Đặc điểm điều trị và theo dõi bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên tại bệnh viện nhi đồng 1
- 105 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------------
PHAN HOÀNG YẾN
ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI
BỆNH VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------------
PHAN HOÀNG YẾN
ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI
BỆNH VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
CHUYÊN NGÀNH: NHI TIM MẠCH
MÃ SỐ: CK 62 72 16 15
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BS VŨ MINH PHÚC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ
công trình nào.
Tác giả đề tài
Phan Hoàng Yến
.
.
MỤC LỤC
Lời cam đoan ........................................................................................................... i
Mục lục ................................................................................................................... ii
Danh mục các từ viết tắt........................................................................................ iv
Danh mục các bảng ............................................................................................... vi
Danh mục các hình ..............................................................................................viii
Danh mục các lưu đồ............................................................................................. ix
MỞ ĐẦU ............................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 4
1 1 hân lo i viêm kh p m n thiếu niên ............................................................... 4
1.2. Sinh bệnh học .................................................................................................. 7
13 c đi m của từng th lâm sàng ................................................................... 13
1 4 ánh giá ho t tính bệnh ................................................................................ 17
1.5. iều trị........................................................................................................... 22
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 36
2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................... 36
2 2 ối tượng nghiên cứu.................................................................................... 36
2.3. Cỡ mẫu .......................................................................................................... 37
2.4. Các biến số thu thập ...................................................................................... 37
2.5. Thu thập và xử lý số liệu ............................................................................... 44
2 6 Các bư c tiến hành ........................................................................................ 47
2 7 Y đức ............................................................................................................. 48
2.8. Khả năng khái quát hóa và tính ứng dụng .................................................... 48
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 49
31 c đi m dân số nghiên cứu ......................................................................... 50
3.2. Phân lo i th bệnh và ho t tính bệnh theo ACR 2011 .................................. 50
3.3. iều trị bệnh nhân viêm kh p tự phát thiếu niên ......................................... 55
3.4. So sánh kết quả điều trị giữa nhóm theo v i nhóm không theo phác đồ
điều trị của ACR 2011 ............................................................................... 56
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ...................................................................................... 61
41 c đi m của dân số nghiên cứu .................................................................. 61
.
.
4.2. Phân lo i th bệnh và ho t tính bệnh theo ACR 2011 .................................. 62
4 3 iều trị bệnh nhân viêm kh p tự phát thiếu niên ......................................... 67
4.4. So sánh kết quả điều trị giữa nhóm theo v i nhóm không theo phác đồ
điều trị của ACR 2011 ............................................................................... 69
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................................ 774
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
AAP American Academy of Pediatrics Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ
ACPA Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies Kháng th kháng cyclic citrullin
peptide
ACR American College of Rheumatology Học viện thấp học Hoa Kỳ
AJC Active joint count ố kh p ho t đ ng
ANA Antinuclear antibody Kháng th kháng nhân
ASO Anti-Streptolysin O Kháng Streptolysin O
CHAQ Childhood health assessment questionnaire ảng câu h i đánh giá sức kh e tr
CRP C-reactive protein Protein phản ứng C
CT Computed Tomography Chụp cắt l p điện toán
DMARDs Disease modifying anti-rheumatic drugs Thuốc chống thấp thay đổi diễn tiến
bệnh
ESR Erythocyte sedimentation rate Tốc đ lắng máu
EULAR European League Against Rheumatism Liên đoàn chống thấp Châu Âu
GAS Global assessment scales Thang đi m đánh giá toàn diện
Hb Hemoglobine Huyết sắc tố
HLA Human leukocyte antigen Kháng nguyên b ch cầu người
Ig Immunoglobulin Globulin miễn dịch
IL Interleukin
ILAR International League of Associations for Liên đoàn quốc tế các hiệp h i chống
Rheumatology thấp
JADAS Juvenile Arthritis Disease Activity Score i m ho t tính bệnh viêm kh p thiếu
niên
JCA Juvenile Chronic Arthritis Viêm kh p m n tính thiếu niên
JIA Juvenile Idiopathic Arthritis Viêm kh p thiếu niên tự phát
JRA Juvenile rheumatoid arthritis Viêm kh p d ng thấp thiếu niên
MAS Macrophage Activation Syndrome H i chứng ho t hóa đ i thực bào
MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp c ng hưởng từ
.
.
MTX Methotrexate
NSAIDs Non-steroidal anti-inflammatory drugs Thuốc chống viêm non-steroids
PGA Physician global assessment of disease ánh giá toàn diện ho t tính bệnh bởi
activity bác s
PtGA Patient/parent global assessment of well- ánh giá toàn diện sức kh e tr bởi
being cha mẹ
RF Rheumatoid factor Yếu tố thấp
SZZ Sulfasalazine
TNF Tumor necrosis factor Yếu tố ho i tử u
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế gi i
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: So sánh phân lo i viêm kh p m n tr em................................................. 5
Bảng 1.2: Tiêu chuẩn phân lo i JRA theo ACR ....................................................... 5
Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán JCA theo EULAR ................................................ 7
Bảng 1.4: Phân lo i JIA của H i chống thấp châu Âu (ILAR) 2001 ..................... 12
Bảng 1.5: H i chứng kích ho t đ i thực bào........................................................... 14
Bảng 1 6: Hư ng dẫn của Viện hàm lâm Nhi khoa Hoa Kỳ về tầm soát viêm
màng bồ đào .................................................................................................. 15
Bảng 1 7: c đi m tiên lượng kém và ho t tính bệnh của th viêm ít kh p......... 18
Bảng 1 8: c đi m tiên lượng kém và ho t tính bệnh của th viêm đa kh p ....... 19
Bảng 1 9: c đi m tiên lượng kém và ho t tính bệnh th viêm kh p c ng
chậu ho t đ ng .............................................................................................. 19
Bảng 1 10: c đi m tiên lượng kém và ho t tính bệnh viêm kh p th hệ
thống ho t đ ng ............................................................................................. 20
Bảng 1 11: c đi m tiên lượng kém và ho t tính bệnh viêm kh p th hệ
thống ho t đ ng ............................................................................................. 20
Bảng 1 12: Mục tiêu điều trị của điều trị viêm kh p m n tr em ........................... 22
Bảng 1.13: Khuyến cáo điều trị cho nhóm viêm kh p cùng chậu ho t đ ng ......... 35
Bảng 2 1: ịnh ngh a thiếu máu theo Tổ chức y tế thế gi i ................................... 42
Bảng 3.1: Phân lo i th bệnh 52 ca t i thời đi m chẩn đoán lần đầu ..................... 50
Bảng 3.2: Phân lo i th bệnh 51 ca sau 1 tháng điều trị ......................................... 51
Bảng 3.3: Phân lo i th bệnh 46 ca sau 3 tháng điều trị ......................................... 51
Bảng 3.4: Phân lo i th bệnh 43 ca sau 6 tháng điều trị ......................................... 52
Bảng 3.5: Phân lo i th bệnh 37 ca sau 9 tháng điều trị ......................................... 52
Bảng 3.6: Phân lo i th bệnh 34 ca sau điều trị 12 tháng ....................................... 53
Bảng 3.7: Phân lo i th bệnh của 15 ca b tái khám .............................................. 53
.
.
Bảng 3.8: Phân bố ho t tính bệnh t i thời đi m nhập viện ..................................... 54
Bảng 3.9: Phân bố ho t tính bệnh của 15 ca b tái khám ....................................... 54
Bảng 3.10: Phân bố nhóm điều trị theo ho t tính bệnh........................................... 55
Bảng 3.11: Phân bố nhóm điều trị theo th bệnh .................................................... 55
Bảng 3.12: So sánh diễn tiến ho t tính bệnh giữa 2 nhóm điều trị ......................... 56
Bảng 3.13: So sánh biến chứng của bệnh giữa 2 nhóm điều trị.............................. 58
Bảng 3.14: So sánh biến chứng do thuốc giữa 2 nhóm điều trị .............................. 59
Bảng 3.15: So sánh việc sử dụng corticoid giữa 2 nhóm điều trị ........................... 59
Bảng 3.16: So sánh tỉ lệ b tái khám, tái nhập viện và tử vong giữa 2 nhóm
điều trị ........................................................................................................... 60
Bảng 3.17: Các nguyên nhân b tái khám .............................................................. 60
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1 1: Khuyến cáo điều trị cho nhóm viêm ít kh p........................................... 25
Hình 1 2: Khuyến cáo điều trị cho nhóm viêm nhiều kh p .................................... 26
Hình 1 3: Khuyến cáo điều trị viêm kh p th hệ thống v i đ c đi m hệ thống
ho t đ ng ....................................................................................................... 31
Hình 1.4: Khuyến cáo điều trị cho nhóm viêm kh p hệ thống v i viêm kh p
ho t đ ng ....................................................................................................... 32
.
.
DANH MỤC CÁC LƢU ĐỒ
Lưu đồ 1: Lưu đồ nghiên cứu.................................................................................. 47
Lưu đồ 2: Diễn tiến số lượng bệnh nhân theo dõi theo thời gian ........................... 49
.
.
.
.
1
MỞ ĐẦU
Viêm kh p thiếu niên tự phát (Juvenile Idiopathic Arthritis JIA) được định
ngh a theo Hiệp h i chống thấp quốc tế (International League of Associations
for Rheumatology ILAR) là viêm kh p không r nguyên nhân khởi phát trư c
16 tuổi và kéo dài ít nhất là 6 tuần sau khi đ lo i trừ các nguyên nhân khác
gây viêm kh p m n ở tr em [33]. ây là m t trong những bệnh m n tính
thường g p ở tr em. Tỷ lệ m i mắc được ư c tính là 4 -14/100.000 tr mỗi
năm, và tỷ lệ hiện mắc đ được báo cáo khoảng 1,6 - 86,0/100.000 tr
[5],[18]. Ho t tính bệnh dai dẳng đóng vai trò quan trọng đưa đến tổn thương
kh p và mất chức năng vận đ ng Do đó, điều trị s m là cần thiết đ giảm tổn
thương cấu trúc. Các tiếp cận hiện nay cho điều trị bệnh nhân JIA liên quan
đến việc can thiệp s m và tích cực, gồm điều trị cơ bản (DMARDs) và điều
trị sinh học nh m đ t mục tiêu điều trị lui bệnh. Tuy nhiên, trong thực hành
lâm sàng hiện nay vẫn chưa thống nhất về điều trị và theo d i bệnh JIA.
Năm 2011, H i thấp kh p học Mỹ đ phát tri n và đưa ra khuyến cáo
cho điều trị viêm kh p thiếu niên tự phát, xác định mức đ ho t tính của bệnh
và các yếu tố liên quan đến tiên lượng xấu trư c khi bắt đầu trị liệu. Mức đ
ho t tính của bệnh dựa vào các yếu tố: vị trí kh p bị tổn thương, mức đ phản
ứng viêm, đánh giá của bác s , bệnh nhân ho c phụ huynh về sức kh e toàn
diện theo thang đi m Từ những đánh giá trên sẽ cho ra phác đồ điều trị cụ th
cho từng bệnh nhân theo phác đồ điều trị viêm kh p ACR 2011 iều trị ban
đầu bao gồm tích cực ki m soát quá trình viêm và giảm các triệu chứng nhanh
nhất đồng thời giảm thi u tác dụng phụ của thuốc Các thuốc diều trị ban đầu
bao gồm N AIDs, methotrexate trong nhóm DMARDs thường xuyên được
lựa chọn Tuy nhiên, các chất sinh học ức chế TNF ngày càng được sử dụng
.
.
2
s m hơn trong quá trình điều trị iều trị bệnh JIA theo từng cá th dựa trên
ho t tính bệnh, cân nhắc giữa nguy cơ, lợi ích và chi phí của các liệu pháp
Ở Việt Nam có rất nhiều nghiên cứu về dịch tễ, lâm sàng, chẩn đoán và
điều trị bệnh Viêm kh p tự phát thiếu niên như nghiên cứu của tác giả Tôn
Thất Hoàng cho thấy nữ gi i chiếm ưu thế hơn nam gi i, tỉ lệ nữ/nam là
1,24/1, thường g p nhiều từ lứa tuổi 5 đến 10 tuổi [3] Nhóm điều trị thường
g p nhất là nhóm ít kh p và đa kh p, v i tỉ lệ ho t tính bệnh n ng chiếm ưu
thế so v i mức đ ho t tính bệnh nhẹ và trung bình. Mức đ ho t tính bệnh
càng n ng thì đi m số JADAS-27 càng cao. Trong cùng m t mức đ ho t tính
bệnh thì đi m số JADAS-27 trung bình giữa các phân nhóm điều trị khác biệt
có ý ngh a Tuy nhiên việc đánh giá m t cách hệ thống lúc chẩn đoán, việc
tuân thủ phác đồ điều trị và theo d i điều trị của các thầy thuốc rất khác nhau
m c d đ có phác đồ điều trị của bệnh viện, điều này đ dẫn t i nhiều bệnh
nhân b tái khám ho c kết quả điều trị không tốt, thời gian điều trị kéo dài và
dẫn t i các di chứng ảnh hưởng đến chất lượng cu c sống. Vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu này nh m tìm (1) Tỉ lệ tr bệnh JIA t i bệnh viện Nhi
đồng 1 không được điều trị đúng theo phác đồ ACR 2011 là bao nhiêu, (2)
Kết quả điều trị giữa hai nhóm bệnh nhân theo đúng và không theo phác đồ
ACR 2011 là như thế nào?; từ đó điều chỉnh l i công tác chẩn đoán, điều trị
và theo dõi bệnh nhân nh m giảm thi u những biến chứng, di chứng của bệnh
và nâng cao chất lượng cu c sống của bệnh nhân.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tần số tr JIA được chẩn đoán lần đầu và điều trị t i bệnh viện
Nhi đồng 1 k từ 01/2019 đến 06/2021.
2. Xác định tỉ lệ các th bệnh theo phân lo i của ACR 2011 và ho t tính
bệnh.
3. Xác định tỉ lệ bệnh nhân được điều trị theo và không theo phác đồ của
ACR 2011.
4. So sánh kết quả sau điều trị 1, 3, 6 , 9, 12 tháng (ho t tính bệnh, số lần
tái nhập viện, tỉ lệ b tái khám, tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ tử vong) giữa hai
nhóm bệnh nhân theo và không theo phác đồ ACR 2011.
.
.
4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Viêm kh p thiếu niên tự phát (Juvenile idiopathic arthritis JIA) là danh
pháp được sử dụng r ng r i đ mô tả các th khác nhau của viêm kh p m n
tr em. Tất cả các th này đều được đ c trưng bởi đau và viêm kh p. Danh
pháp cũ, viêm kh p d ng thấp thiếu niên, hiện nay đ được thay thế b ng
viêm kh p thiếu niên tự phát (JIA) đ bao gồm nhiều th viêm kh p m n ở tr
em. Viêm kh p d ng thấp thiếu niên là m t th lâm sàng của nhóm bệnh lý
này.
JIA là m t trong những bệnh m n tính rất thường thấy ở tr em. Nguyên
nhân của bệnh vẫn chưa được hi u hoàn toàn nhưng được biết là do đa yếu tố,
v i cả yếu tố di truyền và môi trường đóng vai trò chủ chốt. Nếu không được
điều trị thích hợp và tích cực ngay từ đầu, JIA có th dẫn đến biến chứng
nghiêm trọng, như rối lo n tăng trưởng xương, co cứng kh p, phá hủy kh p
v nh viễn, ho c tàn phế do các biến chứng ngoài kh p (mù lòa do viêm màng
bồ đào m n).
1.1. Ph n i vi hớ n thiếu ni n
Viêm kh p m n tính ở tr em là m t vấn đề nghiên cứu phức t p do
không thống nhất trong định ngh a và thuật ngữ. Trong những năm 1970, hai
b tiêu chuẩn đ được đề xuất đ phân lo i viêm kh p m n tr em: tiêu chuẩn
chẩn đoán viêm kh p d ng thấp thiếu niên (Juvenile rheumatic arthritis: JRA)
được phát tri n và xác nhận bởi Học viện thấp học Hoa Kỳ (ACR), và tiêu
chuẩn chẩn đoán viêm kh p m n thiếu niên (Juvenile chronic arthritis: JCA)
được công bố bởi Liên đoàn chống thấp Châu Âu (EULAR). Do chưa thống
nhất giữa hai phân lo i trên, nên m t phân lo i khác đ được đề xuất bởi Hiệp
h i chống thấp quốc tế (ILAR) nh m cung cấp m t hệ thống đồng thuận quốc
tế về định ngh a viêm kh p m n tr em Cả ba phân lo i này được so sánh
.
.
5
trong bảng 1.1.
T u u ACR v ớp d ng thấp thiếu niên (Juvenile
rheumatoid arthritis JRA)
Tiêu chuẩn ACR đ được sử dụng r ng rãi, xác nhận và sửa đổi (bảng
1.2), áp dụng chủ yếu cho tr da trắng ở Bắc Mỹ. Tiêu chuẩn này xác định đ
tuổi gi i h n ở tr em, thời gian bệnh cần thiết cho m t chẩn đoán, và các đ c
đi m của viêm kh p. òi h i tuổi khởi phát viêm kh p ít hơn 16 tuổi là m t
tiêu chuẩn dựa trên các mô hình thực nghiệm hơn là biến đổi sinh học liên
quan đến tuổi của bệnh. M c d , thời gian viêm kh p liên tục trong 6 tuần là
đủ đ chẩn đoán, nhưng đ xác định th lâm sàng thời gian bệnh đòi h i ít
nhất là 6 tháng k từ lúc khởi phát (trừ khi có những đ c đi m hệ thống đ c
trưng hiện diện).
Bảng 1.1: So sánh phân lo i viêm kh p m n tr em
Đ iể ACR (JRA) EULAR (JCA) ILAR (JIA)
Th khởi phát 3 6 6
Tuổi khởi phát viêm kh p < 16 tuổi < 16 tuổi < 16 tuổi
Thời gian viêm kh p = 6 tuần = 3 tháng = 6 tuần
ao gồm VC DKTN Không Có Có
ao gồm VKVNTN Không Có Có
ao gồm viêm ru t Không Có Có
ao gồm VKK L Không Không Có
Lo i trừ bệnh lý khác Có Có Có
“Nguồn: Arthritis Care & Research, 2011” [15]
Bảng 1.2: Tiêu chuẩn phân lo i JRA theo ACR
1. Tuổi khởi phát: <16 tuổi
2. Viêm kh p (sưng ho c tràn dịch, ho c hiện diện của hai hay nhiều các
dấu hiệu sau: gi i h n ngưỡng vận đ ng, nh y cảm ho c đau khi vận
.
.
6
đ ng, và nóng) trong m t ho c nhiều kh p
3. Thời gian bệnh 6 tuần ho c lâu hơn
4. Th khởi phát được xác định theo th bệnh trong 6 tháng đầu tiên:
a. Th đa kh p: ≥ 5 kh p bị viêm
b. Th ít kh p: < 5 kh p bị viêm
c. Th hệ thống: viêm kh p v i sốt đ c trưng
5. Lo i trừ các nguyên nhân khác của viêm kh p thiếu niên
“Nguồn: Arthritis Care & Research, 2011” [15]
xác định th khởi phát, mỗi kh p được tính riêng, ngo i trừ các kh p
c t sống cổ, kh p cổ tay và kh p cổ chân, mỗi m t cấu trúc được tính là m t
kh p JRA th hệ thống được đ c trưng bởi sốt mỗi ngày (liên tục ho c từng
cơn) hơn 39°C trong ít nhất 2 tuần k m viêm m t ho c nhiều kh p. Hầu hết
tr v i bệnh khởi phát th hệ thống cũng có ban đ c trưng, và nhiều b ng
chứng khác của tổn thương ngoài kh p, như h ch toàn thân, gan lách to, ho c
viêm màng ngoài tim. Th diễn tiến chính sẽ được xác định trong quá trình
theo dõi lâu dài.
Tiêu chu n EULAR cho JCA
Năm 1977, t i h i nghị EULAR về chăm sóc tr bệnh thấp ở Oslo, thuật
ngữ viêm kh p m n thiếu niên đ được đề nghị cho nhóm bệnh không đồng
nhất đ i diện cho nhóm bệnh lý viêm kh p m n ở tr em (Bảng 1.3). Tiêu
chuẩn này khác v i tiêu chuẩn của ACR ở 3 đi m: (1) viêm kh p phải hiện
diện ít nhất 3 tháng; (2) tiêu chuẩn của EULAR bao gồm cả viêm c t sống
dính kh p thiếu niên, viêm kh p vảy nến thiếu niên và bệnh kh p kèm v i
viêm ru t; (3) thuật ngữ VKDTTN trong phân lo i này chỉ áp dụng cho tr
viêm kh p kèm yếu tố thấp (RF) dương.
.
.
7
Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán JCA theo EULAR
1. Tuổi khởi phát < 16 tuổi
2. Viêm m t ho c nhiều kh p
3. Thời gian bệnh 3 tháng ho c lâu hơn
4. Th lâm sàng được xác định bởi các đ c đi m lúc khởi phát:
a. Th ít kh p: < 5 kh p
b. Th đa kh p: > 4 kh p, yếu tố thấp âm
c. Th hệ thống: viêm kh p v i sốt đ c trưng
d. Viêm kh p d ng thấp thiếu niên = th đa kh p RF ( )
e. Viêm c t sống dính kh p thiếu niên
f. Viêm kh p vảy nến thiếu niên
“Nguồn: Arthritis Care & Research, 2011” [15]
Tiêu chu n ILAR cho phân lo i JIA [28]
Năm 1993, Ủy ban thường vụ tr em của ILAR đề nghị phân lo i JIA
tr em (Bảng 1.4). hân lo i này và những sửa đổi sau đó (Durban,
Edmonton) được phát tri n nh m mục đích đ t được sự đồng nhất trong phân
lo i về JCA tr em.
1.2. Sinh bệnh họ
Nguyên nhân của JIA không được hi u r , nhưng nhiều nghiên cứu cho
thấy có liên quan v i cả hai yếu tố di truyền và môi trường. Các nghiên cứu
trên các tr sinh đôi và gia đình ủng h m nh mẽ cho cơ sở di truyền trong
JIA; tỷ lệ trích dẫn ở các c p sinh đôi c ng trứng khoảng 25% đến 40%, và
anh, chị, em ru t của những người bị bệnh JIA có tỷ lệ mắc cao gấp 15 - 30
lần so v i dân số nói chung.
Các b ng chứng m nh mẽ đ được báo cáo về vai trò của HLA l p I và
II trong bệnh sinh của các th JIA. HLA-B27 liên quan đến sự phát tri n của
.
.
8
viêm kh p thân trục k m tổn thương kh p háng,và thường dương tính ở
những bệnh nhân bị viêm kh p liên quan đến viêm gân bám. HLA-A2 kết
hợp v i JIA khởi phát s m Những kháng nguyên l p II (HLA-DRB1*08, 11,
13 và DPB1*02) kết hợp v i JIA th ít kh p HLA-DRB1*08 cũng kết hợp
v i th đa kh p yếu tố thấp âm tính
c đi m lâm sàng của JIA khởi phát hệ thống gần giống v i h i chứng
tự viêm, như sốt ịa Trung Hải có tính cách gia đình, và không có sự liên
quan giữa JIA khởi phát hệ thống và gen HLA. Do đó, nhiều tác giả kết luận
JIA khởi phát hệ thống nên được xem là th riêng biệt, khác v i các th khác
[37].
Miễn dịch qua trung gian tế bào và dịch th đóng m t vai trò quan trọng
trong sinh bệnh học của JIA Tế bào T phóng thích các cytokine tiền viêm,
như yếu tố ho i tử u (TNF-α), interleukin-6 (IL-6), và IL-1, được tìm thấy v i
nồng đ cao ở những bệnh nhân JIA th đa kh p và hệ thống. Các nghiên cứu
về vai trò của tế bào T trong bệnh JIA cho thấy sự lan r ng của các dòng tế
bào T và m t tỷ lệ phần trăm cao của các tế bào T được kích ho t trong bao
ho t dịch ở những bệnh nhân JIA. Gần đây, kh p viêm ở những bệnh nhân
JIA đ được chứng minh có nồng đ cao của IL-17 (sản phẩm của tế bào T);
IL-17 thúc đẩy sản xuất interleukins khác và chất nền metalloproteinase, đưa
đến tổn thương kh p.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của JIA chưa được hi u biết tường tận,
nhưng bệnh này do đa yếu tố kết hợp và khác nhau ở mỗi th khởi phát Viêm
kh p hệ thống có đ c đi m là không thấy sự hiện diện của các tự kháng th
ho c các yếu tố di truyền đ c hiệu mà chủ yếu là do cơ chế tự viêm thông qua
các cytokine Các kháng th thường phổ biến ở th ít kh p và th đa kh p RF
dương tính M t nghịch lý r ng, tình tr ng khiếm khuyết miễn dịch như thiếu
.
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------------
PHAN HOÀNG YẾN
ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI
BỆNH VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------------
PHAN HOÀNG YẾN
ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI
BỆNH VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
CHUYÊN NGÀNH: NHI TIM MẠCH
MÃ SỐ: CK 62 72 16 15
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BS VŨ MINH PHÚC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ
công trình nào.
Tác giả đề tài
Phan Hoàng Yến
.
.
MỤC LỤC
Lời cam đoan ........................................................................................................... i
Mục lục ................................................................................................................... ii
Danh mục các từ viết tắt........................................................................................ iv
Danh mục các bảng ............................................................................................... vi
Danh mục các hình ..............................................................................................viii
Danh mục các lưu đồ............................................................................................. ix
MỞ ĐẦU ............................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 4
1 1 hân lo i viêm kh p m n thiếu niên ............................................................... 4
1.2. Sinh bệnh học .................................................................................................. 7
13 c đi m của từng th lâm sàng ................................................................... 13
1 4 ánh giá ho t tính bệnh ................................................................................ 17
1.5. iều trị........................................................................................................... 22
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 36
2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................... 36
2 2 ối tượng nghiên cứu.................................................................................... 36
2.3. Cỡ mẫu .......................................................................................................... 37
2.4. Các biến số thu thập ...................................................................................... 37
2.5. Thu thập và xử lý số liệu ............................................................................... 44
2 6 Các bư c tiến hành ........................................................................................ 47
2 7 Y đức ............................................................................................................. 48
2.8. Khả năng khái quát hóa và tính ứng dụng .................................................... 48
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 49
31 c đi m dân số nghiên cứu ......................................................................... 50
3.2. Phân lo i th bệnh và ho t tính bệnh theo ACR 2011 .................................. 50
3.3. iều trị bệnh nhân viêm kh p tự phát thiếu niên ......................................... 55
3.4. So sánh kết quả điều trị giữa nhóm theo v i nhóm không theo phác đồ
điều trị của ACR 2011 ............................................................................... 56
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ...................................................................................... 61
41 c đi m của dân số nghiên cứu .................................................................. 61
.
.
4.2. Phân lo i th bệnh và ho t tính bệnh theo ACR 2011 .................................. 62
4 3 iều trị bệnh nhân viêm kh p tự phát thiếu niên ......................................... 67
4.4. So sánh kết quả điều trị giữa nhóm theo v i nhóm không theo phác đồ
điều trị của ACR 2011 ............................................................................... 69
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................................ 774
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
AAP American Academy of Pediatrics Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ
ACPA Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies Kháng th kháng cyclic citrullin
peptide
ACR American College of Rheumatology Học viện thấp học Hoa Kỳ
AJC Active joint count ố kh p ho t đ ng
ANA Antinuclear antibody Kháng th kháng nhân
ASO Anti-Streptolysin O Kháng Streptolysin O
CHAQ Childhood health assessment questionnaire ảng câu h i đánh giá sức kh e tr
CRP C-reactive protein Protein phản ứng C
CT Computed Tomography Chụp cắt l p điện toán
DMARDs Disease modifying anti-rheumatic drugs Thuốc chống thấp thay đổi diễn tiến
bệnh
ESR Erythocyte sedimentation rate Tốc đ lắng máu
EULAR European League Against Rheumatism Liên đoàn chống thấp Châu Âu
GAS Global assessment scales Thang đi m đánh giá toàn diện
Hb Hemoglobine Huyết sắc tố
HLA Human leukocyte antigen Kháng nguyên b ch cầu người
Ig Immunoglobulin Globulin miễn dịch
IL Interleukin
ILAR International League of Associations for Liên đoàn quốc tế các hiệp h i chống
Rheumatology thấp
JADAS Juvenile Arthritis Disease Activity Score i m ho t tính bệnh viêm kh p thiếu
niên
JCA Juvenile Chronic Arthritis Viêm kh p m n tính thiếu niên
JIA Juvenile Idiopathic Arthritis Viêm kh p thiếu niên tự phát
JRA Juvenile rheumatoid arthritis Viêm kh p d ng thấp thiếu niên
MAS Macrophage Activation Syndrome H i chứng ho t hóa đ i thực bào
MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp c ng hưởng từ
.
.
MTX Methotrexate
NSAIDs Non-steroidal anti-inflammatory drugs Thuốc chống viêm non-steroids
PGA Physician global assessment of disease ánh giá toàn diện ho t tính bệnh bởi
activity bác s
PtGA Patient/parent global assessment of well- ánh giá toàn diện sức kh e tr bởi
being cha mẹ
RF Rheumatoid factor Yếu tố thấp
SZZ Sulfasalazine
TNF Tumor necrosis factor Yếu tố ho i tử u
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế gi i
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: So sánh phân lo i viêm kh p m n tr em................................................. 5
Bảng 1.2: Tiêu chuẩn phân lo i JRA theo ACR ....................................................... 5
Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán JCA theo EULAR ................................................ 7
Bảng 1.4: Phân lo i JIA của H i chống thấp châu Âu (ILAR) 2001 ..................... 12
Bảng 1.5: H i chứng kích ho t đ i thực bào........................................................... 14
Bảng 1 6: Hư ng dẫn của Viện hàm lâm Nhi khoa Hoa Kỳ về tầm soát viêm
màng bồ đào .................................................................................................. 15
Bảng 1 7: c đi m tiên lượng kém và ho t tính bệnh của th viêm ít kh p......... 18
Bảng 1 8: c đi m tiên lượng kém và ho t tính bệnh của th viêm đa kh p ....... 19
Bảng 1 9: c đi m tiên lượng kém và ho t tính bệnh th viêm kh p c ng
chậu ho t đ ng .............................................................................................. 19
Bảng 1 10: c đi m tiên lượng kém và ho t tính bệnh viêm kh p th hệ
thống ho t đ ng ............................................................................................. 20
Bảng 1 11: c đi m tiên lượng kém và ho t tính bệnh viêm kh p th hệ
thống ho t đ ng ............................................................................................. 20
Bảng 1 12: Mục tiêu điều trị của điều trị viêm kh p m n tr em ........................... 22
Bảng 1.13: Khuyến cáo điều trị cho nhóm viêm kh p cùng chậu ho t đ ng ......... 35
Bảng 2 1: ịnh ngh a thiếu máu theo Tổ chức y tế thế gi i ................................... 42
Bảng 3.1: Phân lo i th bệnh 52 ca t i thời đi m chẩn đoán lần đầu ..................... 50
Bảng 3.2: Phân lo i th bệnh 51 ca sau 1 tháng điều trị ......................................... 51
Bảng 3.3: Phân lo i th bệnh 46 ca sau 3 tháng điều trị ......................................... 51
Bảng 3.4: Phân lo i th bệnh 43 ca sau 6 tháng điều trị ......................................... 52
Bảng 3.5: Phân lo i th bệnh 37 ca sau 9 tháng điều trị ......................................... 52
Bảng 3.6: Phân lo i th bệnh 34 ca sau điều trị 12 tháng ....................................... 53
Bảng 3.7: Phân lo i th bệnh của 15 ca b tái khám .............................................. 53
.
.
Bảng 3.8: Phân bố ho t tính bệnh t i thời đi m nhập viện ..................................... 54
Bảng 3.9: Phân bố ho t tính bệnh của 15 ca b tái khám ....................................... 54
Bảng 3.10: Phân bố nhóm điều trị theo ho t tính bệnh........................................... 55
Bảng 3.11: Phân bố nhóm điều trị theo th bệnh .................................................... 55
Bảng 3.12: So sánh diễn tiến ho t tính bệnh giữa 2 nhóm điều trị ......................... 56
Bảng 3.13: So sánh biến chứng của bệnh giữa 2 nhóm điều trị.............................. 58
Bảng 3.14: So sánh biến chứng do thuốc giữa 2 nhóm điều trị .............................. 59
Bảng 3.15: So sánh việc sử dụng corticoid giữa 2 nhóm điều trị ........................... 59
Bảng 3.16: So sánh tỉ lệ b tái khám, tái nhập viện và tử vong giữa 2 nhóm
điều trị ........................................................................................................... 60
Bảng 3.17: Các nguyên nhân b tái khám .............................................................. 60
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1 1: Khuyến cáo điều trị cho nhóm viêm ít kh p........................................... 25
Hình 1 2: Khuyến cáo điều trị cho nhóm viêm nhiều kh p .................................... 26
Hình 1 3: Khuyến cáo điều trị viêm kh p th hệ thống v i đ c đi m hệ thống
ho t đ ng ....................................................................................................... 31
Hình 1.4: Khuyến cáo điều trị cho nhóm viêm kh p hệ thống v i viêm kh p
ho t đ ng ....................................................................................................... 32
.
.
DANH MỤC CÁC LƢU ĐỒ
Lưu đồ 1: Lưu đồ nghiên cứu.................................................................................. 47
Lưu đồ 2: Diễn tiến số lượng bệnh nhân theo dõi theo thời gian ........................... 49
.
.
.
.
1
MỞ ĐẦU
Viêm kh p thiếu niên tự phát (Juvenile Idiopathic Arthritis JIA) được định
ngh a theo Hiệp h i chống thấp quốc tế (International League of Associations
for Rheumatology ILAR) là viêm kh p không r nguyên nhân khởi phát trư c
16 tuổi và kéo dài ít nhất là 6 tuần sau khi đ lo i trừ các nguyên nhân khác
gây viêm kh p m n ở tr em [33]. ây là m t trong những bệnh m n tính
thường g p ở tr em. Tỷ lệ m i mắc được ư c tính là 4 -14/100.000 tr mỗi
năm, và tỷ lệ hiện mắc đ được báo cáo khoảng 1,6 - 86,0/100.000 tr
[5],[18]. Ho t tính bệnh dai dẳng đóng vai trò quan trọng đưa đến tổn thương
kh p và mất chức năng vận đ ng Do đó, điều trị s m là cần thiết đ giảm tổn
thương cấu trúc. Các tiếp cận hiện nay cho điều trị bệnh nhân JIA liên quan
đến việc can thiệp s m và tích cực, gồm điều trị cơ bản (DMARDs) và điều
trị sinh học nh m đ t mục tiêu điều trị lui bệnh. Tuy nhiên, trong thực hành
lâm sàng hiện nay vẫn chưa thống nhất về điều trị và theo d i bệnh JIA.
Năm 2011, H i thấp kh p học Mỹ đ phát tri n và đưa ra khuyến cáo
cho điều trị viêm kh p thiếu niên tự phát, xác định mức đ ho t tính của bệnh
và các yếu tố liên quan đến tiên lượng xấu trư c khi bắt đầu trị liệu. Mức đ
ho t tính của bệnh dựa vào các yếu tố: vị trí kh p bị tổn thương, mức đ phản
ứng viêm, đánh giá của bác s , bệnh nhân ho c phụ huynh về sức kh e toàn
diện theo thang đi m Từ những đánh giá trên sẽ cho ra phác đồ điều trị cụ th
cho từng bệnh nhân theo phác đồ điều trị viêm kh p ACR 2011 iều trị ban
đầu bao gồm tích cực ki m soát quá trình viêm và giảm các triệu chứng nhanh
nhất đồng thời giảm thi u tác dụng phụ của thuốc Các thuốc diều trị ban đầu
bao gồm N AIDs, methotrexate trong nhóm DMARDs thường xuyên được
lựa chọn Tuy nhiên, các chất sinh học ức chế TNF ngày càng được sử dụng
.
.
2
s m hơn trong quá trình điều trị iều trị bệnh JIA theo từng cá th dựa trên
ho t tính bệnh, cân nhắc giữa nguy cơ, lợi ích và chi phí của các liệu pháp
Ở Việt Nam có rất nhiều nghiên cứu về dịch tễ, lâm sàng, chẩn đoán và
điều trị bệnh Viêm kh p tự phát thiếu niên như nghiên cứu của tác giả Tôn
Thất Hoàng cho thấy nữ gi i chiếm ưu thế hơn nam gi i, tỉ lệ nữ/nam là
1,24/1, thường g p nhiều từ lứa tuổi 5 đến 10 tuổi [3] Nhóm điều trị thường
g p nhất là nhóm ít kh p và đa kh p, v i tỉ lệ ho t tính bệnh n ng chiếm ưu
thế so v i mức đ ho t tính bệnh nhẹ và trung bình. Mức đ ho t tính bệnh
càng n ng thì đi m số JADAS-27 càng cao. Trong cùng m t mức đ ho t tính
bệnh thì đi m số JADAS-27 trung bình giữa các phân nhóm điều trị khác biệt
có ý ngh a Tuy nhiên việc đánh giá m t cách hệ thống lúc chẩn đoán, việc
tuân thủ phác đồ điều trị và theo d i điều trị của các thầy thuốc rất khác nhau
m c d đ có phác đồ điều trị của bệnh viện, điều này đ dẫn t i nhiều bệnh
nhân b tái khám ho c kết quả điều trị không tốt, thời gian điều trị kéo dài và
dẫn t i các di chứng ảnh hưởng đến chất lượng cu c sống. Vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu này nh m tìm (1) Tỉ lệ tr bệnh JIA t i bệnh viện Nhi
đồng 1 không được điều trị đúng theo phác đồ ACR 2011 là bao nhiêu, (2)
Kết quả điều trị giữa hai nhóm bệnh nhân theo đúng và không theo phác đồ
ACR 2011 là như thế nào?; từ đó điều chỉnh l i công tác chẩn đoán, điều trị
và theo dõi bệnh nhân nh m giảm thi u những biến chứng, di chứng của bệnh
và nâng cao chất lượng cu c sống của bệnh nhân.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tần số tr JIA được chẩn đoán lần đầu và điều trị t i bệnh viện
Nhi đồng 1 k từ 01/2019 đến 06/2021.
2. Xác định tỉ lệ các th bệnh theo phân lo i của ACR 2011 và ho t tính
bệnh.
3. Xác định tỉ lệ bệnh nhân được điều trị theo và không theo phác đồ của
ACR 2011.
4. So sánh kết quả sau điều trị 1, 3, 6 , 9, 12 tháng (ho t tính bệnh, số lần
tái nhập viện, tỉ lệ b tái khám, tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ tử vong) giữa hai
nhóm bệnh nhân theo và không theo phác đồ ACR 2011.
.
.
4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Viêm kh p thiếu niên tự phát (Juvenile idiopathic arthritis JIA) là danh
pháp được sử dụng r ng r i đ mô tả các th khác nhau của viêm kh p m n
tr em. Tất cả các th này đều được đ c trưng bởi đau và viêm kh p. Danh
pháp cũ, viêm kh p d ng thấp thiếu niên, hiện nay đ được thay thế b ng
viêm kh p thiếu niên tự phát (JIA) đ bao gồm nhiều th viêm kh p m n ở tr
em. Viêm kh p d ng thấp thiếu niên là m t th lâm sàng của nhóm bệnh lý
này.
JIA là m t trong những bệnh m n tính rất thường thấy ở tr em. Nguyên
nhân của bệnh vẫn chưa được hi u hoàn toàn nhưng được biết là do đa yếu tố,
v i cả yếu tố di truyền và môi trường đóng vai trò chủ chốt. Nếu không được
điều trị thích hợp và tích cực ngay từ đầu, JIA có th dẫn đến biến chứng
nghiêm trọng, như rối lo n tăng trưởng xương, co cứng kh p, phá hủy kh p
v nh viễn, ho c tàn phế do các biến chứng ngoài kh p (mù lòa do viêm màng
bồ đào m n).
1.1. Ph n i vi hớ n thiếu ni n
Viêm kh p m n tính ở tr em là m t vấn đề nghiên cứu phức t p do
không thống nhất trong định ngh a và thuật ngữ. Trong những năm 1970, hai
b tiêu chuẩn đ được đề xuất đ phân lo i viêm kh p m n tr em: tiêu chuẩn
chẩn đoán viêm kh p d ng thấp thiếu niên (Juvenile rheumatic arthritis: JRA)
được phát tri n và xác nhận bởi Học viện thấp học Hoa Kỳ (ACR), và tiêu
chuẩn chẩn đoán viêm kh p m n thiếu niên (Juvenile chronic arthritis: JCA)
được công bố bởi Liên đoàn chống thấp Châu Âu (EULAR). Do chưa thống
nhất giữa hai phân lo i trên, nên m t phân lo i khác đ được đề xuất bởi Hiệp
h i chống thấp quốc tế (ILAR) nh m cung cấp m t hệ thống đồng thuận quốc
tế về định ngh a viêm kh p m n tr em Cả ba phân lo i này được so sánh
.
.
5
trong bảng 1.1.
T u u ACR v ớp d ng thấp thiếu niên (Juvenile
rheumatoid arthritis JRA)
Tiêu chuẩn ACR đ được sử dụng r ng rãi, xác nhận và sửa đổi (bảng
1.2), áp dụng chủ yếu cho tr da trắng ở Bắc Mỹ. Tiêu chuẩn này xác định đ
tuổi gi i h n ở tr em, thời gian bệnh cần thiết cho m t chẩn đoán, và các đ c
đi m của viêm kh p. òi h i tuổi khởi phát viêm kh p ít hơn 16 tuổi là m t
tiêu chuẩn dựa trên các mô hình thực nghiệm hơn là biến đổi sinh học liên
quan đến tuổi của bệnh. M c d , thời gian viêm kh p liên tục trong 6 tuần là
đủ đ chẩn đoán, nhưng đ xác định th lâm sàng thời gian bệnh đòi h i ít
nhất là 6 tháng k từ lúc khởi phát (trừ khi có những đ c đi m hệ thống đ c
trưng hiện diện).
Bảng 1.1: So sánh phân lo i viêm kh p m n tr em
Đ iể ACR (JRA) EULAR (JCA) ILAR (JIA)
Th khởi phát 3 6 6
Tuổi khởi phát viêm kh p < 16 tuổi < 16 tuổi < 16 tuổi
Thời gian viêm kh p = 6 tuần = 3 tháng = 6 tuần
ao gồm VC DKTN Không Có Có
ao gồm VKVNTN Không Có Có
ao gồm viêm ru t Không Có Có
ao gồm VKK L Không Không Có
Lo i trừ bệnh lý khác Có Có Có
“Nguồn: Arthritis Care & Research, 2011” [15]
Bảng 1.2: Tiêu chuẩn phân lo i JRA theo ACR
1. Tuổi khởi phát: <16 tuổi
2. Viêm kh p (sưng ho c tràn dịch, ho c hiện diện của hai hay nhiều các
dấu hiệu sau: gi i h n ngưỡng vận đ ng, nh y cảm ho c đau khi vận
.
.
6
đ ng, và nóng) trong m t ho c nhiều kh p
3. Thời gian bệnh 6 tuần ho c lâu hơn
4. Th khởi phát được xác định theo th bệnh trong 6 tháng đầu tiên:
a. Th đa kh p: ≥ 5 kh p bị viêm
b. Th ít kh p: < 5 kh p bị viêm
c. Th hệ thống: viêm kh p v i sốt đ c trưng
5. Lo i trừ các nguyên nhân khác của viêm kh p thiếu niên
“Nguồn: Arthritis Care & Research, 2011” [15]
xác định th khởi phát, mỗi kh p được tính riêng, ngo i trừ các kh p
c t sống cổ, kh p cổ tay và kh p cổ chân, mỗi m t cấu trúc được tính là m t
kh p JRA th hệ thống được đ c trưng bởi sốt mỗi ngày (liên tục ho c từng
cơn) hơn 39°C trong ít nhất 2 tuần k m viêm m t ho c nhiều kh p. Hầu hết
tr v i bệnh khởi phát th hệ thống cũng có ban đ c trưng, và nhiều b ng
chứng khác của tổn thương ngoài kh p, như h ch toàn thân, gan lách to, ho c
viêm màng ngoài tim. Th diễn tiến chính sẽ được xác định trong quá trình
theo dõi lâu dài.
Tiêu chu n EULAR cho JCA
Năm 1977, t i h i nghị EULAR về chăm sóc tr bệnh thấp ở Oslo, thuật
ngữ viêm kh p m n thiếu niên đ được đề nghị cho nhóm bệnh không đồng
nhất đ i diện cho nhóm bệnh lý viêm kh p m n ở tr em (Bảng 1.3). Tiêu
chuẩn này khác v i tiêu chuẩn của ACR ở 3 đi m: (1) viêm kh p phải hiện
diện ít nhất 3 tháng; (2) tiêu chuẩn của EULAR bao gồm cả viêm c t sống
dính kh p thiếu niên, viêm kh p vảy nến thiếu niên và bệnh kh p kèm v i
viêm ru t; (3) thuật ngữ VKDTTN trong phân lo i này chỉ áp dụng cho tr
viêm kh p kèm yếu tố thấp (RF) dương.
.
.
7
Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán JCA theo EULAR
1. Tuổi khởi phát < 16 tuổi
2. Viêm m t ho c nhiều kh p
3. Thời gian bệnh 3 tháng ho c lâu hơn
4. Th lâm sàng được xác định bởi các đ c đi m lúc khởi phát:
a. Th ít kh p: < 5 kh p
b. Th đa kh p: > 4 kh p, yếu tố thấp âm
c. Th hệ thống: viêm kh p v i sốt đ c trưng
d. Viêm kh p d ng thấp thiếu niên = th đa kh p RF ( )
e. Viêm c t sống dính kh p thiếu niên
f. Viêm kh p vảy nến thiếu niên
“Nguồn: Arthritis Care & Research, 2011” [15]
Tiêu chu n ILAR cho phân lo i JIA [28]
Năm 1993, Ủy ban thường vụ tr em của ILAR đề nghị phân lo i JIA
tr em (Bảng 1.4). hân lo i này và những sửa đổi sau đó (Durban,
Edmonton) được phát tri n nh m mục đích đ t được sự đồng nhất trong phân
lo i về JCA tr em.
1.2. Sinh bệnh họ
Nguyên nhân của JIA không được hi u r , nhưng nhiều nghiên cứu cho
thấy có liên quan v i cả hai yếu tố di truyền và môi trường. Các nghiên cứu
trên các tr sinh đôi và gia đình ủng h m nh mẽ cho cơ sở di truyền trong
JIA; tỷ lệ trích dẫn ở các c p sinh đôi c ng trứng khoảng 25% đến 40%, và
anh, chị, em ru t của những người bị bệnh JIA có tỷ lệ mắc cao gấp 15 - 30
lần so v i dân số nói chung.
Các b ng chứng m nh mẽ đ được báo cáo về vai trò của HLA l p I và
II trong bệnh sinh của các th JIA. HLA-B27 liên quan đến sự phát tri n của
.
.
8
viêm kh p thân trục k m tổn thương kh p háng,và thường dương tính ở
những bệnh nhân bị viêm kh p liên quan đến viêm gân bám. HLA-A2 kết
hợp v i JIA khởi phát s m Những kháng nguyên l p II (HLA-DRB1*08, 11,
13 và DPB1*02) kết hợp v i JIA th ít kh p HLA-DRB1*08 cũng kết hợp
v i th đa kh p yếu tố thấp âm tính
c đi m lâm sàng của JIA khởi phát hệ thống gần giống v i h i chứng
tự viêm, như sốt ịa Trung Hải có tính cách gia đình, và không có sự liên
quan giữa JIA khởi phát hệ thống và gen HLA. Do đó, nhiều tác giả kết luận
JIA khởi phát hệ thống nên được xem là th riêng biệt, khác v i các th khác
[37].
Miễn dịch qua trung gian tế bào và dịch th đóng m t vai trò quan trọng
trong sinh bệnh học của JIA Tế bào T phóng thích các cytokine tiền viêm,
như yếu tố ho i tử u (TNF-α), interleukin-6 (IL-6), và IL-1, được tìm thấy v i
nồng đ cao ở những bệnh nhân JIA th đa kh p và hệ thống. Các nghiên cứu
về vai trò của tế bào T trong bệnh JIA cho thấy sự lan r ng của các dòng tế
bào T và m t tỷ lệ phần trăm cao của các tế bào T được kích ho t trong bao
ho t dịch ở những bệnh nhân JIA. Gần đây, kh p viêm ở những bệnh nhân
JIA đ được chứng minh có nồng đ cao của IL-17 (sản phẩm của tế bào T);
IL-17 thúc đẩy sản xuất interleukins khác và chất nền metalloproteinase, đưa
đến tổn thương kh p.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của JIA chưa được hi u biết tường tận,
nhưng bệnh này do đa yếu tố kết hợp và khác nhau ở mỗi th khởi phát Viêm
kh p hệ thống có đ c đi m là không thấy sự hiện diện của các tự kháng th
ho c các yếu tố di truyền đ c hiệu mà chủ yếu là do cơ chế tự viêm thông qua
các cytokine Các kháng th thường phổ biến ở th ít kh p và th đa kh p RF
dương tính M t nghịch lý r ng, tình tr ng khiếm khuyết miễn dịch như thiếu
.