4 Siêu vi dengue chủng huyết thanh
1,2,3,4 1,2,3,4
DIC Disseminated intravascular coagulation Đông máu nội mạch lan tỏa
ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên
kết enzyme
FiO2 Fraction of inspired oxygen Tỉ lệ oxy trong khí hít vào
G6PD Glucose-6-phosphate dehydrogenase Men G6PD
Hct Hemotocrit Dung tích hồng cầu
HES Hydroxyethyl starch Dung dịch HES
ICD International Classification of Diseases Phân loại thống kê quốc tế về các
bệnh tật và vấn đề sức khỏe
IgG Immunoglobulin G Globulin miễn dịch G
IgM Immunoglobulin M Globulin miễn dịch M
INR International normalized Ratio Tỉ lệ chuẩn hóa quốc tế
IP Inspiratory pressure Áp lực hít vào
NCPAP Nasal Continuous positive airway pressure Áp lực dương liên tục qua mũi
NS1 Nonstructure protein 1 Protein không cấu trúc 1
OR Odd ratio Tỉ số số chênh
p p value Trị số p
PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide Áp suất phần carbon dioxide trong
.
i.
máu động mạch
PaO2 Partial pressure of oxygen Áp suất phần oxy trong máu động
mạch
PCR Polymerase chain reaction. Phản ứng chuỗi polymerase
PEEP Positive end-expiratory pressure Áp lực dương cuối kỳ thở ra
PT Prothrombine time Thời gian Prothrombine
tPA Tissue plasminogen activator Yếu tố hoạt hóa plasminogen mô
TQ Temps de Quick Thời gian đông máu ngoại sinh
Vt Tidal volume Thể tích khí lưu thông
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU TỪ TIẾNG ANH – TIẾNG VIỆT
Từ tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt
Glycocalyx Lớp glycocalyx
Hemoglobin Huyết sắc tố
Thromboplastin Yếu tố đông máu số III
Type Loại
Type virus dengue Loại huyết thanh siêu vi dengue
Virus Siêu vi
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
STT Tên bảng Trang
Bảng 1.1. Lượng dịch hồi sức sốc SXHD các nước ..................................................... 21
Bảng 1.2. Tổng lượng dịch điều trị SXHD theo phác đồ ở các nhóm tuổi ................... 22
Bảng 1.3. Tổng lượng dịch hồi sức sốc SXHD trong các nghiên cứu trẻ em ............... 25
Bảng 1.4. Kết quả tuân thủ điều trị của nghiên cứu Lê Thị Hoa .................................. 38
Bảng 2.1. Bảng tính điểm đông máu nội mạch lan tỏa ................................................. 43
Bảng 2.2. Bảng biến số nghiên cứu............................................................................... 46
Bảng 3.1. Đặc điểm dân số............................................................................................ 53
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng lúc chẩn đoán sốc .......................................................... 54
Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng trong quá trình điều trị .................................................. 56
Bảng 3.4. Đặc điểm công thức máu và đông máu khi chẩn đoán sốc........................... 57
Bảng 3.5. Đặc điểm thành phần sinh hóa máu lúc chẩn đoán sốc ................................ 58
Bảng 3.6. Đặc điểm tràn dịch màng phổi và tràn dịch màng bụng ............................... 60
Bảng 3.7. Đặc điểm tổn thương cơ quan trong quá trình điều trị ................................. 61
Bảng 3.8. So sánh tổng lượng dịch điều trị ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên 62
Bảng 3.9. So sánh đặc điểm điều trị ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên ........... 64
Bảng 3.10. So sánh tỉ lệ suy hô hấp ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên........... 66
Bảng 3.11. So sánh tỉ lệ tái sốc ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên................... 66
Bảng 3.12. Truyền dịch tương xứng lưu đồ sốc SXHD ................................................ 67
Bảng 3.13. Tỉ lệ các kiểu điều trị khác lưu đồ sốc SXHD ............................................ 68
Bảng 3.14. Đặc điểm truyền dịch trong những kiểu điều trị khác lưu đồ thường gặp.. 69
Bảng 3.15. So sánh các yếu tố tiên lượng nặng trong sốc SXHD của bệnh nhi tự
đến ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên ................................................... 70
Bảng 3.16. So sánh các đặc điểm điều trị của bệnh nhi tự đến ở nhóm dưới 13 tuổi
và từ 13 tuổi trở lên ............................................................................................ 71
Bảng 3.17. So sánh suy hô hấp, tái sốc và tổn thương cơ quan của bệnh nhân tự đến
ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên ......................................................... 72
.
.
Bảng 3.18. So sánh yếu tố tiên lượng nặng sốc SXHD ở bệnh nhi tự đến và chuyển
viện dưới 13 tuổi ................................................................................................ 73
Bảng 3.19. So sánh đặc điểm truyền dịch ở bệnh nhi tự đến và chuyển viện dưới 13
tuổi ..................................................................................................................... 74
Bảng 3.20. So sánh đặc điểm suy hô hấp, tái sốc và kết cục điều trị ở bệnh nhi tự
đến và chuyển viện dưới 13 tuổi ........................................................................ 75
Bảng 3.21. So sánh yếu tố tiên lượng nặng sốc SXHD ở bệnh nhi tự đến và chuyển
viện từ 13 tuổi trở lên ......................................................................................... 76
Bảng 3.22. So sánh đặc điểm truyền dịch ở bệnh nhi tự đến và chuyển viện từ 13
tuổi trở lên .......................................................................................................... 76
Bảng 3.23. So sánh đặc điểm suy hô hấp, tái sốc và kết cục điều trị ở bệnh nhi tự
đến và chuyển viện từ 13 tuổi trở lên ................................................................. 77
Bảng 4.1. Chuyển viện và tuổi trong các nghiên cứu ................................................... 78
Bảng 4.2. Giới trong các nghiên cứu ............................................................................ 80
Bảng 4.4. Sốc sớm và sốc nặng trong các nghiên cứu .................................................. 82
Bảng 4.5. Xuất huyết tiêu hóa trong các nghiên cứu .................................................... 83
Bảng 4.6. Bạch cầu, hct và tiểu cầu trong cách nghiên cứu.......................................... 83
Bảng 4.7. Tràn dịch màng phổi, màng bụng trong các nghiên cứu .............................. 89
Bảng 4.8. Tổn thương gan và rối loạn đông máu trong các nghiên cứu ....................... 90
Bảng 4.9. Dịch điều trị trong các nghiên cứu ............................................................... 92
Bảng 4.10. Những điều trị khác trong các nghiên cứu.................................................. 94
Bảng 4.11. Tái sốc trong các nghiên cứu ...................................................................... 99
Bảng 4.12. Kiểu điều trị trong các nghiên cứu ........................................................... 102
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - HÌNH
.
i.
STT Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 1.1. Tình hình SXHD tại Việt Nam 1980 – đầu 2020 ....................................... 4
Biểu đồ 1.2. Phân bố tỉ lệ tử vong SXHD theo nhóm tuổi ở Khu vực miền Nam .......... 5
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi theo tỉ lệ ............................................................................... 54
Biểu đồ 3.2. Phân bố ngày vào sốc theo tỉ lệ ................................................................ 56
Biểu đồ 3.3. Thời điểm đầu tiên truyền dịch khác lưu đồ ............................................. 67
Biểu đồ 3.4. Liều dịch đầu tiên truyền khác lưu đồ ở hai nhóm tuổi ............................ 68
Biểu đồ 3.5. Lý do truyền dịch khác lưu đồ sốc SXHD ............................................... 69
STT Tên hình Trang
Hình 1.1. Các giai đoạn lâm sàng của sốt xuất huyết dengue ......................................... 8
Hình 1.2. Phân loại nhiễm dengue có triệu chứng theo TCYTTG 2009 ...................... 10
Hình 1.3. Xét nghiệm và thời gian chỉ định xét nghiệm nhiễm virus dengue .............. 12
Hình 1.4. Tính thấm vi mạch khác nhau ở người lớn, trẻ em, trẻ em SXHD và trẻ
em sốc SXHD ..................................................................................................... 19
Hình 1.5. Lưu đồ truyền dịch sốc SXHD ở trẻ 13 đến 16 tuổi ..................................... 24
Hình 1.6. Lưu đồ truyền dịch chống sốc sốt xuất huyết dengue ở trẻ em .................... 34
Hình 1.7. Lưu đồ điều trị sốc sốt xuất huyết dengue nặng ở trẻ em ............................. 35
Hình 2.1. Hình lưu đồ thực hiện nghiên cứu................................................................. 51
.
.
MỞ ĐẦU
Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới, ước tính có khoảng 3,9 tỷ người,
sống ở 129 quốc gia, có nguy cơ nhiễm virus dengue. Hàng năm, có khoảng 390
triệu người nhiễm virus dengue trên toàn thế giới, số trường hợp nhiễm virus
dengue tăng 8 lần chỉ trong vòng 2 thập kỷ qua, và vẫn đang tiếp tục tăng [50]. Việt
Nam cũng không ngoại lệ; khí hậu nhiệt đới, mưa nhiều và độ ẩm cao là điều kiện
thuận lợi cho sốt xuất huyết dengue (SXHD) phát triển nhanh chóng. Năm 2019, có
334.664 trường hợp mắc, cao hơn gấp đôi so với năm 2018. Số ca SXHD ở miền
Nam chiếm 57% so với cả nước, và tỉ lệ bệnh ở trẻ em cao nhất, 43% tổng bệnh
miền Nam [3]. Theo báo cáo của viện Pasteur TPHCM, trong vòng 5 năm trở lại
đây, tỉ lệ tử vong vẫn đang tăng lên; năm 2019, tỉ lệ tử vong là 2,3% các trường hợp
SXHD nặng ở khu vực miền Nam.
Sốt xuất huyết dengue là bệnh nhiễm khuẩn cấp tính do virus dengue gây ra,
trung gian truyền bệnh là muỗi Aedes aegypti. Bệnh có thể biểu hiện từ nhẹ đến
nặng, với tình trạng thất thoát huyết tương gây sốc, xuất huyết nặng, tổn thương cơ
quan và có thể dẫn đến tử vong, ở cả người lớn lẫn trẻ em. Trong quá trình điều trị,
tình trạng thất thoát huyết tương vẫn tiếp diễn; nếu thiếu dịch, bệnh nhân có thể bị
tái sốc, sốc kéo dài, suy đa cơ quan và tử vong; ngược lại, nếu dịch truyền dư, bệnh
nhân bị quá tải dịch gây suy hô hấp, tăng nhu cầu thở máy, suy cơ quan, tăng thời
gian nằm viện và tử vong [3].
Phác đồ truyền dịch SXHD của Bộ Y tế dành cho 2 đối tượng: trẻ em (từ
dưới 16 tuổi) truyền dịch nhiều hơn người lớn [2]. Điều này dựa trên cơ sở sinh lý
là trong SXHD, trẻ em có tình trạng thất thoát dịch nhiều hơn so với người lớn [52].
Trên thực tế, lượng dịch hồi sức sốc SXHD ở trẻ em thể hiện trong các nghiên cứu
là khá cao, như của Văn Thị Cẩm Thanh là 116 ml/kg [23], của Phạm Thái Sơn là
141 ml/kg [22], … Trong nghiên cứu của Đinh Thế Trung tại bệnh viện Bệnh Nhiệt
đới, tổng lượng dịch truyền điều trị sốc SXHD ở trẻ em là 114 ml/kg, cao hơn đáng
.
.
kể so với ở người lớn, chỉ 75 ml/kg [58]. Trẻ em trên 12 tuổi có thể có những đặc
điểm về thể chất, sinh lý tương tự người lớn; vậy tổng lượng dịch hồi sức sốc
SXHD có thể tương tự người lớn hay không, và có thể giảm lượng dịch điều trị sốc
SXHD trên lứa tuổi này hay không? Xuất phát từ thực tiễn đó, ấp ủ nhiều năm, vào
tháng 10 năm 2020, các bác sĩ đầu ngành Nhi khoa trong điều trị SXHD đưa ra một
đồng thuận về điều trị SXHD ở trẻ thiếu niên dựa trên kinh nghiệm [10], thống nhất
lưu đồ điều trị sốc SXHD với lượng dịch từ 80 đến 100 ml/kg, tương đương như
lượng dịch ở người lớn. Và hiện chưa có một chứng cứ khoa học nào, kể cả hồi cứu
và tiến cứu, ủng hộ vấn đề trên. Liệu khi áp dụng lưu đồ của Hội nghị đồng thuận
2020 với lượng dịch truyền thấp, bệnh nhi từ 13 tuổi trở lên có giảm được tỉ lệ suy
hô hấp, hay tăng tỉ lệ tái sốc? Xuất phát từ thực tiễn đó, cần thiết có một một nghiên
cứu sốc SXHD ở hai đối tượng trẻ nhỏ và trẻ từ 13 tuổi trở lên liên quan đến lượng
dịch điều trị, tỉ lệ suy hô hấp, tỉ lệ tái sốc trước thời điểm lưu đồ được đưa vào ứng
dụng.
.
.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Lượng dịch hồi sức, tỉ lệ suy hô hấp và tỉ lệ tái sốc trong sốc sốt xuất huyết
dengue ở bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2018 và 2019 có khác
nhau giữa hai nhóm bệnh nhi dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên hay không?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Trên bệnh nhi sốc sốt xuất huyết dengue điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 1
trong năm 2018 và 2019
1. Xác định tỉ lệ hoặc trung bình của các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm
sàng ở nhóm trẻ dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên.
2. So sánh tổng lượng dịch điều trị sốc sốt xuất huyết dengue, tỉ lệ suy hô hấp, tỉ lệ
tái sốc ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên.
3. Khảo sát tỉ lệ truyền dịch tương xứng lưu đồ sốc sốt xuất huyết dengue của Bộ Y
tế ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên.
.
.
CHƢƠNG I: TỔNG QUAN
1.1. SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
1.1.1. Tình hình sốt xuất huyết dengue trên thế giới và Việt Nam
Bệnh sốt dengue đã có ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới cách đây 200 năm.
Đến nay, số lượng bệnh tăng gấp 30 lần so với 50 năm trước. Bệnh lan nhanh đến
các nước mới và từ nông thôn ra thành thị, với khoảng 390 triệu trường hợp nhiễm
mới; trên 129 nước trên thế giới, trong đó tập trung 70% ở Châu Á [66].
Biểu đồ 1.1. Tình hình SXHD tại Việt Nam 1980- đầu năm 2020
“Nguồn: Cục Y tế dự phòng, 2020” [4]
Ở Việt Nam, từ năm 1913, Gaide đã thông báo về bệnh dengue tại miền Bắc
và miền Trung; đến năm 1963, dịch sốt xuất huyết dengue (SXHD) đầu tiên được
xác định ở Đồng bằng Sông Cửu Long với 116 trẻ tử vong. Năm 1969, dịch bùng
phát ở 19 tỉnh phía Bắc, từ đó, SXHD tăng dần và lan rộng ra cả nước với tỉ lệ mắc
ngày càng tăng, và cho đến nay vẫn không có dấu hiệu suy giảm [15]
Miền Nam, nơi có khí hậu nóng ẩm, nên bệnh SXHD có quanh năm, đỉnh
cao vào mùa mưa, từ tháng 6 đến tháng 9, và số ca mắc bệnh SXHD nhiều nhất Việt
Nam, chiếm tỉ lệ 57%.
.
.
1.1.2. Dịch tễ SXHD và tuổi
Biểu đồ 1.2. Phân bố tỉ lệ tử vong SXHD theo nhóm tuổi ở Khu vực miền Nam
“Nguồn: Phạm Văn Quang, 2020” [17]
Tỉ lệ nhiễm dengue ở trẻ em là 43% trong tổng số trường hợp nhiễm dengue
ở Khu vực phía Nam, và tỉ lệ này là cao nhất so với những vùng miền khác của Việt
Nam. Lứa tuổi mắc bệnh cao nhất là từ 5 đến 9 tuổi. Theo thống kê SXHD ở khu
vực phía Nam, tỉ lệ tử vong ở trẻ em so với tỉ lệ tử vong chung giảm dần qua các
năm, đến giữa năm 2019, tỉ lệ này là 32%, trong đó gần 50% là ở trẻ từ 10 đến 15
tuổi
1.1.3. Sinh lý bệnh
Tác nhân gây bệnh
Tác nhân gây bệnh là virus dengue, là một Arbovirus thuộc họ của
Flavivirus.
Có bốn type virus dengue, khác nhau về cấu tr c gen, được ký hiệu là
DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4. Cả bốn type đều gây bệnh. Nếu nhiễm một
trong bốn type này s tạo được miễn dịch suốt đời với virus có type huyết thanh đó.
Mặc dù cả bốn type đều tương tự nhau về mặt kháng nguyên, nhưng sự khác biệt
vẫn đủ để tạo ra khả năng miễn dịch chéo và khả năng bảo vệ của hiện tượng miễn
dịch chéo này chỉ kéo dài một vài tháng sau khi nhiễm một trong bốn type. Một
người có thể nhiễm dengue bốn lần trong đời [15].
.
.
.
.
Trung gian truyền bệnh
Sốt dengue lây truyền từ người sang người chủ yếu qua muỗi Aedes aegypti,
loài muỗi thích h t máu người vào ban ngày, ngoài ra, muỗi Aedes albopictus cũng
có thể lây virus dengue. Tỉ lệ muỗi đốt tăng khi nhiệt độ và độ ẩm tăng, khả năng
h t máu bị giảm khi nhiệt độ dưới 14oC. Ngoài ra, virus dengue còn lây truyền qua
đường khác như truyền máu, từ mẹ sang con trong quá trình chuyển dạ hay trong
thai kỳ [15]
Sinh bệnh học
Có hai thay đổi sinh lý bệnh chính trong sốt dengue: tăng tính thấm thành
mạch gây thất thoát huyết hương và rối loạn cơ chế đông cầm máu, bao gồm những
thay đổi mạch máu, giảm tiểu cầu, đông máu nội mạch lan toả gây ra xuất huyết
[15, 63]. Ngoài ra, virus dengue xâm nhập trực tiếp hoặc qua trung gian các phản
ứng miễn dịch, tạo ra các chất trung gian gây độc tế bào, làm tổn thương cơ quan,
suy cơ quan như gan, tim, não, thận,… [65].
Tăng tính thấm thành mạch
Tăng tính thấm thành mạch là sinh lý bệnh chính, gây thất thoát huyết tương
ra ngoài lòng mạch, làm giảm thể tích dịch trong lòng mạch, cô đặc máu. Khi lượng
huyết tương thất thoát tăng dần, đạt từ 25% trở lên, sốc s xảy ra, thường biểu hiện
rõ từ ngày 3 đến ngày 7 của bệnh. Sự thất thoát huyết tương xảy ra với thoát protein
ra gian bào, giảm áp lực cao phân tử trong lòng mạch, tăng áp lực cao phân tử ở
gian bào, tràn dịch vào các thanh mạc, gây tràn dịch màng phổi, màng bụng và
màng tim.
Nguyên nhân làm tăng tính thấm thành mạch chưa được biết rõ. Có những
giả thuyết giải thích sự tăng tính thấm thành mạch như sau [5], [46], [52]
- Rối loạn chức năng thành mạch do các chất trung gian như serotonin,
histamin, kinin, … gây nên. Giả thuyết này căn cứ vào đặc điểm của sốc
SXHD là xuất hiện nhanh, phục hồi nhanh và khi phục hồi thì dịch huyết
tương tái hấp thu từ tổ chức k và lòng mạch cũng nhanh.
.
.
- Kháng nguyên virus dengue phản ứng với kháng thể ở thành mạch, phức
hợp kháng nguyên - kháng thể (KN-KT) kích hoạt yếu tố XII và bổ thể
C3, C5, giải phóng những men tiêu đạm và những chất giãn mạch, làm
tăng tính thấm thành mạch. Mặt khác, phức hợp KN-KT góp phần gây
kết dính hồng cầu và giải phóng serotonin, cũng làm tăng tính thấm
thành mạch.
- Virus dengue sinh sản trong đại thực bào, từ đó giải phóng ra những chất
trung gian như cytokin, kích hoạt bổ thể, cũng có thể gây ra tăng tính
thấm thành mạch; và giải phóng thromboplastin tổ chức dẫn đến đông
máu nội mạch lan toả.
- Rối loạn chức năng lớp glycocalyx, lớp gi p ngăn chặn sự thoát huyết
tương và protein.
- Kháng thể kháng NS1 phản ứng chéo với tiểu cầu và tế bào nội mô, cũng
làm tăng tính thấm thành mạch.
Rối loạn đông cầm máu trong SXHD
Rối loạn đông cầm máu có thể gây xuất huyết nhiều mức độ, và có thể dẫn
đến tử vong dù không sốc. Rối loạn đông cầm máu liên quan đến 4 yếu tố [56[,
[60], [64]
- Nội mạc mạch máu gây tăng tính thấm
- Tiểu cầu giảm số lượng và rối loạn chức năng tiểu cầu
- Yếu tố đông máu giảm do tiêu thụ trong quá trình tăng đông nội mạch
- Yếu tố đông máu giảm do thất thoát ra gian bào trong hiện tượng thoát
huyết tương
Số lượng tiểu cầu giảm trong SXHD là hằng định. Cơ chế gây giảm tiểu cầu
có thể kể đến là tiểu cầu kết dính vào thành mạch bị tổn thương, hoặc bị tiêu thụ
trong quá trình tăng đông rải rác trong lòng mạch, đời sống tiểu cầu giảm, tủy
xương bị ức chế, mẫu tiểu cầu còn nhưng ít sinh tiểu cầu non hay tiểu cầu bị virus
phá hủy trực tiếp do kháng thể đặc hiệu gắn vào tiểu cầu bị nhiễm virus. Bên cạnh
đó, độ tập trung tiểu cầu cũng giảm [37],[69].
.
.
Yếu tố đông máu giảm do những nguyên nhân sau
- Cả hai hệ thống đông máu và tiêu sợi huyết đều được hoạt hóa. Các yếu
tố đông máu bao gồm: prothrombin, yếu tố V, VII, VIII, IX, X,
antithrombin và 2-antiplasmin giảm, thời gian PT, PTT kéo dài nhẹ,
fibrinogen giảm, tP yếu tố mô tăng [50].
- Do đông máu nội mạch lan tỏa khi bệnh tiến triển nặng,
- Do tăng tiêu thụ trong nội mạch hoặc do suy giảm tổng hợp do tổn
thương gan, nơi tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu.
1.1.4. Lâm sàng của sốt xuất huyết dengue
Hình 1.1. Các giai đoạn lâm sàng của sốt xuất huyết dengue
“Nguồn: Bộ Y tế, 2019” [65]
SXHD khởi phát đột ngột và diễn tiến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai
đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục. Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng, phức
tạp, diễn tiến nhanh, có thể dẫn đến sốc, suy cơ quan, và tử vong. Phát hiện sớm và
hiểu rõ những vấn đề lâm sàng trong từng giai đoạn của bệnh gi p chẩn đoán sớm,
điều trị đ ng và kịp thời, nhằm cứu sống người bệnh [65]
Giai đoạn sốt
Lâm sàng biểu hiện với
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y
TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
NGUYỄN QUÝ TỶ DAO
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
DƢỚI 13 TUỔI VÀ TỪ 13 TUỔI TRỞ LÊN
Ở BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
CHUYÊN NGÀNH: NHI - HỒI SỨC
MÃ SỐ: CK 62 72 16 50
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BS. PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là của
tôi, trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong một công trình
nghiên cứu khoa học nào khác.
Tác giả
Nguyễn Quý Tỷ Dao
.
.
.
.
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các từ viết tắt i
Danh mục các bảng iv
Danh mục các biểu đồ - hình vi
MỞ ĐẦU ........................................................................................................................ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................................... 4
1.1. Sốt xuất huyết dengue .......................................................................................... 4
1.2. Dịch truyền và tái sốc trong sốc sốt xuất huyết Dengue ................................... 17
1.3. Suy hô hấp trong sốt xuất huyết Dengue ........................................................... 30
1.4. Truyền dịch tương xưng lưu đồ sốc sốt xuất huyết dengue của Bộ Y tế ........... 33
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................... 39
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................ 39
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................ 39
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...................................................................... 40
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................................ 40
2.5. Định nghĩa và liệt kê các biến số ....................................................................... 42
2.6. Phương pháp và công cụ đo đường, thu thập số liệu ......................................... 50
2.7. Quy trình nghiên cứu ......................................................................................... 51
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu .......................................................................... 52
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................................. 52
Chƣơng 3. KẾT QUẢ ................................................................................................. 53
3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhi sốc sốt xuất huyết
dengue dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên ........................................................... 53
3.2. So sánh tổng lượng dịch điều trị sốc sốt xuất huyết dengue, tỉ lệ suy hô hấp,
tỉ lệ tái sốc ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên ....................................... 62
.
.
3.3. Khảo sát tỉ lệ truyền dịch tương xứng lưu đồ điều trị sốc SXHD của Bộ Y tế
ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên ......................................................... 67
3.4. Đặc điểm điều trị của bệnh nhi tự đến ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở
lên. ...................................................................................................................... 70
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ............................................................................................... 78
4.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhi sốt sốt xuất huyết
dengue 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên ................................................................... 78
4.2. So sánh tổng lượng dịch điều trị sốc sốt xuất huyết dengue, tỉ lệ suy hô hấp,
tỉ lệ tái sốc ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên ....................................... 91
4.3. Khảo sát tỉ lệ truyền dịch tương xứng lưu đồ điều trị sốc SXHD của Bộ Y tế
ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên ....................................................... 101
4.4. Đặc điểm điều trị của bệnh nhi tự đến ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở
lên ..................................................................................................................... 105
KẾT LUẬN ................................................................................................................ 111
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................... 113
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Từ viết tắt Nghĩa tiếng Việt
BC Bạch cầu
BV Bệnh viện
BYT Bộ Y tế
CLS Cận lâm sàng
CPT Cao phân tử
DHCB Dấu hiệu cảnh báo
ĐT Điều trị
HCL Hồng cầu lắng
HTTĐL Huyết tương tươi đông lạnh
KN-KT Kháng nguyên - kháng thể
KTL Kết tủa lạnh
LS Lâm sàng
N Tần số (trong nghiên cứu khoa học)
NC Nghiên cứu
NKQ Nội khí quản
SHH Suy hô hấp
SXHD Sốt xuất huyết dengue
T0 Thời điểm chẩn đoán sốc
TB Trung bình
TC Tiểu cầu
TCYTTG Tổ chức y tế thế giới
TDMB Tràn dịch màng bụng
TDMP Tràn dịch màng phổi
TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh
XHTH Xuất huyết tiêu hóa
.
.
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Từ viết tắt Nghĩa tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt
ALT Alanine aminotransferase Men ALT
aPTT Activated partial thromboplastin time Thời gian thromboblastine
ARDS Acute respiratory distress syndrome Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp
AST Aspartate aminotransferase Men AST
BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể
CDC The Centers for Disease Control and Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa
Prevention dịch bệnh
CPAP Continuous positive airway pressure Áp lực dương liên tục
CRP C-reactive protein Protein phản ứng C
CVP Central venous pressure Áp lực tĩnh mạch trung tâm
DENV- Dengue serotype 1,2,3,4 Siêu vi dengue chủng huyết thanh
1,2,3,4 1,2,3,4
DIC Disseminated intravascular coagulation Đông máu nội mạch lan tỏa
ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên
kết enzyme
FiO2 Fraction of inspired oxygen Tỉ lệ oxy trong khí hít vào
G6PD Glucose-6-phosphate dehydrogenase Men G6PD
Hct Hemotocrit Dung tích hồng cầu
HES Hydroxyethyl starch Dung dịch HES
ICD International Classification of Diseases Phân loại thống kê quốc tế về các
bệnh tật và vấn đề sức khỏe
IgG Immunoglobulin G Globulin miễn dịch G
IgM Immunoglobulin M Globulin miễn dịch M
INR International normalized Ratio Tỉ lệ chuẩn hóa quốc tế
IP Inspiratory pressure Áp lực hít vào
NCPAP Nasal Continuous positive airway pressure Áp lực dương liên tục qua mũi
NS1 Nonstructure protein 1 Protein không cấu trúc 1
OR Odd ratio Tỉ số số chênh
p p value Trị số p
PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide Áp suất phần carbon dioxide trong
.
i.
máu động mạch
PaO2 Partial pressure of oxygen Áp suất phần oxy trong máu động
mạch
PCR Polymerase chain reaction. Phản ứng chuỗi polymerase
PEEP Positive end-expiratory pressure Áp lực dương cuối kỳ thở ra
PT Prothrombine time Thời gian Prothrombine
tPA Tissue plasminogen activator Yếu tố hoạt hóa plasminogen mô
TQ Temps de Quick Thời gian đông máu ngoại sinh
Vt Tidal volume Thể tích khí lưu thông
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU TỪ TIẾNG ANH – TIẾNG VIỆT
Từ tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt
Glycocalyx Lớp glycocalyx
Hemoglobin Huyết sắc tố
Thromboplastin Yếu tố đông máu số III
Type Loại
Type virus dengue Loại huyết thanh siêu vi dengue
Virus Siêu vi
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
STT Tên bảng Trang
Bảng 1.1. Lượng dịch hồi sức sốc SXHD các nước ..................................................... 21
Bảng 1.2. Tổng lượng dịch điều trị SXHD theo phác đồ ở các nhóm tuổi ................... 22
Bảng 1.3. Tổng lượng dịch hồi sức sốc SXHD trong các nghiên cứu trẻ em ............... 25
Bảng 1.4. Kết quả tuân thủ điều trị của nghiên cứu Lê Thị Hoa .................................. 38
Bảng 2.1. Bảng tính điểm đông máu nội mạch lan tỏa ................................................. 43
Bảng 2.2. Bảng biến số nghiên cứu............................................................................... 46
Bảng 3.1. Đặc điểm dân số............................................................................................ 53
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng lúc chẩn đoán sốc .......................................................... 54
Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng trong quá trình điều trị .................................................. 56
Bảng 3.4. Đặc điểm công thức máu và đông máu khi chẩn đoán sốc........................... 57
Bảng 3.5. Đặc điểm thành phần sinh hóa máu lúc chẩn đoán sốc ................................ 58
Bảng 3.6. Đặc điểm tràn dịch màng phổi và tràn dịch màng bụng ............................... 60
Bảng 3.7. Đặc điểm tổn thương cơ quan trong quá trình điều trị ................................. 61
Bảng 3.8. So sánh tổng lượng dịch điều trị ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên 62
Bảng 3.9. So sánh đặc điểm điều trị ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên ........... 64
Bảng 3.10. So sánh tỉ lệ suy hô hấp ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên........... 66
Bảng 3.11. So sánh tỉ lệ tái sốc ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên................... 66
Bảng 3.12. Truyền dịch tương xứng lưu đồ sốc SXHD ................................................ 67
Bảng 3.13. Tỉ lệ các kiểu điều trị khác lưu đồ sốc SXHD ............................................ 68
Bảng 3.14. Đặc điểm truyền dịch trong những kiểu điều trị khác lưu đồ thường gặp.. 69
Bảng 3.15. So sánh các yếu tố tiên lượng nặng trong sốc SXHD của bệnh nhi tự
đến ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên ................................................... 70
Bảng 3.16. So sánh các đặc điểm điều trị của bệnh nhi tự đến ở nhóm dưới 13 tuổi
và từ 13 tuổi trở lên ............................................................................................ 71
Bảng 3.17. So sánh suy hô hấp, tái sốc và tổn thương cơ quan của bệnh nhân tự đến
ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên ......................................................... 72
.
.
Bảng 3.18. So sánh yếu tố tiên lượng nặng sốc SXHD ở bệnh nhi tự đến và chuyển
viện dưới 13 tuổi ................................................................................................ 73
Bảng 3.19. So sánh đặc điểm truyền dịch ở bệnh nhi tự đến và chuyển viện dưới 13
tuổi ..................................................................................................................... 74
Bảng 3.20. So sánh đặc điểm suy hô hấp, tái sốc và kết cục điều trị ở bệnh nhi tự
đến và chuyển viện dưới 13 tuổi ........................................................................ 75
Bảng 3.21. So sánh yếu tố tiên lượng nặng sốc SXHD ở bệnh nhi tự đến và chuyển
viện từ 13 tuổi trở lên ......................................................................................... 76
Bảng 3.22. So sánh đặc điểm truyền dịch ở bệnh nhi tự đến và chuyển viện từ 13
tuổi trở lên .......................................................................................................... 76
Bảng 3.23. So sánh đặc điểm suy hô hấp, tái sốc và kết cục điều trị ở bệnh nhi tự
đến và chuyển viện từ 13 tuổi trở lên ................................................................. 77
Bảng 4.1. Chuyển viện và tuổi trong các nghiên cứu ................................................... 78
Bảng 4.2. Giới trong các nghiên cứu ............................................................................ 80
Bảng 4.4. Sốc sớm và sốc nặng trong các nghiên cứu .................................................. 82
Bảng 4.5. Xuất huyết tiêu hóa trong các nghiên cứu .................................................... 83
Bảng 4.6. Bạch cầu, hct và tiểu cầu trong cách nghiên cứu.......................................... 83
Bảng 4.7. Tràn dịch màng phổi, màng bụng trong các nghiên cứu .............................. 89
Bảng 4.8. Tổn thương gan và rối loạn đông máu trong các nghiên cứu ....................... 90
Bảng 4.9. Dịch điều trị trong các nghiên cứu ............................................................... 92
Bảng 4.10. Những điều trị khác trong các nghiên cứu.................................................. 94
Bảng 4.11. Tái sốc trong các nghiên cứu ...................................................................... 99
Bảng 4.12. Kiểu điều trị trong các nghiên cứu ........................................................... 102
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - HÌNH
.
i.
STT Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 1.1. Tình hình SXHD tại Việt Nam 1980 – đầu 2020 ....................................... 4
Biểu đồ 1.2. Phân bố tỉ lệ tử vong SXHD theo nhóm tuổi ở Khu vực miền Nam .......... 5
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi theo tỉ lệ ............................................................................... 54
Biểu đồ 3.2. Phân bố ngày vào sốc theo tỉ lệ ................................................................ 56
Biểu đồ 3.3. Thời điểm đầu tiên truyền dịch khác lưu đồ ............................................. 67
Biểu đồ 3.4. Liều dịch đầu tiên truyền khác lưu đồ ở hai nhóm tuổi ............................ 68
Biểu đồ 3.5. Lý do truyền dịch khác lưu đồ sốc SXHD ............................................... 69
STT Tên hình Trang
Hình 1.1. Các giai đoạn lâm sàng của sốt xuất huyết dengue ......................................... 8
Hình 1.2. Phân loại nhiễm dengue có triệu chứng theo TCYTTG 2009 ...................... 10
Hình 1.3. Xét nghiệm và thời gian chỉ định xét nghiệm nhiễm virus dengue .............. 12
Hình 1.4. Tính thấm vi mạch khác nhau ở người lớn, trẻ em, trẻ em SXHD và trẻ
em sốc SXHD ..................................................................................................... 19
Hình 1.5. Lưu đồ truyền dịch sốc SXHD ở trẻ 13 đến 16 tuổi ..................................... 24
Hình 1.6. Lưu đồ truyền dịch chống sốc sốt xuất huyết dengue ở trẻ em .................... 34
Hình 1.7. Lưu đồ điều trị sốc sốt xuất huyết dengue nặng ở trẻ em ............................. 35
Hình 2.1. Hình lưu đồ thực hiện nghiên cứu................................................................. 51
.
.
MỞ ĐẦU
Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới, ước tính có khoảng 3,9 tỷ người,
sống ở 129 quốc gia, có nguy cơ nhiễm virus dengue. Hàng năm, có khoảng 390
triệu người nhiễm virus dengue trên toàn thế giới, số trường hợp nhiễm virus
dengue tăng 8 lần chỉ trong vòng 2 thập kỷ qua, và vẫn đang tiếp tục tăng [50]. Việt
Nam cũng không ngoại lệ; khí hậu nhiệt đới, mưa nhiều và độ ẩm cao là điều kiện
thuận lợi cho sốt xuất huyết dengue (SXHD) phát triển nhanh chóng. Năm 2019, có
334.664 trường hợp mắc, cao hơn gấp đôi so với năm 2018. Số ca SXHD ở miền
Nam chiếm 57% so với cả nước, và tỉ lệ bệnh ở trẻ em cao nhất, 43% tổng bệnh
miền Nam [3]. Theo báo cáo của viện Pasteur TPHCM, trong vòng 5 năm trở lại
đây, tỉ lệ tử vong vẫn đang tăng lên; năm 2019, tỉ lệ tử vong là 2,3% các trường hợp
SXHD nặng ở khu vực miền Nam.
Sốt xuất huyết dengue là bệnh nhiễm khuẩn cấp tính do virus dengue gây ra,
trung gian truyền bệnh là muỗi Aedes aegypti. Bệnh có thể biểu hiện từ nhẹ đến
nặng, với tình trạng thất thoát huyết tương gây sốc, xuất huyết nặng, tổn thương cơ
quan và có thể dẫn đến tử vong, ở cả người lớn lẫn trẻ em. Trong quá trình điều trị,
tình trạng thất thoát huyết tương vẫn tiếp diễn; nếu thiếu dịch, bệnh nhân có thể bị
tái sốc, sốc kéo dài, suy đa cơ quan và tử vong; ngược lại, nếu dịch truyền dư, bệnh
nhân bị quá tải dịch gây suy hô hấp, tăng nhu cầu thở máy, suy cơ quan, tăng thời
gian nằm viện và tử vong [3].
Phác đồ truyền dịch SXHD của Bộ Y tế dành cho 2 đối tượng: trẻ em (từ
dưới 16 tuổi) truyền dịch nhiều hơn người lớn [2]. Điều này dựa trên cơ sở sinh lý
là trong SXHD, trẻ em có tình trạng thất thoát dịch nhiều hơn so với người lớn [52].
Trên thực tế, lượng dịch hồi sức sốc SXHD ở trẻ em thể hiện trong các nghiên cứu
là khá cao, như của Văn Thị Cẩm Thanh là 116 ml/kg [23], của Phạm Thái Sơn là
141 ml/kg [22], … Trong nghiên cứu của Đinh Thế Trung tại bệnh viện Bệnh Nhiệt
đới, tổng lượng dịch truyền điều trị sốc SXHD ở trẻ em là 114 ml/kg, cao hơn đáng
.
.
kể so với ở người lớn, chỉ 75 ml/kg [58]. Trẻ em trên 12 tuổi có thể có những đặc
điểm về thể chất, sinh lý tương tự người lớn; vậy tổng lượng dịch hồi sức sốc
SXHD có thể tương tự người lớn hay không, và có thể giảm lượng dịch điều trị sốc
SXHD trên lứa tuổi này hay không? Xuất phát từ thực tiễn đó, ấp ủ nhiều năm, vào
tháng 10 năm 2020, các bác sĩ đầu ngành Nhi khoa trong điều trị SXHD đưa ra một
đồng thuận về điều trị SXHD ở trẻ thiếu niên dựa trên kinh nghiệm [10], thống nhất
lưu đồ điều trị sốc SXHD với lượng dịch từ 80 đến 100 ml/kg, tương đương như
lượng dịch ở người lớn. Và hiện chưa có một chứng cứ khoa học nào, kể cả hồi cứu
và tiến cứu, ủng hộ vấn đề trên. Liệu khi áp dụng lưu đồ của Hội nghị đồng thuận
2020 với lượng dịch truyền thấp, bệnh nhi từ 13 tuổi trở lên có giảm được tỉ lệ suy
hô hấp, hay tăng tỉ lệ tái sốc? Xuất phát từ thực tiễn đó, cần thiết có một một nghiên
cứu sốc SXHD ở hai đối tượng trẻ nhỏ và trẻ từ 13 tuổi trở lên liên quan đến lượng
dịch điều trị, tỉ lệ suy hô hấp, tỉ lệ tái sốc trước thời điểm lưu đồ được đưa vào ứng
dụng.
.
.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Lượng dịch hồi sức, tỉ lệ suy hô hấp và tỉ lệ tái sốc trong sốc sốt xuất huyết
dengue ở bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2018 và 2019 có khác
nhau giữa hai nhóm bệnh nhi dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên hay không?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Trên bệnh nhi sốc sốt xuất huyết dengue điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 1
trong năm 2018 và 2019
1. Xác định tỉ lệ hoặc trung bình của các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm
sàng ở nhóm trẻ dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên.
2. So sánh tổng lượng dịch điều trị sốc sốt xuất huyết dengue, tỉ lệ suy hô hấp, tỉ lệ
tái sốc ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên.
3. Khảo sát tỉ lệ truyền dịch tương xứng lưu đồ sốc sốt xuất huyết dengue của Bộ Y
tế ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên.
.
.
CHƢƠNG I: TỔNG QUAN
1.1. SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
1.1.1. Tình hình sốt xuất huyết dengue trên thế giới và Việt Nam
Bệnh sốt dengue đã có ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới cách đây 200 năm.
Đến nay, số lượng bệnh tăng gấp 30 lần so với 50 năm trước. Bệnh lan nhanh đến
các nước mới và từ nông thôn ra thành thị, với khoảng 390 triệu trường hợp nhiễm
mới; trên 129 nước trên thế giới, trong đó tập trung 70% ở Châu Á [66].
Biểu đồ 1.1. Tình hình SXHD tại Việt Nam 1980- đầu năm 2020
“Nguồn: Cục Y tế dự phòng, 2020” [4]
Ở Việt Nam, từ năm 1913, Gaide đã thông báo về bệnh dengue tại miền Bắc
và miền Trung; đến năm 1963, dịch sốt xuất huyết dengue (SXHD) đầu tiên được
xác định ở Đồng bằng Sông Cửu Long với 116 trẻ tử vong. Năm 1969, dịch bùng
phát ở 19 tỉnh phía Bắc, từ đó, SXHD tăng dần và lan rộng ra cả nước với tỉ lệ mắc
ngày càng tăng, và cho đến nay vẫn không có dấu hiệu suy giảm [15]
Miền Nam, nơi có khí hậu nóng ẩm, nên bệnh SXHD có quanh năm, đỉnh
cao vào mùa mưa, từ tháng 6 đến tháng 9, và số ca mắc bệnh SXHD nhiều nhất Việt
Nam, chiếm tỉ lệ 57%.
.
.
1.1.2. Dịch tễ SXHD và tuổi
Biểu đồ 1.2. Phân bố tỉ lệ tử vong SXHD theo nhóm tuổi ở Khu vực miền Nam
“Nguồn: Phạm Văn Quang, 2020” [17]
Tỉ lệ nhiễm dengue ở trẻ em là 43% trong tổng số trường hợp nhiễm dengue
ở Khu vực phía Nam, và tỉ lệ này là cao nhất so với những vùng miền khác của Việt
Nam. Lứa tuổi mắc bệnh cao nhất là từ 5 đến 9 tuổi. Theo thống kê SXHD ở khu
vực phía Nam, tỉ lệ tử vong ở trẻ em so với tỉ lệ tử vong chung giảm dần qua các
năm, đến giữa năm 2019, tỉ lệ này là 32%, trong đó gần 50% là ở trẻ từ 10 đến 15
tuổi
1.1.3. Sinh lý bệnh
Tác nhân gây bệnh
Tác nhân gây bệnh là virus dengue, là một Arbovirus thuộc họ của
Flavivirus.
Có bốn type virus dengue, khác nhau về cấu tr c gen, được ký hiệu là
DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4. Cả bốn type đều gây bệnh. Nếu nhiễm một
trong bốn type này s tạo được miễn dịch suốt đời với virus có type huyết thanh đó.
Mặc dù cả bốn type đều tương tự nhau về mặt kháng nguyên, nhưng sự khác biệt
vẫn đủ để tạo ra khả năng miễn dịch chéo và khả năng bảo vệ của hiện tượng miễn
dịch chéo này chỉ kéo dài một vài tháng sau khi nhiễm một trong bốn type. Một
người có thể nhiễm dengue bốn lần trong đời [15].
.
.
.
.
Trung gian truyền bệnh
Sốt dengue lây truyền từ người sang người chủ yếu qua muỗi Aedes aegypti,
loài muỗi thích h t máu người vào ban ngày, ngoài ra, muỗi Aedes albopictus cũng
có thể lây virus dengue. Tỉ lệ muỗi đốt tăng khi nhiệt độ và độ ẩm tăng, khả năng
h t máu bị giảm khi nhiệt độ dưới 14oC. Ngoài ra, virus dengue còn lây truyền qua
đường khác như truyền máu, từ mẹ sang con trong quá trình chuyển dạ hay trong
thai kỳ [15]
Sinh bệnh học
Có hai thay đổi sinh lý bệnh chính trong sốt dengue: tăng tính thấm thành
mạch gây thất thoát huyết hương và rối loạn cơ chế đông cầm máu, bao gồm những
thay đổi mạch máu, giảm tiểu cầu, đông máu nội mạch lan toả gây ra xuất huyết
[15, 63]. Ngoài ra, virus dengue xâm nhập trực tiếp hoặc qua trung gian các phản
ứng miễn dịch, tạo ra các chất trung gian gây độc tế bào, làm tổn thương cơ quan,
suy cơ quan như gan, tim, não, thận,… [65].
Tăng tính thấm thành mạch
Tăng tính thấm thành mạch là sinh lý bệnh chính, gây thất thoát huyết tương
ra ngoài lòng mạch, làm giảm thể tích dịch trong lòng mạch, cô đặc máu. Khi lượng
huyết tương thất thoát tăng dần, đạt từ 25% trở lên, sốc s xảy ra, thường biểu hiện
rõ từ ngày 3 đến ngày 7 của bệnh. Sự thất thoát huyết tương xảy ra với thoát protein
ra gian bào, giảm áp lực cao phân tử trong lòng mạch, tăng áp lực cao phân tử ở
gian bào, tràn dịch vào các thanh mạc, gây tràn dịch màng phổi, màng bụng và
màng tim.
Nguyên nhân làm tăng tính thấm thành mạch chưa được biết rõ. Có những
giả thuyết giải thích sự tăng tính thấm thành mạch như sau [5], [46], [52]
- Rối loạn chức năng thành mạch do các chất trung gian như serotonin,
histamin, kinin, … gây nên. Giả thuyết này căn cứ vào đặc điểm của sốc
SXHD là xuất hiện nhanh, phục hồi nhanh và khi phục hồi thì dịch huyết
tương tái hấp thu từ tổ chức k và lòng mạch cũng nhanh.
.
.
- Kháng nguyên virus dengue phản ứng với kháng thể ở thành mạch, phức
hợp kháng nguyên - kháng thể (KN-KT) kích hoạt yếu tố XII và bổ thể
C3, C5, giải phóng những men tiêu đạm và những chất giãn mạch, làm
tăng tính thấm thành mạch. Mặt khác, phức hợp KN-KT góp phần gây
kết dính hồng cầu và giải phóng serotonin, cũng làm tăng tính thấm
thành mạch.
- Virus dengue sinh sản trong đại thực bào, từ đó giải phóng ra những chất
trung gian như cytokin, kích hoạt bổ thể, cũng có thể gây ra tăng tính
thấm thành mạch; và giải phóng thromboplastin tổ chức dẫn đến đông
máu nội mạch lan toả.
- Rối loạn chức năng lớp glycocalyx, lớp gi p ngăn chặn sự thoát huyết
tương và protein.
- Kháng thể kháng NS1 phản ứng chéo với tiểu cầu và tế bào nội mô, cũng
làm tăng tính thấm thành mạch.
Rối loạn đông cầm máu trong SXHD
Rối loạn đông cầm máu có thể gây xuất huyết nhiều mức độ, và có thể dẫn
đến tử vong dù không sốc. Rối loạn đông cầm máu liên quan đến 4 yếu tố [56[,
[60], [64]
- Nội mạc mạch máu gây tăng tính thấm
- Tiểu cầu giảm số lượng và rối loạn chức năng tiểu cầu
- Yếu tố đông máu giảm do tiêu thụ trong quá trình tăng đông nội mạch
- Yếu tố đông máu giảm do thất thoát ra gian bào trong hiện tượng thoát
huyết tương
Số lượng tiểu cầu giảm trong SXHD là hằng định. Cơ chế gây giảm tiểu cầu
có thể kể đến là tiểu cầu kết dính vào thành mạch bị tổn thương, hoặc bị tiêu thụ
trong quá trình tăng đông rải rác trong lòng mạch, đời sống tiểu cầu giảm, tủy
xương bị ức chế, mẫu tiểu cầu còn nhưng ít sinh tiểu cầu non hay tiểu cầu bị virus
phá hủy trực tiếp do kháng thể đặc hiệu gắn vào tiểu cầu bị nhiễm virus. Bên cạnh
đó, độ tập trung tiểu cầu cũng giảm [37],[69].
.
.
Yếu tố đông máu giảm do những nguyên nhân sau
- Cả hai hệ thống đông máu và tiêu sợi huyết đều được hoạt hóa. Các yếu
tố đông máu bao gồm: prothrombin, yếu tố V, VII, VIII, IX, X,
antithrombin và 2-antiplasmin giảm, thời gian PT, PTT kéo dài nhẹ,
fibrinogen giảm, tP yếu tố mô tăng [50].
- Do đông máu nội mạch lan tỏa khi bệnh tiến triển nặng,
- Do tăng tiêu thụ trong nội mạch hoặc do suy giảm tổng hợp do tổn
thương gan, nơi tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu.
1.1.4. Lâm sàng của sốt xuất huyết dengue
Hình 1.1. Các giai đoạn lâm sàng của sốt xuất huyết dengue
“Nguồn: Bộ Y tế, 2019” [65]
SXHD khởi phát đột ngột và diễn tiến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai
đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục. Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng, phức
tạp, diễn tiến nhanh, có thể dẫn đến sốc, suy cơ quan, và tử vong. Phát hiện sớm và
hiểu rõ những vấn đề lâm sàng trong từng giai đoạn của bệnh gi p chẩn đoán sớm,
điều trị đ ng và kịp thời, nhằm cứu sống người bệnh [65]
Giai đoạn sốt
Lâm sàng biểu hiện với
.