Đặc điểm lâm sàng những trường hợp cấy que implanon sau phá thai tại bệnh viện nhân dân gia định
- 115 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHI MINH
MAI HẢI LÝ
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHỮNG TRƢỜNG HỢP
CẤY QUE IMPLANON SAU PHÁ THAI
TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: CK 62 72 13 03
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN HỒNG HOA
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác
Tác giả
MAI HẢI LÝ
.
.
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1. Tổng quan về phá thai ............................................................................. 4
1.2. Đại cương về các BPTT .......................................................................... 7
1.3. Que cấy tránh thai Implanon ................................................................. 12
1.4. Các nghiên cứu liên quan đến đề tài ..................................................... 27
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 33
2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 33
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 33
2.3. Cỡ mẫu .................................................................................................. 34
2.4. Phương pháp tiến hành.......................................................................... 34
2.5. Sơ đồ các bước nghiên cứu ................................................................... 37
2.6. Biến số................................................................................................... 37
2.7. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ................................................ 43
2.8. Vấn đề y đức ......................................................................................... 44
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 45
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 46
3.2. Đặc điểm lâm sàng của khách hàng sau khi đặt QCTT ........................ 57
3.3. Tỉ lệ khách hàng giữ QCTT sau 3 tháng và 6 tháng ............................. 65
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 658
4.1. Về phương pháp nghiên cứu ................................................................. 68
.
.
4.2. Về đặc điểm dân số nghiên cứu ............................................................ 69
4.3. Đặc điểm lâm sàng của khách hàng sau khi đặt QCTT ........................ 81
KẾT LUẬN .................................................................................................... 90
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 92
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Diễn giải
BCS Bao cao su
BPTT Biện pháp tránh thai
BS Bác sỹ
DCTC Dụng cụ tử cung
KHHGĐ Kế hoạch hóa gia đình
MSNC Mã số nghiên cứu
NHS Nữ hộ sinh
PTNK Phá thai nội khoa
QCTT Que cấy tránh thai
TDKMM Tác dụng không mong muốn
TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh
TTSKSS Trung tâm sức khỏe sinh sản
.
.
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Tiếng Anh Tiếng Việt
Body Mass Index Chỉ số giọti cơ thể
Long Acting Steroid Delivery Tránh thai bằng hệ thống phóng thích
Systems steroid tác dụng dài
Non- Steroidal Anti- Inflamtory Drug Thuốc kháng viêm không steroid
United Nations Population Fund Quỹ dân số liên hợp quốc
Activities
World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại BPTT theo hiệu quả và thời hạn tránh thai....................... 9
Bảng 3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ................................... 46
Bảng 3.2. Đặc điểm về dân số - văn hóa - xã hội của đối tượng nghiên cứu (tt)
......................................................................................................................... 47
Bảng 3.3. Đặc điểm hôn nhân gia đình và số con hiện có .............................. 48
Bảng 3.4. Tiền sử phá thai và nhu cầu sinh con trong tương lai.................... 49
Bảng 3.5. Tỉ lệ sử dụng từng loại BPTT trước thời điểm phá thai ................. 50
Bảng 3.6. Đặc điểm thai kỳ và biện pháp phá thai của lần phá thai trước khi
đặt QCTT......................................................................................................... 51
Bảng 3.7. Thời gian từ lúc phá thai đến lúc đặt QCTT................................... 52
Bảng 3.8. Tóm tắt tuổi thai, hình thức phá thai, thời gian đặt QCTT sau phá
thai. .................................................................................................................. 53
Bảng 3.9. Đặc điểm về chu kỳ kinh nguyệt và tình trạng thống kinh trước khi
đặt QCTT......................................................................................................... 55
Bảng 3.10. Đặc điểm sức khỏe của khách hàng trước khi đặt QCTT ............ 56
Bảng 3.11. Đặc điểm kinh nguyệt sau đặt QCTT ........................................... 57
Bảng 3.12. Đặc điềm TDKMM sau đặt QCTT sau 1 tháng .......................... 59
Bảng 3.13. Đặc điềm TDKMM sau đặt QCTT sau 3 tháng ........................... 60
Bảng 3.14. Đặc điềm TDKMM sau đặt QCTT sau 6 tháng ........................... 61
Bảng 3.15. Đặc điểm phối hợp các nhóm TDKMM ở các khách hàng .......... 62
Bảng 3.16. Đánh giá của phụ nữ sau khi đặt QCTT 3 tháng .......................... 63
Bảng 3.17. Đánh giá của phụ nữ sau khi đặt QCTT 6 tháng .......................... 64
Bảng 3.18. Tỷ lệ khách hàng giữ QCTT sau 3 và 6 tháng .............................. 65
.
.
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ phối hợp các nhóm TDKMM ở các khách hàng. .............. 63
.
.
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hiệu quả của các phương pháp tránh thai ....................................... 10
Hình 1.2. Implanon gồm 1 thanh chứa 68 mg etonogestrel. ........................... 16
Hình 1.3. Implanon gồm 1 thanh chứa 68 mg etonogestrel. ........................... 16
Hình 1.4. Nexplanon gồm 1 thanh chứa 68 mg etonogestrel. ........................ 16
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phá thai đặc là một vấn đề còn tồn tại trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe
sinh sản. Việt Nam đã đạt được nhiều thành tựu quan trọng trong việc cung
cấp dịch vụ kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ), đa dạng các BPTT và đưa tỷ lệ
sử dụng các BPTT hiện đại ngày càng tăng, theo UNFPA sử dụng các BPTT
hiện đại ở VN tăng từ 37% (1988) lên 67% (2016). Nhưng tình trạng mang
thai ngoài ý muốn và tỷ lệ phá thai vẫn cao, khoảng 1,2 -1,6 triệu khách hàng
mỗi năm [18]. Tỷ lệ phá thai ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ là 21,1% [11], tỷ
lệ phá thai lặp lại là 31,7% [49].
Bệnh viện Nhân dân Gia Định là bệnh viện Đa khoa hạng I trực thuộc
Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh với qui mô 1500 giường nội trú. Khoa Khám
bệnh tiếp nhận 3.500 – 4.200 lượt bệnh khám mỗi ngày. Trong đó Tổ khám
sản có các phòng khám thai, khám phụ khoa, phòng khám, tư vấn và thực
hiện các dịch vụ KHHGĐ. Hàng năm phòng KHHGĐ tiếp nhận khoảng 5000
khách hàng, trong đó tỷ lệ đến tư vấn và thực hiện các phương pháp KHHGĐ
chiếm khoảng 20%. Tỷ lệ phá thai tại bệnh viện năm 2017, 2018, 2019 lần
lượt là 22,9%, 23,43% và 20,77% [2]. Từ nhiều năm trước phòng khám
KHHGĐ của bệnh viện Nhân dân Gia Định đã áp dụng đa dạng các BPTT,
thực hiện tư vấn để khách hàng có thể lựa chọn một BPTT phù hợp, an toàn,
hiệu quả. Trong những năm gần đây đối tượng khách hàng đến phá thai cũng
đã được chú trọng thêm về tư vấn các BPTT mà khách hàng có thể lựa chọn
sau phá thai. Trong đó BPTT đặt que cấy tránh thai (QCTT) Implanon là một
BPTT đã được thực hiện từ tháng 5/2018 tại bệnh viện Nhân dân Gia Định.
Tháng 1/2019 bắt đầu thực hiện đặt QCTT trên các đối tượng sau phá thai.
QCTT là một BPTT dài hạn có hiệu quả, hiệu quả ngừa thai không phụ thuộc
vào người sử dụng, không ảnh hưởng đến hoạt động tình dục, phục hồi khả
.
.
năng sinh sản ngay sau khi lấy que ra, cùng với tính an toàn đã được chứng
minh cũng như được WHO khuyến cáo sử dụng. Bên cạnh tác dụng ngừa thai,
QCTT còn có những tác dụng có lợi là giảm lượng máu kinh, giảm co thắt và
giảm đau bụng kinh không do nguyên nhân thực thể…[7, 19, 40, 60]. Tuy
nhiên QCTT có giá thành tương đối cao, có thể gây nên một số tác dụng
không mong muốn (TDKMM) như làm thay đổi kiểu xuất huyết âm đạo, rong
huyết, vô kinh, khô âm đạo, tăng cân, mụn trứng cá… ở người sử dụng. Đã có
nhiều nghiên cứu về TDKMM của QCTT ở các phụ nữ sử dụng BPTT này.
Hiện tại chưa có nghiên cứu nào đánh giá ảnh hưởng của QCTT như thế nào
trên đối tượng khách hàng của bệnh viện Nhân dân Gia Định, đặc biệt ở đối
tượng sau phá thai, là những đối tượng đang có sự thay đổi nội tiết, bản thân
sau phá thai cũng có thể gây rong huyết, khi lựa chọn BPTT là que cấy
Implanon thì ảnh hưởng làm thay đổi kiểu xuất huyết âm đạo có khác biệt gì
hay không? Từ những thắc mắc đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc
điểm lâm sàng những trƣờng hợp cấy que Implanon sau phá thai tại
Bệnh viện Nhân dân Gia Định” cũng như để trả lời cho câu hỏi nghiên cứu:
“Tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân đặt QCTT Implanon sau
phá thai tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định là nhƣ thế nào?” Từ đó để có
một cái nhìn cụ thể hơn về việc lựa chọn BPTT này, là cơ sở để các BS mạnh
dạn hơn trong tư vấn BPTT hiệu quả, góp phần nâng cao chất lượng công tác
truyền thông giáo dục sức khỏe, tư vấn thực hiện KHHGĐ, giúp người phụ nữ
không mang thai ngoài ý muốn nhằm tránh phá thai lặp lại.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả và xác định tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng: những thay đổi đặc điểm
kinh nguyệt, rong huyết, ra huyết thấm giọt, vô kinh và các tác dụng không
mong muốn không liên quan tới kinh nguyệt như: nhức đầu, đau ngực,
tăng cân, mụn trứng cá, khô âm đạo của những đối tượng đặt QCTT
Implanon sau phá thai tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định.
2. Xác định tỷ lệ tiếp tục duy trì QCTT Implanon 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng
trên những đối tượng này.
.
.
CHƢƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ PHÁ THAI
1.1.1. Tình hình phá thai ở Việt Nam và thế giới
Phá thai là một vấn đề còn tồn tại không chỉ ở Việt Nam mà trên toàn
thế giới. Hầu như cứ 3 phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ sẽ có 1 phụ nữ có 1 lần
phá thai [41]. 95% trong số đó là ở các quốc gia đang phát triển [45]. Tỷ lệ
phá thai trên thế giới khoảng 28-29/1000 phụ nữ trong độ tuổi từ 15-49 từ
năm 2003-2008 nhưng tỷ lệ phá thai không an toàn tăng từ 44% (1995) lên
49% (2008) [32]. Tỷ lệ phá thai không an toàn tăng từ 32/1000 phụ nữ (2002)
lên 48/1000 phụ nữ (2012) [59]. 1/3 trong số những phụ nữ phá thai ở Canada
sẽ có lần phá thai tiếp theo [44]. Trên thế giới gần 1 nửa số phụ nữ trong độ
tuổi sinh sản có phá thai và năm 2008 có 44 triệu khách hàng phá thai trong
đó gần 50% là phá thai không an toàn và hầu hết là do thiếu 1 BPTT hiệu quả
hoặc không sử dụng 1 BPTT nào [42, 49].
Theo báo cáo nghiên cứu đánh giá chất lượng dịch vụ KHHGĐ tại Việt
Nam 08/5/2018 của UNFPA thì Việt Nam có tổng tỷ suất phá thai là 0,42
[18]. Cứ 5 phụ nữ thì có 2 phụ nữ đã từng phá thai ít nhất 1 lần trong toàn bộ
giai đoạn sinh sản. Số lần phá thai trung bình là 1,3 lần/1 phụ nữ. Trong số
những phụ nữ này, 73,1% từng phá thai 1 lần trong đời, 21,8% đã từng phá
thai 2 lần và 5,1% đã từng phá thai ít nhất 3 lần. Theo Báo cáo hội nghị
29/3/2019 tại Hà Nội của tổng cục Dân số - KHHGĐ nhân ngày tránh thai thế
giới cho thấy kết quả điều tra biến động dân số 01/4/2016 của Tổng cục thống
kê thì cứ 100 khách hàng phá thai ở phụ nữ 15 – 49 tuổi thì có 62 khách hàng
là mang thai ngoài ý muốn [12]. Theo báo cáo số 39/ BC- CCDS 30/3/2019
của Chi cục dân số KHHGĐ TPHCM [6] và báo cáo tổng kết hoạt động dự án
.
.
chăm sóc sức khoẻ năm 2018 của TTSKSS TPHCM: tỷ lệ phá thai tại
TPHCM là 46,34% (2016), 42,11%( 2017) và 41,13% (2018)
1.1.2. Hậu quả của phá thai
Hậu quả và tai biến của phá thai ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe sinh
sản cũng như tâm lý của người phụ nữ [53]. Phá thai, đặc biệt là phá thai
không an toàn sẽ gây ra nhiều biến chứng như: băng huyết, nhiễm trùng,
thủng tử cung, cũng như là một trong những nguyên nhân dẫn đến tử vong
mẹ. Một nghiên cứu trên 115 quốc gia giai đoạn 2003-2009 của WHO cho
thấy 7,9% tử vong mẹ là do phá thai, chủ yếu do các biến chứng của phá thai
là băng huyết, nhiễm trùng, rối loạn huyết áp gây nên [53]. Theo một báo cáo
tổng quan của Rasch V. về vấn đề phá thai an toàn và chăm sóc sau phá thai
thì trên thế giới ước tính mỗi năm có khoảng 66500 khách hàng tử vong do
phá thai không an toàn, một số lượng lớn phụ nữ phải chịu hậu quả về sức
khỏe là các biến chứng gần như: nhiễm trùng, chảy máu, chấn thương đường
sinh dục, shock nhiễm trùng… và biến chứng xa như: đau vùng chậu mạn,
viêm nhiễm đường sinh dục, có thể dẫn đến vô sinh thứ phát…[52].
Một nghiên cứu của Ikeako thực hiện tại Nigeria năm 2014 khảo sát
1562 bệnh nhân nhập viện vì các tai biến sau phá thai thì có tới 15,7% trường
hợp tử vong, 84,3% các trường hợp còn lại có nhiều biến chứng khác nhau:
59% bị nhiễm trùng huyết, 47% bị thiếu máu, 39,4% bị xuất huyết, thủng tử
cung là 30,1%. 84,3% những bệnh nhân bị tai biến mà sống sót này không có
bằng chứng là đã được tư vấn về các BPTT sau phá thai và 59% không có
kiến thức về các BPTT [44].
Tại Việt Nam nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Nhung thực hiện trên 243
bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Hùng Vương về biến chứng sau nạo
hút thai cho thấy rằng sót nhau hoặc sót phần thai là biến chứng thường gặp
.
.
nhất (56,8%), tiếp theo là nhiễm trùng (37,5%), ứ dịch lòng tử cung (2,1%),
dính buồng từ cung (1,6%), thủng tử cung (1,2%), băng huyết (0,8%) [9].
1.1.3. Tình hình sử dụng các BPTT sau phá thai
Phá thai thường là hậu quả của việc áp dụng thất bại 1 BPTT hoặc thiếu
1 BPTT hiệu quả [45]. Những người phụ nữ trải qua phá thai có xu hướng
muốn sử dụng một BPTT và họ được cho là có nguy cơ cao sẽ có thai ngoài ý
muốn lặp lại. Đó là lý do phá thai là một thời điểm hợp lý để có một BPTT
thích hợp hiệu quả ban đầu. Có bằng chứng mạnh cho việc nên sử dụng các
BPTT bằng DCTC và QCTT ngay sau thời điểm phá thai. Hầu hết các phụ nữ
có hiện tượng rụng trứng ngay tháng đầu tiên sau phá thai, khoảng 1 nửa số
phụ nữ sẽ rụng trứng trong khoảng 2-3 tuần sau phá thai và 54% phụ nữ có
quan hệ tình dục sau phá thai từ 2-5 tuần [36, 45, 61]. Có tới 37% phụ nữ phá
thai sẵn sàng sử dụng BPTT ngay ngày phá thai [56]. Nếu sự cung cấp BPTT
bị trì hoãn, người phụ nữ dường như sẽ ít sử dụng 1 BPTT hiệu quả và có
nhiều khả năng sẽ có thai ngoài ý muốn lặp lại. Một BPTT hiệu quả ngay sau
phá thai sẽ làm giảm nguy cơ có thai và phá thai lặp lại cũng như giảm tỷ lệ
bỏ cuộc sử dụng BPTT mà các khách hàng đã lựa chọn [36]. Trong 1 nghiên
cứu 211215 phụ nữ đi phá thai ở Anh 85% số phụ nữ này chấp nhận tư vấn
ngừa thai, điều này cho phép tiến tới sự quyết định thực hiện một BPTT sau
đó [22].
Theo khuyến cáo của WHO, tất cả các BPTT đều có thể bắt đầu ngay
sau phá thai, cả PTNK và phá thai ngoại khoa. Đối với PTNK, phần lớn các
BPTT như thuốc viên tránh thai, QCTT, thuốc tiêm tránh thai, BCS… đều có
thể bắt đầu ngay sau khi uống Misoprostol, riêng DCTC và triệt sản nên thực
hiện ở chu kỳ tiếp theo [57, 62]. Theo nghiên cứu đánh giá chất lượng
KHHGĐ tại Việt Nam năm 2017 của UNFPA cho thấy: 80,5% phụ nữ kết
hôn trong độ tuổi 15-49 đang sử dụng một BPTT nào đó. Trong đó sử dụng
.
.
các BPTT hiện đại là 64,4%, thất bại chung là 7,4%. Trung bình 9,1% phụ nữ
(cứ 11 người trong độ tuổi sinh sản thì có 1 người) mang thai ngoài ý muốn.
Trong số họ, 24,4% đã từng mang thai ngoài ý muốn nhiều hơn 1 lần [18].
Theo Ferreira khảo sát 186 phụ nữ sau 8 - 15 ngày sau phá thai ở Brazil
năm 2008 về lựa chọn BPTT cho thấy có tới 97,55% phụ nữ sau phá thai chấp
nhận ít nhất một BPTT, 26,6% có tiền sử phá thai trước đó và 68,6% phụ nữ
không sử dụng BPTT tại thời điểm phá thai [37]. Trong 1 báo cáo cáo tổng
quan của Rasch V. về vấn đề phá thai không an toàn cũng như chăm sóc sau
phá thai thì vấn đề số 2 trong 3 vấn đề thiết yếu của mô hình chăm sóc sau
phá thai đã được phát triển năm 1994 và được triển khai ở nhiều quốc gia là
tư vấn và thực hiện các dịch vụ KHHGĐ sau phá thai [52].
Như vậy có thể thấy rằng tư vấn tránh thai sau phá thai là một vấn đề
hết sức cần thiết và hầu hết các phụ nữ sau phá thai được tư vấn đều có xu
hướng chấp nhận một BPTT. Đa số lựa chọn các BPTT hiện đại. Tuy nhiên
vẫn còn những phụ nữ lựa chọn các BPTT truyền thống mặc dù biết tỷ lệ thất
bại cao. Đây là những đối tượng có nguy cơ cao của phá thai lặp lại. Vì vậy
việc tư vần KHHGĐ sau phá thai đóng một vai trò hết sức quan trọng trong
việc ngăn ngừa có thai ngoài ý muốn và giảm tỷ lệ phá thai lặp lại ở các đối
tượng này.
1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ CÁC BPTT
1.2.1. Định nghĩa BPTT
BPTT là biện pháp mà các cặp vợ chồng hay bạn tình sử dụng nhằm
kiểm soát việc sinh đẻ, để tránh có thai ngoài ý muốn. Các BPTT có thể là
một biện pháp tự nhiên hay sử dụng một phương tiện : hàng rào cơ học, hóa
học, nội tiết hay phẫu thuật với mục đích ngăn cản sự thụ tinh hoặc ngăn chặn
sự làm tổ của trứng.
.
.
1.2.2. Các thuật ngữ liên quan về BPTT:
Tránh thai vĩnh viễn: chỉ sử dụng một lần, sau đó đạt hiệu quả tránh
thai không thời hạn, khó có thể phục hồi lại khả năng sinh sản.
Tránh thai tạm thời: để đạt hiệu quả tránh thai phải sử dụng lặp lại
trong một khoảng thời hạn nhất định, tùy theo mỗi BPTT, phục hồi khả năng
sinh sản ngay khi ngừng sử dụng hay hết thời gian hiệu quả.
Tránh thai dài hạn: sau mỗi lần sử dụng, sau đó đạt hiệu quả tránh
thai nhiều năm tùy theo loại BPTT, phục hồi khả năng sinh sản ngay khi
ngừng sử dụng hay hết thời gian hiệu quả.
Tránh thai khẩn cấp: sử dụng một loại BPTT ngay sau lần quan hệ
tình dục không an toàn.
Tránh thai có nội tiết: chỉ có sự hiện diện progestin hay kết hợp với
estrogen ở một hàm lượng và tỉ lệ cho phép đạt hiệu quả tránh thai hợp lý
trong thành phần cấu tạo của loại BPTT.
Tránh thai an toàn: là sự an toàn, không gây hại cho người sử dụng
Tránh thai hiệu quả: là khả năng tránh thai của một biện pháp cụ thể
trong một năm sử dụng.
BPTT thích hợp: là biện pháp không gây khó khăn nhiều trong việc sử
dụng, không ảnh hưởng đến sinh hoạt thường ngày cũng như hoạt động tình
dục và không ảnh hưởng đến khả năng có thai của người sử dụng sau khi
ngừng sử dụng.
1.2.3. Phân loại các BPTT
Hiện nay có nhiều BPTT được sử dụng và phân loại theo nhiều cách:
Theo lịch sử phát triển: truyền thống, hiện đại
Theo cơ chế tránh thai: tự nhiên, rào cản, hóa học, nội tiết
Theo đường sử dụng: uống, tiêm, dán, đặt, cấy, phẫu thuật
Theo tình huống sử dụng: có, không khẩn cấp
.
.
Theo giới tính sử dụng: nam, nữ
Theo ngăn ngừa các bệnh lây truyền qua đường tình dục : có , không
Theo thời hạn tránh thai: vĩnh viễn, tạm thời ngắn hạn hay dài hạn
Theo hiệu quả tránh thai: cao, thấp
Có thể phân nhóm các BPTT theo hiệu quả và thời hạn tránh thai sau
Bảng 1.1. Phân loại BPTT theo hiệu quả và thời hạn tránh thai
Phân loại các BPTT
Phân loại theo
theo thời hạn tránh thai
hiệu quả
Tạm thời
tránh thai Vĩnh viễn
Ngắn hạn Dài hạn
Tự nhiên
THẤP Rào cản
Hóa chất
Nội tiết ngoại sinh: Dụng cụ tử cung
(uống, tiêm, dán, chứa đồng
Triệt sản nam
CAO đặt âm đạo) Dụng cụ tử cung
Triệt sản nữ
Nội tiết nội sinh: chứa progestin
(cho bú vô kinh) Que cấy tránh thai
1.2.4. Hiệu quả của các BPTT
Tính hiệu quả của một phương pháp tránh thai là khả năng có thể có thai
ở một người sử dụng một BPTT trong một khoảng thời gian. Để theo dõi và
tính toán điều này bằng cách dựa vào chỉ số Pearl: là tỉ lệ có thai ở 100 phụ nữ
được theo dõi sử dụng một BPTT liên tục trong thời gian 1 năm, được tính theo
công thức sau [3].
Số thai kỳ x 12
Chỉ số Pearl = x 100
Số phụ nữ x Số tháng
.
0.
Hiệu quả tránh thai càng cao thì chỉ số Pearl càng thấp.
Các BPTT có hiệu quả tùy vào chỉ số Pearl khác nhau và còn phụ thuộc
vào người sử dụng.
Trong số các BPTT tạm thời, que cấy phóng thích chậm progestogen,
DCTC phóng thích chậm progestogen và DCTC chứa đồng là các phương
pháp hiệu quả nhất.
Thuốc tiêm phóng thích chậm progestogen, viên estrogen-progestogen
phối hợp, vòng đặt âm đạo phóng thích chậm estrogen-progestogen cũng có
hiệu quả tránh thai khá cao [3, 5, 7, 31].
Hình 1.1. Hiệu quả của các phương pháp tránh thai
(Nguồn: wikipedia.org)
1.2.5. Các hệ thống phóng thích steroid dài hạn
Tránh thai bằng các hệ thống phóng thích steroid tác dụng dài
(LASDS) là các phương pháp tránh thai tạm thời có hiệu quả tránh thai cao
nhất. Các LASDS có thành phần hoạt chất là một progestogen. Progestogen
được phóng thích với lượng vừa đủ hàng ngày để đảm bảo tác dụng.
Các LASDS khác nhau tùy theo loại progestogen, trữ lượng, đường
dùng và phương thức phóng thích. Gồm có: các “kho chứa trong mô”, que cấy
.
1.
dưới da, DCTC phóng thích progestogen, vòng đặt âm đạo phóng thích chậm
steroid.
Kho chứa trong mô ở dạng huyền dịch treo trong nước, được đưa vào
cơ thể bằng đường tiêm. DCTC phóng thích levonogestrel cũng là “kho chứa”
phóng thích chậm levonogestrel, được đặt trong buồng tử cung, đây là “kho
chứa” nằm nửa trong nửa ngoài cơ thể. Vòng đặt âm đạo Nuva-Ring® chứa cả
2 steroids là EE và etonogestrel. Nuva-Ring® được đặt vào âm đạo, là một
kho chứa nằm gần như là ngoài cơ thể.
Cơ chế tránh thai của các LASDS không giống nhau, do sự khác biệt
trong liều lượng phóng thích progestogen hàng ngày của từng loại LASDS
cũng như hoạt tính progestogenic của hoạt chất. Cơ chế tránh thai của LASDS
có thể là: Ngăn phóng noãn bằng cách ức chế LH, tác dụng progestogenic làm
nội mạc không tương thích cho làm tổ và thay đổi chất nhầy cổ tử cung.
DCTC phóng thích progestogen còn có thêm cơ chế tác dụng của DCTC
LASDS có thể có một số tác dụng ngoại ý liên quan đến bất thường
trong hành kinh gồm xuất huyết tử cung bất thường do thuốc và vô kinh. Nội
mạc tử cung bị ảnh hưởng rất nhiều do mất đồng bộ, không còn sự hiệp đồng
estrogen-progesterone. Chính điều này tạo ra hiệu quả tránh thai cho LASDS,
nhưng cũng chính nó lại gây khó chịu cho người dùng do thay đổi tính chất
hành kinh. Thuốc tiêm tránh thai, QCTT gây vô kinh do không phóng noãn,
trong khi đó DCTC phóng thích progestogen gây vô kinh do tác dụng trực
tiếp của levonogestrel lên nội mạc tử cung.
Cả thuốc tiêm tránh thai, QCTT lẫn DCTC phóng thích progestogen
đều có thể gây rong huyết, không có tính chu kỳ do tác động không đồng bộ
của estrogen-progesterone trên nội mạc tử cung. Xuất huyết tử cung bất
thường có thể thấy khi dùng bất cứ LASDS nào. Tuy nhiên thường thấy xuất
huyết tử cung bất thường khi dùng thuốc tiêm tránh thai so với khi dùng các
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHI MINH
MAI HẢI LÝ
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHỮNG TRƢỜNG HỢP
CẤY QUE IMPLANON SAU PHÁ THAI
TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: CK 62 72 13 03
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN HỒNG HOA
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác
Tác giả
MAI HẢI LÝ
.
.
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1. Tổng quan về phá thai ............................................................................. 4
1.2. Đại cương về các BPTT .......................................................................... 7
1.3. Que cấy tránh thai Implanon ................................................................. 12
1.4. Các nghiên cứu liên quan đến đề tài ..................................................... 27
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 33
2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 33
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 33
2.3. Cỡ mẫu .................................................................................................. 34
2.4. Phương pháp tiến hành.......................................................................... 34
2.5. Sơ đồ các bước nghiên cứu ................................................................... 37
2.6. Biến số................................................................................................... 37
2.7. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ................................................ 43
2.8. Vấn đề y đức ......................................................................................... 44
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 45
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 46
3.2. Đặc điểm lâm sàng của khách hàng sau khi đặt QCTT ........................ 57
3.3. Tỉ lệ khách hàng giữ QCTT sau 3 tháng và 6 tháng ............................. 65
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 658
4.1. Về phương pháp nghiên cứu ................................................................. 68
.
.
4.2. Về đặc điểm dân số nghiên cứu ............................................................ 69
4.3. Đặc điểm lâm sàng của khách hàng sau khi đặt QCTT ........................ 81
KẾT LUẬN .................................................................................................... 90
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 92
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Diễn giải
BCS Bao cao su
BPTT Biện pháp tránh thai
BS Bác sỹ
DCTC Dụng cụ tử cung
KHHGĐ Kế hoạch hóa gia đình
MSNC Mã số nghiên cứu
NHS Nữ hộ sinh
PTNK Phá thai nội khoa
QCTT Que cấy tránh thai
TDKMM Tác dụng không mong muốn
TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh
TTSKSS Trung tâm sức khỏe sinh sản
.
.
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Tiếng Anh Tiếng Việt
Body Mass Index Chỉ số giọti cơ thể
Long Acting Steroid Delivery Tránh thai bằng hệ thống phóng thích
Systems steroid tác dụng dài
Non- Steroidal Anti- Inflamtory Drug Thuốc kháng viêm không steroid
United Nations Population Fund Quỹ dân số liên hợp quốc
Activities
World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại BPTT theo hiệu quả và thời hạn tránh thai....................... 9
Bảng 3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ................................... 46
Bảng 3.2. Đặc điểm về dân số - văn hóa - xã hội của đối tượng nghiên cứu (tt)
......................................................................................................................... 47
Bảng 3.3. Đặc điểm hôn nhân gia đình và số con hiện có .............................. 48
Bảng 3.4. Tiền sử phá thai và nhu cầu sinh con trong tương lai.................... 49
Bảng 3.5. Tỉ lệ sử dụng từng loại BPTT trước thời điểm phá thai ................. 50
Bảng 3.6. Đặc điểm thai kỳ và biện pháp phá thai của lần phá thai trước khi
đặt QCTT......................................................................................................... 51
Bảng 3.7. Thời gian từ lúc phá thai đến lúc đặt QCTT................................... 52
Bảng 3.8. Tóm tắt tuổi thai, hình thức phá thai, thời gian đặt QCTT sau phá
thai. .................................................................................................................. 53
Bảng 3.9. Đặc điểm về chu kỳ kinh nguyệt và tình trạng thống kinh trước khi
đặt QCTT......................................................................................................... 55
Bảng 3.10. Đặc điểm sức khỏe của khách hàng trước khi đặt QCTT ............ 56
Bảng 3.11. Đặc điểm kinh nguyệt sau đặt QCTT ........................................... 57
Bảng 3.12. Đặc điềm TDKMM sau đặt QCTT sau 1 tháng .......................... 59
Bảng 3.13. Đặc điềm TDKMM sau đặt QCTT sau 3 tháng ........................... 60
Bảng 3.14. Đặc điềm TDKMM sau đặt QCTT sau 6 tháng ........................... 61
Bảng 3.15. Đặc điểm phối hợp các nhóm TDKMM ở các khách hàng .......... 62
Bảng 3.16. Đánh giá của phụ nữ sau khi đặt QCTT 3 tháng .......................... 63
Bảng 3.17. Đánh giá của phụ nữ sau khi đặt QCTT 6 tháng .......................... 64
Bảng 3.18. Tỷ lệ khách hàng giữ QCTT sau 3 và 6 tháng .............................. 65
.
.
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ phối hợp các nhóm TDKMM ở các khách hàng. .............. 63
.
.
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hiệu quả của các phương pháp tránh thai ....................................... 10
Hình 1.2. Implanon gồm 1 thanh chứa 68 mg etonogestrel. ........................... 16
Hình 1.3. Implanon gồm 1 thanh chứa 68 mg etonogestrel. ........................... 16
Hình 1.4. Nexplanon gồm 1 thanh chứa 68 mg etonogestrel. ........................ 16
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phá thai đặc là một vấn đề còn tồn tại trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe
sinh sản. Việt Nam đã đạt được nhiều thành tựu quan trọng trong việc cung
cấp dịch vụ kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ), đa dạng các BPTT và đưa tỷ lệ
sử dụng các BPTT hiện đại ngày càng tăng, theo UNFPA sử dụng các BPTT
hiện đại ở VN tăng từ 37% (1988) lên 67% (2016). Nhưng tình trạng mang
thai ngoài ý muốn và tỷ lệ phá thai vẫn cao, khoảng 1,2 -1,6 triệu khách hàng
mỗi năm [18]. Tỷ lệ phá thai ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ là 21,1% [11], tỷ
lệ phá thai lặp lại là 31,7% [49].
Bệnh viện Nhân dân Gia Định là bệnh viện Đa khoa hạng I trực thuộc
Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh với qui mô 1500 giường nội trú. Khoa Khám
bệnh tiếp nhận 3.500 – 4.200 lượt bệnh khám mỗi ngày. Trong đó Tổ khám
sản có các phòng khám thai, khám phụ khoa, phòng khám, tư vấn và thực
hiện các dịch vụ KHHGĐ. Hàng năm phòng KHHGĐ tiếp nhận khoảng 5000
khách hàng, trong đó tỷ lệ đến tư vấn và thực hiện các phương pháp KHHGĐ
chiếm khoảng 20%. Tỷ lệ phá thai tại bệnh viện năm 2017, 2018, 2019 lần
lượt là 22,9%, 23,43% và 20,77% [2]. Từ nhiều năm trước phòng khám
KHHGĐ của bệnh viện Nhân dân Gia Định đã áp dụng đa dạng các BPTT,
thực hiện tư vấn để khách hàng có thể lựa chọn một BPTT phù hợp, an toàn,
hiệu quả. Trong những năm gần đây đối tượng khách hàng đến phá thai cũng
đã được chú trọng thêm về tư vấn các BPTT mà khách hàng có thể lựa chọn
sau phá thai. Trong đó BPTT đặt que cấy tránh thai (QCTT) Implanon là một
BPTT đã được thực hiện từ tháng 5/2018 tại bệnh viện Nhân dân Gia Định.
Tháng 1/2019 bắt đầu thực hiện đặt QCTT trên các đối tượng sau phá thai.
QCTT là một BPTT dài hạn có hiệu quả, hiệu quả ngừa thai không phụ thuộc
vào người sử dụng, không ảnh hưởng đến hoạt động tình dục, phục hồi khả
.
.
năng sinh sản ngay sau khi lấy que ra, cùng với tính an toàn đã được chứng
minh cũng như được WHO khuyến cáo sử dụng. Bên cạnh tác dụng ngừa thai,
QCTT còn có những tác dụng có lợi là giảm lượng máu kinh, giảm co thắt và
giảm đau bụng kinh không do nguyên nhân thực thể…[7, 19, 40, 60]. Tuy
nhiên QCTT có giá thành tương đối cao, có thể gây nên một số tác dụng
không mong muốn (TDKMM) như làm thay đổi kiểu xuất huyết âm đạo, rong
huyết, vô kinh, khô âm đạo, tăng cân, mụn trứng cá… ở người sử dụng. Đã có
nhiều nghiên cứu về TDKMM của QCTT ở các phụ nữ sử dụng BPTT này.
Hiện tại chưa có nghiên cứu nào đánh giá ảnh hưởng của QCTT như thế nào
trên đối tượng khách hàng của bệnh viện Nhân dân Gia Định, đặc biệt ở đối
tượng sau phá thai, là những đối tượng đang có sự thay đổi nội tiết, bản thân
sau phá thai cũng có thể gây rong huyết, khi lựa chọn BPTT là que cấy
Implanon thì ảnh hưởng làm thay đổi kiểu xuất huyết âm đạo có khác biệt gì
hay không? Từ những thắc mắc đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc
điểm lâm sàng những trƣờng hợp cấy que Implanon sau phá thai tại
Bệnh viện Nhân dân Gia Định” cũng như để trả lời cho câu hỏi nghiên cứu:
“Tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân đặt QCTT Implanon sau
phá thai tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định là nhƣ thế nào?” Từ đó để có
một cái nhìn cụ thể hơn về việc lựa chọn BPTT này, là cơ sở để các BS mạnh
dạn hơn trong tư vấn BPTT hiệu quả, góp phần nâng cao chất lượng công tác
truyền thông giáo dục sức khỏe, tư vấn thực hiện KHHGĐ, giúp người phụ nữ
không mang thai ngoài ý muốn nhằm tránh phá thai lặp lại.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả và xác định tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng: những thay đổi đặc điểm
kinh nguyệt, rong huyết, ra huyết thấm giọt, vô kinh và các tác dụng không
mong muốn không liên quan tới kinh nguyệt như: nhức đầu, đau ngực,
tăng cân, mụn trứng cá, khô âm đạo của những đối tượng đặt QCTT
Implanon sau phá thai tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định.
2. Xác định tỷ lệ tiếp tục duy trì QCTT Implanon 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng
trên những đối tượng này.
.
.
CHƢƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ PHÁ THAI
1.1.1. Tình hình phá thai ở Việt Nam và thế giới
Phá thai là một vấn đề còn tồn tại không chỉ ở Việt Nam mà trên toàn
thế giới. Hầu như cứ 3 phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ sẽ có 1 phụ nữ có 1 lần
phá thai [41]. 95% trong số đó là ở các quốc gia đang phát triển [45]. Tỷ lệ
phá thai trên thế giới khoảng 28-29/1000 phụ nữ trong độ tuổi từ 15-49 từ
năm 2003-2008 nhưng tỷ lệ phá thai không an toàn tăng từ 44% (1995) lên
49% (2008) [32]. Tỷ lệ phá thai không an toàn tăng từ 32/1000 phụ nữ (2002)
lên 48/1000 phụ nữ (2012) [59]. 1/3 trong số những phụ nữ phá thai ở Canada
sẽ có lần phá thai tiếp theo [44]. Trên thế giới gần 1 nửa số phụ nữ trong độ
tuổi sinh sản có phá thai và năm 2008 có 44 triệu khách hàng phá thai trong
đó gần 50% là phá thai không an toàn và hầu hết là do thiếu 1 BPTT hiệu quả
hoặc không sử dụng 1 BPTT nào [42, 49].
Theo báo cáo nghiên cứu đánh giá chất lượng dịch vụ KHHGĐ tại Việt
Nam 08/5/2018 của UNFPA thì Việt Nam có tổng tỷ suất phá thai là 0,42
[18]. Cứ 5 phụ nữ thì có 2 phụ nữ đã từng phá thai ít nhất 1 lần trong toàn bộ
giai đoạn sinh sản. Số lần phá thai trung bình là 1,3 lần/1 phụ nữ. Trong số
những phụ nữ này, 73,1% từng phá thai 1 lần trong đời, 21,8% đã từng phá
thai 2 lần và 5,1% đã từng phá thai ít nhất 3 lần. Theo Báo cáo hội nghị
29/3/2019 tại Hà Nội của tổng cục Dân số - KHHGĐ nhân ngày tránh thai thế
giới cho thấy kết quả điều tra biến động dân số 01/4/2016 của Tổng cục thống
kê thì cứ 100 khách hàng phá thai ở phụ nữ 15 – 49 tuổi thì có 62 khách hàng
là mang thai ngoài ý muốn [12]. Theo báo cáo số 39/ BC- CCDS 30/3/2019
của Chi cục dân số KHHGĐ TPHCM [6] và báo cáo tổng kết hoạt động dự án
.
.
chăm sóc sức khoẻ năm 2018 của TTSKSS TPHCM: tỷ lệ phá thai tại
TPHCM là 46,34% (2016), 42,11%( 2017) và 41,13% (2018)
1.1.2. Hậu quả của phá thai
Hậu quả và tai biến của phá thai ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe sinh
sản cũng như tâm lý của người phụ nữ [53]. Phá thai, đặc biệt là phá thai
không an toàn sẽ gây ra nhiều biến chứng như: băng huyết, nhiễm trùng,
thủng tử cung, cũng như là một trong những nguyên nhân dẫn đến tử vong
mẹ. Một nghiên cứu trên 115 quốc gia giai đoạn 2003-2009 của WHO cho
thấy 7,9% tử vong mẹ là do phá thai, chủ yếu do các biến chứng của phá thai
là băng huyết, nhiễm trùng, rối loạn huyết áp gây nên [53]. Theo một báo cáo
tổng quan của Rasch V. về vấn đề phá thai an toàn và chăm sóc sau phá thai
thì trên thế giới ước tính mỗi năm có khoảng 66500 khách hàng tử vong do
phá thai không an toàn, một số lượng lớn phụ nữ phải chịu hậu quả về sức
khỏe là các biến chứng gần như: nhiễm trùng, chảy máu, chấn thương đường
sinh dục, shock nhiễm trùng… và biến chứng xa như: đau vùng chậu mạn,
viêm nhiễm đường sinh dục, có thể dẫn đến vô sinh thứ phát…[52].
Một nghiên cứu của Ikeako thực hiện tại Nigeria năm 2014 khảo sát
1562 bệnh nhân nhập viện vì các tai biến sau phá thai thì có tới 15,7% trường
hợp tử vong, 84,3% các trường hợp còn lại có nhiều biến chứng khác nhau:
59% bị nhiễm trùng huyết, 47% bị thiếu máu, 39,4% bị xuất huyết, thủng tử
cung là 30,1%. 84,3% những bệnh nhân bị tai biến mà sống sót này không có
bằng chứng là đã được tư vấn về các BPTT sau phá thai và 59% không có
kiến thức về các BPTT [44].
Tại Việt Nam nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Nhung thực hiện trên 243
bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Hùng Vương về biến chứng sau nạo
hút thai cho thấy rằng sót nhau hoặc sót phần thai là biến chứng thường gặp
.
.
nhất (56,8%), tiếp theo là nhiễm trùng (37,5%), ứ dịch lòng tử cung (2,1%),
dính buồng từ cung (1,6%), thủng tử cung (1,2%), băng huyết (0,8%) [9].
1.1.3. Tình hình sử dụng các BPTT sau phá thai
Phá thai thường là hậu quả của việc áp dụng thất bại 1 BPTT hoặc thiếu
1 BPTT hiệu quả [45]. Những người phụ nữ trải qua phá thai có xu hướng
muốn sử dụng một BPTT và họ được cho là có nguy cơ cao sẽ có thai ngoài ý
muốn lặp lại. Đó là lý do phá thai là một thời điểm hợp lý để có một BPTT
thích hợp hiệu quả ban đầu. Có bằng chứng mạnh cho việc nên sử dụng các
BPTT bằng DCTC và QCTT ngay sau thời điểm phá thai. Hầu hết các phụ nữ
có hiện tượng rụng trứng ngay tháng đầu tiên sau phá thai, khoảng 1 nửa số
phụ nữ sẽ rụng trứng trong khoảng 2-3 tuần sau phá thai và 54% phụ nữ có
quan hệ tình dục sau phá thai từ 2-5 tuần [36, 45, 61]. Có tới 37% phụ nữ phá
thai sẵn sàng sử dụng BPTT ngay ngày phá thai [56]. Nếu sự cung cấp BPTT
bị trì hoãn, người phụ nữ dường như sẽ ít sử dụng 1 BPTT hiệu quả và có
nhiều khả năng sẽ có thai ngoài ý muốn lặp lại. Một BPTT hiệu quả ngay sau
phá thai sẽ làm giảm nguy cơ có thai và phá thai lặp lại cũng như giảm tỷ lệ
bỏ cuộc sử dụng BPTT mà các khách hàng đã lựa chọn [36]. Trong 1 nghiên
cứu 211215 phụ nữ đi phá thai ở Anh 85% số phụ nữ này chấp nhận tư vấn
ngừa thai, điều này cho phép tiến tới sự quyết định thực hiện một BPTT sau
đó [22].
Theo khuyến cáo của WHO, tất cả các BPTT đều có thể bắt đầu ngay
sau phá thai, cả PTNK và phá thai ngoại khoa. Đối với PTNK, phần lớn các
BPTT như thuốc viên tránh thai, QCTT, thuốc tiêm tránh thai, BCS… đều có
thể bắt đầu ngay sau khi uống Misoprostol, riêng DCTC và triệt sản nên thực
hiện ở chu kỳ tiếp theo [57, 62]. Theo nghiên cứu đánh giá chất lượng
KHHGĐ tại Việt Nam năm 2017 của UNFPA cho thấy: 80,5% phụ nữ kết
hôn trong độ tuổi 15-49 đang sử dụng một BPTT nào đó. Trong đó sử dụng
.
.
các BPTT hiện đại là 64,4%, thất bại chung là 7,4%. Trung bình 9,1% phụ nữ
(cứ 11 người trong độ tuổi sinh sản thì có 1 người) mang thai ngoài ý muốn.
Trong số họ, 24,4% đã từng mang thai ngoài ý muốn nhiều hơn 1 lần [18].
Theo Ferreira khảo sát 186 phụ nữ sau 8 - 15 ngày sau phá thai ở Brazil
năm 2008 về lựa chọn BPTT cho thấy có tới 97,55% phụ nữ sau phá thai chấp
nhận ít nhất một BPTT, 26,6% có tiền sử phá thai trước đó và 68,6% phụ nữ
không sử dụng BPTT tại thời điểm phá thai [37]. Trong 1 báo cáo cáo tổng
quan của Rasch V. về vấn đề phá thai không an toàn cũng như chăm sóc sau
phá thai thì vấn đề số 2 trong 3 vấn đề thiết yếu của mô hình chăm sóc sau
phá thai đã được phát triển năm 1994 và được triển khai ở nhiều quốc gia là
tư vấn và thực hiện các dịch vụ KHHGĐ sau phá thai [52].
Như vậy có thể thấy rằng tư vấn tránh thai sau phá thai là một vấn đề
hết sức cần thiết và hầu hết các phụ nữ sau phá thai được tư vấn đều có xu
hướng chấp nhận một BPTT. Đa số lựa chọn các BPTT hiện đại. Tuy nhiên
vẫn còn những phụ nữ lựa chọn các BPTT truyền thống mặc dù biết tỷ lệ thất
bại cao. Đây là những đối tượng có nguy cơ cao của phá thai lặp lại. Vì vậy
việc tư vần KHHGĐ sau phá thai đóng một vai trò hết sức quan trọng trong
việc ngăn ngừa có thai ngoài ý muốn và giảm tỷ lệ phá thai lặp lại ở các đối
tượng này.
1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ CÁC BPTT
1.2.1. Định nghĩa BPTT
BPTT là biện pháp mà các cặp vợ chồng hay bạn tình sử dụng nhằm
kiểm soát việc sinh đẻ, để tránh có thai ngoài ý muốn. Các BPTT có thể là
một biện pháp tự nhiên hay sử dụng một phương tiện : hàng rào cơ học, hóa
học, nội tiết hay phẫu thuật với mục đích ngăn cản sự thụ tinh hoặc ngăn chặn
sự làm tổ của trứng.
.
.
1.2.2. Các thuật ngữ liên quan về BPTT:
Tránh thai vĩnh viễn: chỉ sử dụng một lần, sau đó đạt hiệu quả tránh
thai không thời hạn, khó có thể phục hồi lại khả năng sinh sản.
Tránh thai tạm thời: để đạt hiệu quả tránh thai phải sử dụng lặp lại
trong một khoảng thời hạn nhất định, tùy theo mỗi BPTT, phục hồi khả năng
sinh sản ngay khi ngừng sử dụng hay hết thời gian hiệu quả.
Tránh thai dài hạn: sau mỗi lần sử dụng, sau đó đạt hiệu quả tránh
thai nhiều năm tùy theo loại BPTT, phục hồi khả năng sinh sản ngay khi
ngừng sử dụng hay hết thời gian hiệu quả.
Tránh thai khẩn cấp: sử dụng một loại BPTT ngay sau lần quan hệ
tình dục không an toàn.
Tránh thai có nội tiết: chỉ có sự hiện diện progestin hay kết hợp với
estrogen ở một hàm lượng và tỉ lệ cho phép đạt hiệu quả tránh thai hợp lý
trong thành phần cấu tạo của loại BPTT.
Tránh thai an toàn: là sự an toàn, không gây hại cho người sử dụng
Tránh thai hiệu quả: là khả năng tránh thai của một biện pháp cụ thể
trong một năm sử dụng.
BPTT thích hợp: là biện pháp không gây khó khăn nhiều trong việc sử
dụng, không ảnh hưởng đến sinh hoạt thường ngày cũng như hoạt động tình
dục và không ảnh hưởng đến khả năng có thai của người sử dụng sau khi
ngừng sử dụng.
1.2.3. Phân loại các BPTT
Hiện nay có nhiều BPTT được sử dụng và phân loại theo nhiều cách:
Theo lịch sử phát triển: truyền thống, hiện đại
Theo cơ chế tránh thai: tự nhiên, rào cản, hóa học, nội tiết
Theo đường sử dụng: uống, tiêm, dán, đặt, cấy, phẫu thuật
Theo tình huống sử dụng: có, không khẩn cấp
.
.
Theo giới tính sử dụng: nam, nữ
Theo ngăn ngừa các bệnh lây truyền qua đường tình dục : có , không
Theo thời hạn tránh thai: vĩnh viễn, tạm thời ngắn hạn hay dài hạn
Theo hiệu quả tránh thai: cao, thấp
Có thể phân nhóm các BPTT theo hiệu quả và thời hạn tránh thai sau
Bảng 1.1. Phân loại BPTT theo hiệu quả và thời hạn tránh thai
Phân loại các BPTT
Phân loại theo
theo thời hạn tránh thai
hiệu quả
Tạm thời
tránh thai Vĩnh viễn
Ngắn hạn Dài hạn
Tự nhiên
THẤP Rào cản
Hóa chất
Nội tiết ngoại sinh: Dụng cụ tử cung
(uống, tiêm, dán, chứa đồng
Triệt sản nam
CAO đặt âm đạo) Dụng cụ tử cung
Triệt sản nữ
Nội tiết nội sinh: chứa progestin
(cho bú vô kinh) Que cấy tránh thai
1.2.4. Hiệu quả của các BPTT
Tính hiệu quả của một phương pháp tránh thai là khả năng có thể có thai
ở một người sử dụng một BPTT trong một khoảng thời gian. Để theo dõi và
tính toán điều này bằng cách dựa vào chỉ số Pearl: là tỉ lệ có thai ở 100 phụ nữ
được theo dõi sử dụng một BPTT liên tục trong thời gian 1 năm, được tính theo
công thức sau [3].
Số thai kỳ x 12
Chỉ số Pearl = x 100
Số phụ nữ x Số tháng
.
0.
Hiệu quả tránh thai càng cao thì chỉ số Pearl càng thấp.
Các BPTT có hiệu quả tùy vào chỉ số Pearl khác nhau và còn phụ thuộc
vào người sử dụng.
Trong số các BPTT tạm thời, que cấy phóng thích chậm progestogen,
DCTC phóng thích chậm progestogen và DCTC chứa đồng là các phương
pháp hiệu quả nhất.
Thuốc tiêm phóng thích chậm progestogen, viên estrogen-progestogen
phối hợp, vòng đặt âm đạo phóng thích chậm estrogen-progestogen cũng có
hiệu quả tránh thai khá cao [3, 5, 7, 31].
Hình 1.1. Hiệu quả của các phương pháp tránh thai
(Nguồn: wikipedia.org)
1.2.5. Các hệ thống phóng thích steroid dài hạn
Tránh thai bằng các hệ thống phóng thích steroid tác dụng dài
(LASDS) là các phương pháp tránh thai tạm thời có hiệu quả tránh thai cao
nhất. Các LASDS có thành phần hoạt chất là một progestogen. Progestogen
được phóng thích với lượng vừa đủ hàng ngày để đảm bảo tác dụng.
Các LASDS khác nhau tùy theo loại progestogen, trữ lượng, đường
dùng và phương thức phóng thích. Gồm có: các “kho chứa trong mô”, que cấy
.
1.
dưới da, DCTC phóng thích progestogen, vòng đặt âm đạo phóng thích chậm
steroid.
Kho chứa trong mô ở dạng huyền dịch treo trong nước, được đưa vào
cơ thể bằng đường tiêm. DCTC phóng thích levonogestrel cũng là “kho chứa”
phóng thích chậm levonogestrel, được đặt trong buồng tử cung, đây là “kho
chứa” nằm nửa trong nửa ngoài cơ thể. Vòng đặt âm đạo Nuva-Ring® chứa cả
2 steroids là EE và etonogestrel. Nuva-Ring® được đặt vào âm đạo, là một
kho chứa nằm gần như là ngoài cơ thể.
Cơ chế tránh thai của các LASDS không giống nhau, do sự khác biệt
trong liều lượng phóng thích progestogen hàng ngày của từng loại LASDS
cũng như hoạt tính progestogenic của hoạt chất. Cơ chế tránh thai của LASDS
có thể là: Ngăn phóng noãn bằng cách ức chế LH, tác dụng progestogenic làm
nội mạc không tương thích cho làm tổ và thay đổi chất nhầy cổ tử cung.
DCTC phóng thích progestogen còn có thêm cơ chế tác dụng của DCTC
LASDS có thể có một số tác dụng ngoại ý liên quan đến bất thường
trong hành kinh gồm xuất huyết tử cung bất thường do thuốc và vô kinh. Nội
mạc tử cung bị ảnh hưởng rất nhiều do mất đồng bộ, không còn sự hiệp đồng
estrogen-progesterone. Chính điều này tạo ra hiệu quả tránh thai cho LASDS,
nhưng cũng chính nó lại gây khó chịu cho người dùng do thay đổi tính chất
hành kinh. Thuốc tiêm tránh thai, QCTT gây vô kinh do không phóng noãn,
trong khi đó DCTC phóng thích progestogen gây vô kinh do tác dụng trực
tiếp của levonogestrel lên nội mạc tử cung.
Cả thuốc tiêm tránh thai, QCTT lẫn DCTC phóng thích progestogen
đều có thể gây rong huyết, không có tính chu kỳ do tác động không đồng bộ
của estrogen-progesterone trên nội mạc tử cung. Xuất huyết tử cung bất
thường có thể thấy khi dùng bất cứ LASDS nào. Tuy nhiên thường thấy xuất
huyết tử cung bất thường khi dùng thuốc tiêm tránh thai so với khi dùng các
.