Đặc điểm lâm sàng và các dấu ấn vi rút viêm gan b ở bệnh nhân có đồng hiện diện hbsag và antihbs
- 105 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
PHẠM THỊ HẢI MẾN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC
DẤU ẤN VI RÚT VIÊM GAN B Ở
BỆNH NHÂN CÓ ĐỒNG HIỆN DIỆN
HBsAg VÀ antiHBs
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y
TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
PHẠM THỊ HẢI MẾN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC
DẤU ẤN VI RÚT VIÊM GAN B Ở
BỆNH NHÂN CÓ ĐỒNG HIỆN
DIỆN HBsAg VÀ antiHBs
CHUYÊN NGÀNH: TRUYỀN NHIỄM VÀ CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚI
MÃ SỐ: 62.72.38.01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. PHẠM THỊ LỆ HOA
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết
quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách
quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả
Phạm Thị Hải Mến
.
.
MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan I
Mục lục II
Danh mục các chữ viết tắt VI
Danh mục các bảng VIII
Danh mục các biểu đồ IX
Danh mục các hình X
Mở đầu…………………………………………………………………… 1
Mục tiêu nghiên cứu…………………………………………………….. 4
Chương 1: tổng quan tài liệu………………………………………….. 5
1.1. Dịch tễ học nhiễm HBV trên thế giới và Việt Nam……………… 5
1.1.1. Tình hình nhiễm HBV của thế giới………………………. 5
1.1.2. Tình hình nhiễm HBV tại Việt Nam………………………. 5
1.2. Cấu trúc, chu trình sao chép của vi rút viêm gan B và diễn tiến tự nhiên
sau nhiễm HBV……………………………………………….
6
1.2.1. Cấu trúc của vi rút viêm gan B……………………………. 6
1.2.2. Chu trình sao chép của HBV………………………………. 9
1.2.3. Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn…………………… 11
.
.
1.3. Hiện tượng đồng hiện diện HBsAg và antiHBs…………………… 15
1.3.1. Tần suất của sự tồn tại cùng lúc HBsAg và antiHBs……….. 15
1.3.2. Gỉả thuyết của hiện tượng đồng hiện diện HBsAg và
antiHBs……………………………………………………..
16
1.3.3. Đặc điểm lâm sàng và dấu ấn huyết thanh của bệnh nhân có đồng
hiện diện HBsAg và anti-HBs…………………………
21
1.3.4. Liên quan giữa hiện tượng đồng hiện diện HBsAg- antiHBs và dự .
hậu…………………………………………………….
23
1.4. Một số xét nghiệm trong chẩn đoán và theo dõi bệnh viêm gan vi rút
B………………………………………………………………
27
1.4.1. Dấu ấn HBsAg……………………………………………… 27
1.4.2. AntiHBs…………………………………………………….. 30
1.4.3. HBeAg và anti-HBe……………………………………… 30
1.4.4. Xét nghiệm HBV DNA…………………………………….. 31
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu……………………… 33
2.1. Dân số nghiên cứu………………………………………………….. 33
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu…………………………………… 33
2.3. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………… 33
2.4. Cỡ mẫu……………………………………………………………… 33
2.5. Tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ……………………….. 34
.
.
2.6. Các biến số và định nghĩa biến số trong nghiên cứu………………… 34
2.7. Kỹ thuật đo lường biến số…………………………………………… 37
2.8 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu………………………………………… 39
2.9. Xử lý và phân tích số liệu……………………………………………. 40
2.10. Vấn đề y đức……………………………………………………….. 40
Chương 3: Kết quả nghiên cứu…………………………………………… 42
3.1. Đặc điểm dân số xã hội, lâm sàng, vi rút của mẫu nghiên cứu……… 42
3.1.1. Đặc điểm dân số xã hội………………………………………. 42
3.1.2. Đặc điểm tiền căn gia đình, bản thân và tiền sử bệnh gan…… 43
3.1.3. Đặc điểm bệnh lý gan ban đầu……………………………… 44
3.1.4. Đặc điểm các dấu ấn huyết thanh và tải lượng vi rút……….. 45
3.1.5. Kết cục sau 6 tháng theo dõi…………………………………. 46
3.2. So sánh đặc điểm dân số xã hội, lâm sàng và dấu ấn vi rút ở nhóm đồng
hiện diện HBsAg và nhóm mất HBsAg…………………………….
47
3.2.1. So sánh đặc điểm dân số xã hội ……………………………… 47
3.2.2. So sánh đặc điểm tiền sử gia đình và bản thân……………… 47
3.2.3. So sánh đặc điểm bệnh lý gan ban đầu……………………… 48
3.2.4. So sánh đặc điểm dấu ấn huyết thanh và tải lượng vi rút…… 50
3.3. Tương quan giữa các dấu ấn vi rút………………………………… 52
3.4. Một vài đặc điểm của nhóm bệnh nhân trẻ em……………………… 56
.
.
Chương 4: Bàn luận………………………………………………………. 57
4.1. Về thiết kế nghiên cứu………………………………………………. 57
4.2. Về đặc điểm kết cục nhiễm HBV sau 6 tháng………………………. 57
4.3. Về đặc điểm dân số xã hội, lâm sàng, dấu ấn vi rút ……………….. 58
4.3.1. Đặc điểm về dân số xã hội …………………………………… 58
4.3.2. Đặc điểm tổn thương gan và tiền căn liên quan …………….. 60
4.2.3. Đặc điểm các dấu ấn huyết thanh và tải lượng vi rút………… 64
4.4. Về phân bố của các dấu ấn vi rút viêm gan B…………………….. 68
4.5. Một số trường hợp đồng hiện diện ở trẻ em……………………….. 72
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI………………………………………………. 74
KẾT LUẬN……………………………………………………………… 75
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………….. 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu cung cấp thông tin và chấp thuận tham gia nghiên cứu
Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
.
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
1. Viết tắt tiếng Việt
VGSV B viêm gan vi rút B
2. Viết tắt tiếng Anh
ALT Alanine aminotransferase
AST Aspartate aminotransferase
cps Copies (bản sao)
cccDNA Covalently closed circular DNA-vòng DNA đồng hóa trị
Anti-HBs Hepatitis B surface antibody (kháng thể kháng kháng nguyên
bề mặt)
Anti-HBe Hepatitis B early antibody (kháng thể kháng kháng nguyên e)
HBcAg Hepatitis B core antigen (Kháng nguyên lõi vi rút viêm gan B)
HBeAg Hepatitis B early Antigen (Kháng nguyên e vi rút viêm gan B)
HBsAg Hepatitis B surface antigen (Kháng nguyên bề mặt vi rút viêm
gan B)
HCC Hepatocellular carcinoma (ung thư biểu mô tế bào gan)
HBV Hepatitis B virus (Vi rút viêm gan B)
HBV DNA Hepatitis B vius deoxyribonucleic acid (ADN của vi rút viêm
.
.
gan B)
IQR Interquartile range (khoảng tứ phân vị)
MHR Major hydrophilic region (Vùng ưa nước)
ORF Opening reading frame (khung đọc mã mở)
PCR Polymerase chain reaction (Phản ứng chuỗi polymerase)
pgRNA Pregenomic RNA (RNA tiền gen)
ULN Upper limit of normal (giới hạn trên của giá trị bình thường)
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1: Đặc điểm dân số xã hội của mẫu nghiên cứu ………………. 42
Bảng 3.2: Đặc điểm tiền sử liên quan bệnh gan của mẫu nghiên cứu ….. 43
Bảng 3.3: Đặc điểm bệnh gan ban đầu của mẫu nghiên cứu……………. 44
Bảng 3.4: Đặc điểm các dấu ấn huyết thanh và tải lượng vi rút ………. 45
Bảng 3.5: Kết cục sau 6 tháng của mẫu nghiên cứu……………………. 46
Bảng 3.6: Đặc điểm về tuổi, giới của nhóm đồng hiện diện và nhóm mất
HBsAg …………………………………………………………………..
47
Bảng 3.7: Đặc điểm tiền sử gia đình và bản thân của hai nhóm đồng hiện
diện và mất HBsAg……………………………………………………….
47
Bảng 3.8: Đặc điểm ALT và tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng của 2 nhóm
đồng hiện diện và mất HBsAg …………………………………………...
48
Bảng 3.9: Mức độ dương tính của HBsAg và tình trạng HBeAg ở nhóm
đồng hiện diện và nhóm mất HBsAg…………………………………….
50
Bảng 3.10: Một vài đặc điểm của nhóm bệnh nhân nhi ………………... 56
.
.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm tổn thương gan ở nhóm đồng hiện diện (n=84) và
nhóm mất HBsAg (n=32)………………………………………………….
49
Biểu đồ 3.2: Giá trị của anti-HBs ở nhóm đồng hiện diện (n=84) và nhóm
mất HBsAg (n=32)………………………………………………………..
51
Biểu đồ 3.3: Nồng độ HBsAg ở nhóm đồng hiện diện (n = 50) và nhóm
mất HBsAg (n = 17)……………………………………………………….
51
Biểu đồ 3.4: HBV DNA ở 2 nhóm đồng hiện diện (n=84) và mất HBsAg
(n=32)……………………………………………………………………….
52
Biểu đồ 3.5: Phân bố HBV DNA theo anti-HBs ở nhóm bệnh nhân đồng
hiện diện (n=84) và mất HBsAg (n=32)……………………………………
53
Biểu đồ 3.6: Phân bố HBsAg định lượng theo anti-HBs ở nhóm đồng hiện
diện (n=50) và nhóm mất HBsAg (n= 17)………………………………….
54
Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa HBV DNA và HBsAg ở bệnh nhân đồng
hiện diện theo 2 nhóm HBeAg âm (n = 28) và HBeAg dương (n = 22)
53
………..
Biểu đồ 3.8: Phân bố HBV DNA và HBsAg ở bệnh nhân đồng hiện diện
theo 2 nhóm anti-HBs ≥100 mIU/mL (n=10) và nhóm anti-HBs <100
55
mIU/ml (n=40)………………………………………………………………
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1 : Cấu trúc của vi rút viêm gan B………………………………. 7
Hình 1.2: Cấu trúc bộ gen của vi rút viêm gan B………………………. 8
Hình 1.3: Chu trình của vi rút viêm gan B trong tế bào gan……………. 10
Hình 1.4: Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính………………….. 12
Hình 1.5: Lưu đồ xác định kiểu phụ vi rút viêm gan B từ cấu trúc ban đầu
của gen S………………………………………………………………
16
Hình 1.6: Vùng MHR trên gen S và các đột biến thường gặp………….... 18
.
.
1
MỞ ĐẦU
Nhiễm vi rút viêm gan B mạn hiện vẫn còn là vấn đề sức khoẻ toàn cầu, là
nguyên nhân quan trọng gây viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư tế bào gan
nguyên phát. Mặc dù hiện nay có nhiều loại thuốc được phép sử dụng điều trị
viêm gan vi rút B (VGVR B) mạn tính, có tác dụng ức chế sự nhân đôi của vi
rút, cải thiện mô học gan, một số trường hợp hiếm hoi có thải trừ được vi rút
nhưng chưa có loại thuốc nào thực sự có khả năng chữa khỏi bệnh triệt để [49].
Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, năm 2015, vi rút viêm gan B gây
nhiễm mạn tính cho khoảng 257 triệu người và là nguyên nhân gây tử vong cho
khoảng 887.00 người, chủ yếu là xơ gan và ung thư tế bào gan nguyên phát
(HCC) (WHO-2019) [76]. Việt Nam là một nước nằm trong vùng có tỉ lệ lưu
hành vi rút viêm gan B (HBV) cao. Năm 2017 ước tính Việt Nam có khoảng 8
triệu người nhiễm HBV mạn tính, hơn 90.000 người xơ gan mất bù, khoảng
66.000 HCC và hơn 33.000 người tử vong liên quan đến nhiễm vi rút viêm gan
B [70].
Diễn tiến tự nhiên của quá trình nhiễm vi rút viêm gan B là quá trình
tương tác động học qua lại giữa một bên là sự nhân lên của vi rút và một bên là
đáp ứng miễn dịch của ký chủ. HBsAg (Hepatitis B surface antigen) là thành
phần cấu tạo nên lớp vỏ của vi rút, còn được gọi là kháng nguyên bề mặt, là
kháng nguyên được phát hiện sớm nhất ở bệnh nhân có nhiễm vi rút viêm gan B
và là dấu ấn thể hiện sự tồn tại của HBV. Sau khi nhiễm HBV, đáp ứng miễn
dịch của ký chủ nhằm trung hòa và thải trừ vi rút, biểu hiện là HBsAg sẽ không
còn phát hiện được và được gọi là khỏi bệnh. Kháng thể anti-HBs (Hepatitis B
surface antibody - kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt) sẽ xuất hiện trong
huyết thanh sau đó và được xem là dấu ấn thể hiện ký chủ có miễn dịch với sự
.
.
2
tái nhiễm. Vì vậy, dấu ấn huyết thanh anti-HBs là dấu ấn phủ định của HBsAg.
Chính vì thế, hai dấu ấn này phần lớn các trường hợp không tồn tại cùng lúc
trong huyết thanh.
Sự tồn tại cùng lúc hai dấu ấn HBsAg và anti-HBs (đồng hiện diện HBsAg
và anti-HBs) là một tình huống đặc biệt ở người nhiễm vi rút viêm gan B. Hiện
tượng đồng hiện diện này đã được ghi nhận từ rất lâu. Tần suất được báo cáo
thay đổi từ 2,43% - 8,9% tùy nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu [42]. Tỉ lệ
đồng hiện diện trong nhóm bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan B mạn tính vào
khoảng 8,9% [36], cao hơn nhiều so với nhóm dân số tầm soát nhiễm HBV
(2,8% đến 3,3%) [14],[42]. Có ý kiến còn cho rằng tỉ lệ đồng hiện diện HBsAg
và anti-HBs tỷ lệ thuận với mức độ nặng của nhiễm vi rút viêm gan B mạn [60].
Tình trạng mang đồng thời nhiều phân týp vi rút viêm gan B khác nhau
[57] hoặc sự hiện diện của dòng HBV đột biến là các lý giải cho nguyên nhân
của đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs [36],[42]. Các nhà nghiên cứu cho rằng
đột biến trên vùng MHR (major hydrophilic region) thuộc gen S, nhất là trên
vùng quyết định kháng nguyên „a”, dẫn đến thay đổi cấu trúc kháng nguyên
HBsAg làm giảm khả năng gắn kết với kháng thể anti-HBs. Chủng HBV đột
biến HBsAg này có thể nhiễm cho người đã có kháng thể anti-HBs do chủng
ngừa, làm giảm hiệu quả của chương trình chủng ngừa viêm gan vi rút B [11],
[23], [37], [58].
Đã có một số nghiên cứu về tình trạng đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs
ở nhiều nước khác nhau ghi nhận có liên quan với đột biến trên gen S, liên quan
với diễn biến bất lợi cho quá trình nhiễm HBV mạn tính như tái hoạt vi rút,
kháng thuốc, trốn thoát vắc xin và cả ung thư gan [8], [10], [57], [16], [35]. Ở
người nhiễm HBV genotype C (kiểu gen C) có đồng hiện diện HBsAg và anti-
.
.
3
HBs, tỷ lệ ung thư gan cũng được ghi nhận cao hơn nhóm không có đồng hiện
diện [29]. Các nghiên cứu có khảo sát HBV DNA, HBeAg, ALT ở bệnh nhân có
đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs cho thấy kết quả khác nhau. Có nghiên cứu
cho rằng tải lượng vi rút (HBV DNA) ở nhóm bệnh nhân có đồng hiện diện
HBsAg và anti-HBs thấp hơn so với nhóm chỉ có HBsAg dương [42]. Nhưng có
nghiên cứu lại thấy rằng ở nhóm có đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs, tỉ lệ có
HBV DNA > 5 log10 copies/mL cao hơn có ý nghĩa so với nhóm có anti-HBs âm
[14].
Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về đồng hiện diện HBsAg và anti-
HBs trên bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan B mặc dù tình huống này khá dễ gặp
trong thực hành lâm sàng và gây bối rối cho thấy thuốc cũng như bệnh nhân. Câu
hỏi đặt ra là đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs có mức độ phổ biến như thế nào
và cần được khảo sát và quản lý ra sao? Nghiên cứu này được thực hiện nhằm
khảo sát về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm về vi rút của người
có đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs mới được phát hiện tại phòng khám gan
bệnh viện Bệnh nhiệt đới.
.
.
4
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý gan và các dấu ấn vi rút
HBV ở bệnh nhân có đồng hiện diện HBsAg và anti HBs
Mục tiêu chuyên biệt
1. Xác định tỷ lệ có đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs ở bệnh nhân mới được phát
hiện có hai xét nghiệm HBsAg và anti-HBs cùng dương tính
2. Mô tả đặc điểm bệnh gan, đặc điểm dấu ấn vi rút ở bệnh nhân có đồng hiện diện
HBsAg và anti-HBs.
3. Phân tích liên quan giữa các dấu ấn vi rút để phân biệt bệnh nhân có đồng hiện
diện HBsAg và anti-HBs với người nhiễm HBV có anti-HBs dương đang diễn
biến tự khỏi.
.
.
5
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC NHIỄM HBV TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.1.1.Tình hình nhiễm HBV của thế giới
Trên thế giới ước tính có trên 2 tỉ người từng nhiễm HBV (xác định bằng
xét nghiệm anti-HBc dương tính), 257 triệu người nhiễm HBV mạn tính (xác
định bằng HBsAg dương tính). Ước tính rằng chỉ có khoảng 10% những người
nhiễm HBV mạn tính được chẩn đoán và chỉ khoảng 5% được tiếp cận với điều
trị. Khoảng 15-25% số người nhiễm HBV mạn tính sẽ tử vong do xơ gan hoặc
ung thư gan. Những con số trên cho thấy nhiễm HBV mạn tính hiện nay vẫn là
vấn đề sức khỏe toàn cầu. Tần suất nhiễm HBV phân bố khác nhau tùy theo
vùng dịch tễ, vùng lưu hành cao (Châu Phi, Châu Á, Trung đông, Amazone) có tỉ
lệ nhiễm HBV trên 8%, Vùng lưu hành thấp (Mỹ, Tây Âu và Úc) có dưới 2%
dân số nhiễm mạn tính. Phần còn lại của thế giới là vùng lưu hành mức độ trung
bình có tỉ lệ nhiễm HBV trong dân số là 2-7% [43], [48], [76].
1.1.2. Tình hình nhiễm HBV tại Việt Nam
Việt Nam là nước nằm trong vùng lưu hành cao của nhiễm HBV. Một
tổng kết các nghiên cứu về dịch tễ HBV tại Việt Nam năm 2011, cho thấy tỉ lệ
nhiễm HBV (HBsAg dương) trong dân số dao động trong khoảng 5-25%, nhưng
đa số các nghiên cứu báo cáo tỉ lệ HBsAg dương từ 10-20%. Trong dân số hiến
.
.
6
máu tình nguyện, tỉ lệ HBsAg dương tính vào khoảng 11,5% - 12,8% [53], [21],
[70]. Van Nguyen và cs ước tính tới năm 2017, Việt Nam có khoảng hơn 7 triệu
người nhiễm HBV mạn tính và 33 ngàn người chết liên quan đến nhiễm HBV
[70]. Nhiễm HBV mạn tính là nguyên nhân quan trọng của các bệnh lý gan tại
Việt Nam. Khoảng 50% các trường hợp viêm gan cấp, 30-50% các trường hợp
xơ gan và 35-63% các trường hợp ung thư gan có HBsAg dương tính [53]. Kiểu
gen B và C (genotype B và genotype C) là 2 kiểu gen thường gặp nhất ở Việt
Nam, Genotype C đã được biết có liên quan mạnh tới ung thư gan [51], [68].
1.2. CẤU TRÚC, CHU TRÌNH SAO CHÉP CỦA VI RÚT VIÊM GAN B
VÀ DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN SAU NHIỄM HBV
1.2.1. Cấu trúc vi rút viêm gan B
HBV là vi rút thuộc họ Hepadnaviridae, Trong mẫu huyết thanh người
bệnh, người ta tìm thấy dưới kính hiển vi 3 dạng cấu trúc của HBV đó là hạt tử
virion hoàn chỉnh (còn gọi là hạt tử Dane) có dạng hình cầu, đường kính 42-45
nm, cấu trúc hình cầu có đường kính 20 nm và cấu trúc hình ống có chiều dài 22
nm [38], [71].
Hạt tử virion hoàn chỉnh bao gồm: lớp vỏ bọc bên ngoài lipoprotein chứa
3 loại kháng nguyên bề mặt (HBsAg) là pre-S1, Pre-S2 và S. Phần lõi bên trong
là cấu trúc nucleocapsid được tạo thành bởi kháng nguyên lõi HBcAg (protein
lõi) bao bọc xung quanh chuỗi DNA kép và men sao chép ngược (DNA
polymerase) [38], [71] (hình 1.1).
Hạt tử virion chứa chất liệu di truyền gồm chuỗi DNA kép và men sao
chép ngược và chính là dạng lây nhiễm của HBV. Cấu trúc hình cầu và hình ống
chỉ được cấu tạo bởi kháng nguyên bề mặt HBsAg và lipid có nguồn gốc từ ký
chủ, không chứa chất liệu di truyền nên không có khả năng lây nhiễm [44].
.
.
7
Bộ gen của vi rút viêm gan B gồm 2 chuỗi DNA dạng vòng tròn hở. Sợi
bên ngoài là sợi DNA âm chứa 3.200 đôi base, chứa toàn bộ thông tin di truyền.
Sợi bên trong là sợi DNA dương chưa hoàn chỉnh, ngắn hơn sợi bên ngoài, có độ
dài thay đổi, tiếp tục được tổng hợp thêm ở phía đầu 3‟. Thông tin di truyền trên
sợi âm mã hóa cho 4 khung đọc mã mở (ORF-opening reading frame) là S, C, P,
X nằm chồng lên nhau một phần [38], [44].
HBV protein
S Protein bề mặt (nhỏ)
M Protein bề mặt (trung bình
L Protein bề mặt (lớn)
Core Protein lõi
HBeAg Kháng nguyên tiết
Pol Men polymerase
HBx Protein X (không tiết)
Hình 1.1: Cấu trúc của vi rút viêm gan B
Nguồn: Lucifora J., (2012) [44]
Khung đọc mở P (ORF-P) hay gen P là khung đọc mở lớn nhất, mã hóa
cho protein DNA polymerase. Enzyme này tham gia vào quá trình tổng hợp
DNA từ RNA tiền gen (pregenomic RNA-pg RNA). Ngoài ra DNA polymerase
còn tham gia tạo nên cấu trúc capsid bao bọc bên ngoài sợi pgRNA. RNA tiền
gen được tạo ra từ khuôn DNA của ccc DNA trong nhân tế bào gan dưới tác
dụng của RNA polymerase của tế bào gan [38], [71].
Khung đọc mở C (ORF-C) có một phần chồng lấp lên gen P, mã hóa cho
kháng nguyên lõi HBcAg (Hepatitis B core antigen) và HBeAg (Hepatitis B e
.
.
8
antigen). Trên khung đọc này chứa gen precore (pre-C) bắt đầu từ nucleotide vị
trí 1814 và gen C bắt đầu từ nucleotide vị trí 1901. Nếu quá trình đọc mã bắt đầu
từ codon thứ nhất ở vị trí 1814 và đọc hết chiều dài của đoạn gen pre-C và gen C
sẽ tạo nên HBeAg. Nếu quá trình đọc mã bắt đầu ở codon vị trí 1901 tới hết gen
C sẽ tạo nên HBcAg. Sau khi được tổng hợp, HBeAg sẽ được gắn vào hệ thống
lưới nội bào tương trong tế bào gan thông qua một peptid tín hiệu có 19 acid
amin dể bài tiết vào hệ thống tuần hoàn. Peptid tín hiệu cũng được mã hóa từ
những nucleotide đầu của đoạn gen pre-C. HBcAg là protein cấu trúc chính của
nucleocapsid, do không có đoạn peptid tín hiệu nên không được bài tiết ra ngoài
tế bào gan, mà chỉ hiện diện ở trong tế gan [38], [71].
Hình 1.2: Cấu trúc bộ gen của vi rút viêm gan B
Nguồn: Neuveut C.,(2010) [52]
Khung đọc mở S (ORF-S) có đoạn dài nằm chồng lên gen P, mã hóa cho
kháng nguyên bề mặt HBsAg (Hepatitis B surface antigen), trên kháng nguyên
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
PHẠM THỊ HẢI MẾN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC
DẤU ẤN VI RÚT VIÊM GAN B Ở
BỆNH NHÂN CÓ ĐỒNG HIỆN DIỆN
HBsAg VÀ antiHBs
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y
TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
PHẠM THỊ HẢI MẾN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC
DẤU ẤN VI RÚT VIÊM GAN B Ở
BỆNH NHÂN CÓ ĐỒNG HIỆN
DIỆN HBsAg VÀ antiHBs
CHUYÊN NGÀNH: TRUYỀN NHIỄM VÀ CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚI
MÃ SỐ: 62.72.38.01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. PHẠM THỊ LỆ HOA
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết
quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách
quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả
Phạm Thị Hải Mến
.
.
MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan I
Mục lục II
Danh mục các chữ viết tắt VI
Danh mục các bảng VIII
Danh mục các biểu đồ IX
Danh mục các hình X
Mở đầu…………………………………………………………………… 1
Mục tiêu nghiên cứu…………………………………………………….. 4
Chương 1: tổng quan tài liệu………………………………………….. 5
1.1. Dịch tễ học nhiễm HBV trên thế giới và Việt Nam……………… 5
1.1.1. Tình hình nhiễm HBV của thế giới………………………. 5
1.1.2. Tình hình nhiễm HBV tại Việt Nam………………………. 5
1.2. Cấu trúc, chu trình sao chép của vi rút viêm gan B và diễn tiến tự nhiên
sau nhiễm HBV……………………………………………….
6
1.2.1. Cấu trúc của vi rút viêm gan B……………………………. 6
1.2.2. Chu trình sao chép của HBV………………………………. 9
1.2.3. Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn…………………… 11
.
.
1.3. Hiện tượng đồng hiện diện HBsAg và antiHBs…………………… 15
1.3.1. Tần suất của sự tồn tại cùng lúc HBsAg và antiHBs……….. 15
1.3.2. Gỉả thuyết của hiện tượng đồng hiện diện HBsAg và
antiHBs……………………………………………………..
16
1.3.3. Đặc điểm lâm sàng và dấu ấn huyết thanh của bệnh nhân có đồng
hiện diện HBsAg và anti-HBs…………………………
21
1.3.4. Liên quan giữa hiện tượng đồng hiện diện HBsAg- antiHBs và dự .
hậu…………………………………………………….
23
1.4. Một số xét nghiệm trong chẩn đoán và theo dõi bệnh viêm gan vi rút
B………………………………………………………………
27
1.4.1. Dấu ấn HBsAg……………………………………………… 27
1.4.2. AntiHBs…………………………………………………….. 30
1.4.3. HBeAg và anti-HBe……………………………………… 30
1.4.4. Xét nghiệm HBV DNA…………………………………….. 31
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu……………………… 33
2.1. Dân số nghiên cứu………………………………………………….. 33
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu…………………………………… 33
2.3. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………… 33
2.4. Cỡ mẫu……………………………………………………………… 33
2.5. Tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ……………………….. 34
.
.
2.6. Các biến số và định nghĩa biến số trong nghiên cứu………………… 34
2.7. Kỹ thuật đo lường biến số…………………………………………… 37
2.8 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu………………………………………… 39
2.9. Xử lý và phân tích số liệu……………………………………………. 40
2.10. Vấn đề y đức……………………………………………………….. 40
Chương 3: Kết quả nghiên cứu…………………………………………… 42
3.1. Đặc điểm dân số xã hội, lâm sàng, vi rút của mẫu nghiên cứu……… 42
3.1.1. Đặc điểm dân số xã hội………………………………………. 42
3.1.2. Đặc điểm tiền căn gia đình, bản thân và tiền sử bệnh gan…… 43
3.1.3. Đặc điểm bệnh lý gan ban đầu……………………………… 44
3.1.4. Đặc điểm các dấu ấn huyết thanh và tải lượng vi rút……….. 45
3.1.5. Kết cục sau 6 tháng theo dõi…………………………………. 46
3.2. So sánh đặc điểm dân số xã hội, lâm sàng và dấu ấn vi rút ở nhóm đồng
hiện diện HBsAg và nhóm mất HBsAg…………………………….
47
3.2.1. So sánh đặc điểm dân số xã hội ……………………………… 47
3.2.2. So sánh đặc điểm tiền sử gia đình và bản thân……………… 47
3.2.3. So sánh đặc điểm bệnh lý gan ban đầu……………………… 48
3.2.4. So sánh đặc điểm dấu ấn huyết thanh và tải lượng vi rút…… 50
3.3. Tương quan giữa các dấu ấn vi rút………………………………… 52
3.4. Một vài đặc điểm của nhóm bệnh nhân trẻ em……………………… 56
.
.
Chương 4: Bàn luận………………………………………………………. 57
4.1. Về thiết kế nghiên cứu………………………………………………. 57
4.2. Về đặc điểm kết cục nhiễm HBV sau 6 tháng………………………. 57
4.3. Về đặc điểm dân số xã hội, lâm sàng, dấu ấn vi rút ……………….. 58
4.3.1. Đặc điểm về dân số xã hội …………………………………… 58
4.3.2. Đặc điểm tổn thương gan và tiền căn liên quan …………….. 60
4.2.3. Đặc điểm các dấu ấn huyết thanh và tải lượng vi rút………… 64
4.4. Về phân bố của các dấu ấn vi rút viêm gan B…………………….. 68
4.5. Một số trường hợp đồng hiện diện ở trẻ em……………………….. 72
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI………………………………………………. 74
KẾT LUẬN……………………………………………………………… 75
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………….. 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu cung cấp thông tin và chấp thuận tham gia nghiên cứu
Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
.
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
1. Viết tắt tiếng Việt
VGSV B viêm gan vi rút B
2. Viết tắt tiếng Anh
ALT Alanine aminotransferase
AST Aspartate aminotransferase
cps Copies (bản sao)
cccDNA Covalently closed circular DNA-vòng DNA đồng hóa trị
Anti-HBs Hepatitis B surface antibody (kháng thể kháng kháng nguyên
bề mặt)
Anti-HBe Hepatitis B early antibody (kháng thể kháng kháng nguyên e)
HBcAg Hepatitis B core antigen (Kháng nguyên lõi vi rút viêm gan B)
HBeAg Hepatitis B early Antigen (Kháng nguyên e vi rút viêm gan B)
HBsAg Hepatitis B surface antigen (Kháng nguyên bề mặt vi rút viêm
gan B)
HCC Hepatocellular carcinoma (ung thư biểu mô tế bào gan)
HBV Hepatitis B virus (Vi rút viêm gan B)
HBV DNA Hepatitis B vius deoxyribonucleic acid (ADN của vi rút viêm
.
.
gan B)
IQR Interquartile range (khoảng tứ phân vị)
MHR Major hydrophilic region (Vùng ưa nước)
ORF Opening reading frame (khung đọc mã mở)
PCR Polymerase chain reaction (Phản ứng chuỗi polymerase)
pgRNA Pregenomic RNA (RNA tiền gen)
ULN Upper limit of normal (giới hạn trên của giá trị bình thường)
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1: Đặc điểm dân số xã hội của mẫu nghiên cứu ………………. 42
Bảng 3.2: Đặc điểm tiền sử liên quan bệnh gan của mẫu nghiên cứu ….. 43
Bảng 3.3: Đặc điểm bệnh gan ban đầu của mẫu nghiên cứu……………. 44
Bảng 3.4: Đặc điểm các dấu ấn huyết thanh và tải lượng vi rút ………. 45
Bảng 3.5: Kết cục sau 6 tháng của mẫu nghiên cứu……………………. 46
Bảng 3.6: Đặc điểm về tuổi, giới của nhóm đồng hiện diện và nhóm mất
HBsAg …………………………………………………………………..
47
Bảng 3.7: Đặc điểm tiền sử gia đình và bản thân của hai nhóm đồng hiện
diện và mất HBsAg……………………………………………………….
47
Bảng 3.8: Đặc điểm ALT và tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng của 2 nhóm
đồng hiện diện và mất HBsAg …………………………………………...
48
Bảng 3.9: Mức độ dương tính của HBsAg và tình trạng HBeAg ở nhóm
đồng hiện diện và nhóm mất HBsAg…………………………………….
50
Bảng 3.10: Một vài đặc điểm của nhóm bệnh nhân nhi ………………... 56
.
.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm tổn thương gan ở nhóm đồng hiện diện (n=84) và
nhóm mất HBsAg (n=32)………………………………………………….
49
Biểu đồ 3.2: Giá trị của anti-HBs ở nhóm đồng hiện diện (n=84) và nhóm
mất HBsAg (n=32)………………………………………………………..
51
Biểu đồ 3.3: Nồng độ HBsAg ở nhóm đồng hiện diện (n = 50) và nhóm
mất HBsAg (n = 17)……………………………………………………….
51
Biểu đồ 3.4: HBV DNA ở 2 nhóm đồng hiện diện (n=84) và mất HBsAg
(n=32)……………………………………………………………………….
52
Biểu đồ 3.5: Phân bố HBV DNA theo anti-HBs ở nhóm bệnh nhân đồng
hiện diện (n=84) và mất HBsAg (n=32)……………………………………
53
Biểu đồ 3.6: Phân bố HBsAg định lượng theo anti-HBs ở nhóm đồng hiện
diện (n=50) và nhóm mất HBsAg (n= 17)………………………………….
54
Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa HBV DNA và HBsAg ở bệnh nhân đồng
hiện diện theo 2 nhóm HBeAg âm (n = 28) và HBeAg dương (n = 22)
53
………..
Biểu đồ 3.8: Phân bố HBV DNA và HBsAg ở bệnh nhân đồng hiện diện
theo 2 nhóm anti-HBs ≥100 mIU/mL (n=10) và nhóm anti-HBs <100
55
mIU/ml (n=40)………………………………………………………………
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1 : Cấu trúc của vi rút viêm gan B………………………………. 7
Hình 1.2: Cấu trúc bộ gen của vi rút viêm gan B………………………. 8
Hình 1.3: Chu trình của vi rút viêm gan B trong tế bào gan……………. 10
Hình 1.4: Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính………………….. 12
Hình 1.5: Lưu đồ xác định kiểu phụ vi rút viêm gan B từ cấu trúc ban đầu
của gen S………………………………………………………………
16
Hình 1.6: Vùng MHR trên gen S và các đột biến thường gặp………….... 18
.
.
1
MỞ ĐẦU
Nhiễm vi rút viêm gan B mạn hiện vẫn còn là vấn đề sức khoẻ toàn cầu, là
nguyên nhân quan trọng gây viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư tế bào gan
nguyên phát. Mặc dù hiện nay có nhiều loại thuốc được phép sử dụng điều trị
viêm gan vi rút B (VGVR B) mạn tính, có tác dụng ức chế sự nhân đôi của vi
rút, cải thiện mô học gan, một số trường hợp hiếm hoi có thải trừ được vi rút
nhưng chưa có loại thuốc nào thực sự có khả năng chữa khỏi bệnh triệt để [49].
Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, năm 2015, vi rút viêm gan B gây
nhiễm mạn tính cho khoảng 257 triệu người và là nguyên nhân gây tử vong cho
khoảng 887.00 người, chủ yếu là xơ gan và ung thư tế bào gan nguyên phát
(HCC) (WHO-2019) [76]. Việt Nam là một nước nằm trong vùng có tỉ lệ lưu
hành vi rút viêm gan B (HBV) cao. Năm 2017 ước tính Việt Nam có khoảng 8
triệu người nhiễm HBV mạn tính, hơn 90.000 người xơ gan mất bù, khoảng
66.000 HCC và hơn 33.000 người tử vong liên quan đến nhiễm vi rút viêm gan
B [70].
Diễn tiến tự nhiên của quá trình nhiễm vi rút viêm gan B là quá trình
tương tác động học qua lại giữa một bên là sự nhân lên của vi rút và một bên là
đáp ứng miễn dịch của ký chủ. HBsAg (Hepatitis B surface antigen) là thành
phần cấu tạo nên lớp vỏ của vi rút, còn được gọi là kháng nguyên bề mặt, là
kháng nguyên được phát hiện sớm nhất ở bệnh nhân có nhiễm vi rút viêm gan B
và là dấu ấn thể hiện sự tồn tại của HBV. Sau khi nhiễm HBV, đáp ứng miễn
dịch của ký chủ nhằm trung hòa và thải trừ vi rút, biểu hiện là HBsAg sẽ không
còn phát hiện được và được gọi là khỏi bệnh. Kháng thể anti-HBs (Hepatitis B
surface antibody - kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt) sẽ xuất hiện trong
huyết thanh sau đó và được xem là dấu ấn thể hiện ký chủ có miễn dịch với sự
.
.
2
tái nhiễm. Vì vậy, dấu ấn huyết thanh anti-HBs là dấu ấn phủ định của HBsAg.
Chính vì thế, hai dấu ấn này phần lớn các trường hợp không tồn tại cùng lúc
trong huyết thanh.
Sự tồn tại cùng lúc hai dấu ấn HBsAg và anti-HBs (đồng hiện diện HBsAg
và anti-HBs) là một tình huống đặc biệt ở người nhiễm vi rút viêm gan B. Hiện
tượng đồng hiện diện này đã được ghi nhận từ rất lâu. Tần suất được báo cáo
thay đổi từ 2,43% - 8,9% tùy nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu [42]. Tỉ lệ
đồng hiện diện trong nhóm bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan B mạn tính vào
khoảng 8,9% [36], cao hơn nhiều so với nhóm dân số tầm soát nhiễm HBV
(2,8% đến 3,3%) [14],[42]. Có ý kiến còn cho rằng tỉ lệ đồng hiện diện HBsAg
và anti-HBs tỷ lệ thuận với mức độ nặng của nhiễm vi rút viêm gan B mạn [60].
Tình trạng mang đồng thời nhiều phân týp vi rút viêm gan B khác nhau
[57] hoặc sự hiện diện của dòng HBV đột biến là các lý giải cho nguyên nhân
của đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs [36],[42]. Các nhà nghiên cứu cho rằng
đột biến trên vùng MHR (major hydrophilic region) thuộc gen S, nhất là trên
vùng quyết định kháng nguyên „a”, dẫn đến thay đổi cấu trúc kháng nguyên
HBsAg làm giảm khả năng gắn kết với kháng thể anti-HBs. Chủng HBV đột
biến HBsAg này có thể nhiễm cho người đã có kháng thể anti-HBs do chủng
ngừa, làm giảm hiệu quả của chương trình chủng ngừa viêm gan vi rút B [11],
[23], [37], [58].
Đã có một số nghiên cứu về tình trạng đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs
ở nhiều nước khác nhau ghi nhận có liên quan với đột biến trên gen S, liên quan
với diễn biến bất lợi cho quá trình nhiễm HBV mạn tính như tái hoạt vi rút,
kháng thuốc, trốn thoát vắc xin và cả ung thư gan [8], [10], [57], [16], [35]. Ở
người nhiễm HBV genotype C (kiểu gen C) có đồng hiện diện HBsAg và anti-
.
.
3
HBs, tỷ lệ ung thư gan cũng được ghi nhận cao hơn nhóm không có đồng hiện
diện [29]. Các nghiên cứu có khảo sát HBV DNA, HBeAg, ALT ở bệnh nhân có
đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs cho thấy kết quả khác nhau. Có nghiên cứu
cho rằng tải lượng vi rút (HBV DNA) ở nhóm bệnh nhân có đồng hiện diện
HBsAg và anti-HBs thấp hơn so với nhóm chỉ có HBsAg dương [42]. Nhưng có
nghiên cứu lại thấy rằng ở nhóm có đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs, tỉ lệ có
HBV DNA > 5 log10 copies/mL cao hơn có ý nghĩa so với nhóm có anti-HBs âm
[14].
Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về đồng hiện diện HBsAg và anti-
HBs trên bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan B mặc dù tình huống này khá dễ gặp
trong thực hành lâm sàng và gây bối rối cho thấy thuốc cũng như bệnh nhân. Câu
hỏi đặt ra là đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs có mức độ phổ biến như thế nào
và cần được khảo sát và quản lý ra sao? Nghiên cứu này được thực hiện nhằm
khảo sát về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm về vi rút của người
có đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs mới được phát hiện tại phòng khám gan
bệnh viện Bệnh nhiệt đới.
.
.
4
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý gan và các dấu ấn vi rút
HBV ở bệnh nhân có đồng hiện diện HBsAg và anti HBs
Mục tiêu chuyên biệt
1. Xác định tỷ lệ có đồng hiện diện HBsAg và anti-HBs ở bệnh nhân mới được phát
hiện có hai xét nghiệm HBsAg và anti-HBs cùng dương tính
2. Mô tả đặc điểm bệnh gan, đặc điểm dấu ấn vi rút ở bệnh nhân có đồng hiện diện
HBsAg và anti-HBs.
3. Phân tích liên quan giữa các dấu ấn vi rút để phân biệt bệnh nhân có đồng hiện
diện HBsAg và anti-HBs với người nhiễm HBV có anti-HBs dương đang diễn
biến tự khỏi.
.
.
5
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC NHIỄM HBV TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.1.1.Tình hình nhiễm HBV của thế giới
Trên thế giới ước tính có trên 2 tỉ người từng nhiễm HBV (xác định bằng
xét nghiệm anti-HBc dương tính), 257 triệu người nhiễm HBV mạn tính (xác
định bằng HBsAg dương tính). Ước tính rằng chỉ có khoảng 10% những người
nhiễm HBV mạn tính được chẩn đoán và chỉ khoảng 5% được tiếp cận với điều
trị. Khoảng 15-25% số người nhiễm HBV mạn tính sẽ tử vong do xơ gan hoặc
ung thư gan. Những con số trên cho thấy nhiễm HBV mạn tính hiện nay vẫn là
vấn đề sức khỏe toàn cầu. Tần suất nhiễm HBV phân bố khác nhau tùy theo
vùng dịch tễ, vùng lưu hành cao (Châu Phi, Châu Á, Trung đông, Amazone) có tỉ
lệ nhiễm HBV trên 8%, Vùng lưu hành thấp (Mỹ, Tây Âu và Úc) có dưới 2%
dân số nhiễm mạn tính. Phần còn lại của thế giới là vùng lưu hành mức độ trung
bình có tỉ lệ nhiễm HBV trong dân số là 2-7% [43], [48], [76].
1.1.2. Tình hình nhiễm HBV tại Việt Nam
Việt Nam là nước nằm trong vùng lưu hành cao của nhiễm HBV. Một
tổng kết các nghiên cứu về dịch tễ HBV tại Việt Nam năm 2011, cho thấy tỉ lệ
nhiễm HBV (HBsAg dương) trong dân số dao động trong khoảng 5-25%, nhưng
đa số các nghiên cứu báo cáo tỉ lệ HBsAg dương từ 10-20%. Trong dân số hiến
.
.
6
máu tình nguyện, tỉ lệ HBsAg dương tính vào khoảng 11,5% - 12,8% [53], [21],
[70]. Van Nguyen và cs ước tính tới năm 2017, Việt Nam có khoảng hơn 7 triệu
người nhiễm HBV mạn tính và 33 ngàn người chết liên quan đến nhiễm HBV
[70]. Nhiễm HBV mạn tính là nguyên nhân quan trọng của các bệnh lý gan tại
Việt Nam. Khoảng 50% các trường hợp viêm gan cấp, 30-50% các trường hợp
xơ gan và 35-63% các trường hợp ung thư gan có HBsAg dương tính [53]. Kiểu
gen B và C (genotype B và genotype C) là 2 kiểu gen thường gặp nhất ở Việt
Nam, Genotype C đã được biết có liên quan mạnh tới ung thư gan [51], [68].
1.2. CẤU TRÚC, CHU TRÌNH SAO CHÉP CỦA VI RÚT VIÊM GAN B
VÀ DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN SAU NHIỄM HBV
1.2.1. Cấu trúc vi rút viêm gan B
HBV là vi rút thuộc họ Hepadnaviridae, Trong mẫu huyết thanh người
bệnh, người ta tìm thấy dưới kính hiển vi 3 dạng cấu trúc của HBV đó là hạt tử
virion hoàn chỉnh (còn gọi là hạt tử Dane) có dạng hình cầu, đường kính 42-45
nm, cấu trúc hình cầu có đường kính 20 nm và cấu trúc hình ống có chiều dài 22
nm [38], [71].
Hạt tử virion hoàn chỉnh bao gồm: lớp vỏ bọc bên ngoài lipoprotein chứa
3 loại kháng nguyên bề mặt (HBsAg) là pre-S1, Pre-S2 và S. Phần lõi bên trong
là cấu trúc nucleocapsid được tạo thành bởi kháng nguyên lõi HBcAg (protein
lõi) bao bọc xung quanh chuỗi DNA kép và men sao chép ngược (DNA
polymerase) [38], [71] (hình 1.1).
Hạt tử virion chứa chất liệu di truyền gồm chuỗi DNA kép và men sao
chép ngược và chính là dạng lây nhiễm của HBV. Cấu trúc hình cầu và hình ống
chỉ được cấu tạo bởi kháng nguyên bề mặt HBsAg và lipid có nguồn gốc từ ký
chủ, không chứa chất liệu di truyền nên không có khả năng lây nhiễm [44].
.
.
7
Bộ gen của vi rút viêm gan B gồm 2 chuỗi DNA dạng vòng tròn hở. Sợi
bên ngoài là sợi DNA âm chứa 3.200 đôi base, chứa toàn bộ thông tin di truyền.
Sợi bên trong là sợi DNA dương chưa hoàn chỉnh, ngắn hơn sợi bên ngoài, có độ
dài thay đổi, tiếp tục được tổng hợp thêm ở phía đầu 3‟. Thông tin di truyền trên
sợi âm mã hóa cho 4 khung đọc mã mở (ORF-opening reading frame) là S, C, P,
X nằm chồng lên nhau một phần [38], [44].
HBV protein
S Protein bề mặt (nhỏ)
M Protein bề mặt (trung bình
L Protein bề mặt (lớn)
Core Protein lõi
HBeAg Kháng nguyên tiết
Pol Men polymerase
HBx Protein X (không tiết)
Hình 1.1: Cấu trúc của vi rút viêm gan B
Nguồn: Lucifora J., (2012) [44]
Khung đọc mở P (ORF-P) hay gen P là khung đọc mở lớn nhất, mã hóa
cho protein DNA polymerase. Enzyme này tham gia vào quá trình tổng hợp
DNA từ RNA tiền gen (pregenomic RNA-pg RNA). Ngoài ra DNA polymerase
còn tham gia tạo nên cấu trúc capsid bao bọc bên ngoài sợi pgRNA. RNA tiền
gen được tạo ra từ khuôn DNA của ccc DNA trong nhân tế bào gan dưới tác
dụng của RNA polymerase của tế bào gan [38], [71].
Khung đọc mở C (ORF-C) có một phần chồng lấp lên gen P, mã hóa cho
kháng nguyên lõi HBcAg (Hepatitis B core antigen) và HBeAg (Hepatitis B e
.
.
8
antigen). Trên khung đọc này chứa gen precore (pre-C) bắt đầu từ nucleotide vị
trí 1814 và gen C bắt đầu từ nucleotide vị trí 1901. Nếu quá trình đọc mã bắt đầu
từ codon thứ nhất ở vị trí 1814 và đọc hết chiều dài của đoạn gen pre-C và gen C
sẽ tạo nên HBeAg. Nếu quá trình đọc mã bắt đầu ở codon vị trí 1901 tới hết gen
C sẽ tạo nên HBcAg. Sau khi được tổng hợp, HBeAg sẽ được gắn vào hệ thống
lưới nội bào tương trong tế bào gan thông qua một peptid tín hiệu có 19 acid
amin dể bài tiết vào hệ thống tuần hoàn. Peptid tín hiệu cũng được mã hóa từ
những nucleotide đầu của đoạn gen pre-C. HBcAg là protein cấu trúc chính của
nucleocapsid, do không có đoạn peptid tín hiệu nên không được bài tiết ra ngoài
tế bào gan, mà chỉ hiện diện ở trong tế gan [38], [71].
Hình 1.2: Cấu trúc bộ gen của vi rút viêm gan B
Nguồn: Neuveut C.,(2010) [52]
Khung đọc mở S (ORF-S) có đoạn dài nằm chồng lên gen P, mã hóa cho
kháng nguyên bề mặt HBsAg (Hepatitis B surface antigen), trên kháng nguyên
.