Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhiễm brucella melitensis tại bệnh viện bệnh nhiệt đới
- 153 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
HỒ THỊ LỰU
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHIỄM BRUCELLA MELITENSIS
TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
HỒ THỊ LỰU
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHIỄM BRUCELLA MELITENSIS
TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI
CHUYÊN NGÀNH: TRUYỀN NHIỄM VÀ CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚI
MÃ SỐ: CK 62 72 38 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN VĂN HẢO
TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu
và kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực
và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận văn
Hồ Thị Lựu
.
i.
MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan i
Mục lục ii
Danh mục các chữ viết tắt iv
Danh mục các bảng vii
Danh mục các hình, biểu đồ và sơ đồ viii
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1. Lịch sử bệnh ............................................................................................... 4
1.2. Đặc điểm vi khuẩn ..................................................................................... 5
1.3. Đặc điểm dịch tễ......................................................................................... 6
1.4. Sinh bệnh học ........................................................................................... 13
1.5. Biểu hiện lâm sàng bệnh nhiễm Brucella ................................................ 15
1.6. Các phương pháp chẩn đoán bệnh nhiễm Brucella ................................. 22
1.7. Chẩn đoán ................................................................................................. 26
1.8. Chẩn đoán phân biệt ................................................................................. 26
1.9. Điều trị...................................................................................................... 28
1.10. Dự phòng ................................................................................................ 34
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 37
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 37
2.2. Dân số nghiên cứu .................................................................................... 37
2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 37
2.4. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 37
2.5. Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ ............................................................. 37
2.6. Biến số ...................................................................................................... 39
2.7. Định nghĩa biến số trong nghiên cứu ....................................................... 43
.
.
i
2.8. Kỹ thuật đo lường biến số ........................................................................ 46
2.9. Trình tự thực hiện ..................................................................................... 47
2.10. Thu thập, phân tích số liệu ..................................................................... 47
2.11. Đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................... 48
Chƣơng 3: KẾT QUẢ ................................................................................... 49
3.1. Đặc điểm dân số và dịch tễ ...................................................................... 49
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................ 53
3.3. Biến chứng ............................................................................................... 62
3.4. Chẩn đoán ................................................................................................. 63
3.5. Đặc điểm diễn tiến, điều trị và kết quả điều trị ........................................ 64
3.6. Trường hợp đặc biệt ................................................................................. 68
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 72
4.1. Đặc điểm dân số và dịch tễ ...................................................................... 72
4.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 79
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 86
4.4. Biến chứng ............................................................................................... 92
4.5. Chẩn đoán ................................................................................................. 94
4.6. Đặc điểm diễn tiến, điều trị và kết quả điều trị ........................................ 97
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ............................................................... 101
KẾT LUẬN .................................................................................................. 102
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 104
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 2: Phiếu cung cấp thông tin và chấp thuận tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
.
v.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
∞∞∞∞∞∞
1. CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
BC: bạch cầu
Brucellosis: bệnh nhiễm Brucella
BV.BNĐ: Bệnh viện Bệnh nhiệt đới
Hb: hemoglobin
NL: người lớn
TB: tiêm bắp
TC: tiểu cầu
TE: trẻ em
TM: tĩnh mạch
TP.HCM: Thành phố Hồ Chí Minh
2. CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
ALT: Alanine aminotransferase
AST: Aspartate aminotransferase
CDC: Centers for Disease Control and Prevention
CMV: Cytomegalo virus
CRP: C-reactive protein
CT scan: Computed Tomography scan
DNA: Deoxyribonucleic acid
EBV: Epstein-Barr Virus
GGT: Gamma-glutamyl transpeptidase
HAV: Hepatitis A Virus
HBV: Hepatitis B Virus
HBsAg: Hepatitis B Virus surface antigen
.
.
HCV: Hepatitis C Virus
HIV: Human immunodeficiency virus
IQR: Interquartile Range
LPS: Lipopolysaccharide
MRI: Magnetic Resonance Imaging
PCR: Polymerase chain reaction
PCT: Procalcitonin
RBT: Rose Bengal Test
SAT: Serum agglutination test
TMP-SMX: Trimethoprim – Sulfamethoxazole
TNF-α: Tumor necrosis factor-α
WHO: World Health Organization
.
.
i
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT
Brucellosis Bệnh nhiễm Brucella
Centers for Disease Control and Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa
Prevention dịch bệnh
Cytomegalovirus Vi rút Cytomegalo
C-reactive protein Protein phản ứng C
Computed Tomography scan Chụp cắt lớp điện toán
Epstein-Barr Virus Vi rút Epstein-Barr
Hepatitis A Virus Viêm gan vi rút A
Hepatitis B Virus Viêm gan vi rút B
Hepatitis B Virus surface antigen Kháng nguyên bề mặt HBV
Hepatitis C Virus Viêm gan vi rút C
Human immunodeficiency virus Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người
Interquartile Range Khoảng tứ phân vị
Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ
Polymerase chain reaction Phản ứng chuỗi polymerase
Rose Bengal Test Xét nghiệm Rose Bengal
Serum agglutination test Xét nghiệm ngưng kết huyết thanh
Tumor necrosis factor-α Yếu tố hoại tử u α
WHO: World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới
.
.
i
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Biểu hiện lâm sàng bệnh nhiễm B. melitensis ................................ 16
Bảng 1.2: Khuyến cáo điều trị bệnh nhiễm Brucella chưa biến chứng ở người
lớn, phụ nữ không mang thai và trẻ em ≥ 8 tuổi. ............................................ 30
Bảng 1.3: Khuyến cáo điều trị bệnh nhiễm Brucella chưa biến chứng đối với
phụ nữ mang thai và trẻ em < 8 tuổi ............................................................... 32
Bảng 3.1: Đặc điểm dân số bệnh nhiễm B. melitensis .................................... 49
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nơi cư ngụ ............................................... 50
Bảng 3.3: Đặc điểm yếu tố tiếp xúc ................................................................ 51
Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo đường lây truyền B. melitensis................ 51
Bảng 3.5: Đặc điểm bệnh nền và cơ địa.......................................................... 52
Bảng 3.6: Đặc điểm sốt ở bệnh nhân nhiễm B. melitensis .............................. 53
Bảng 3.7: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng ...................................................... 54
Bảng 3.8: Tình trạng nhạy cảm kháng sinh in vitro ........................................ 59
Bảng 3.9: Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................... 60
Bảng 3.10: Tần số và tỷ lệ biến chứng ............................................................ 63
Bảng 3.11: Kháng sinh điều trị bệnh nhiễm B. melitensis .............................. 65
.
.
ii
DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
Danh mục các hình
Hình 1.1: Kết quả cấy và nhuộm Gram của Brucella melitensis ...................... 6
Hình 1.2: Tỷ số mới mắc bệnh nhiễm Brucella trên thế giới ........................... 7
Hình 1.3: Bệnh nhiễm Brucella tại Hoa Kỳ giai đoạn 1973-2003 ................... 8
Hình 1.4: Sinh bệnh học và đáp ứng miễn dịch trong bệnh nhiễm Brucella .. 15
Hình 1.5: Xét nghiệm Rose Bengal ................................................................ 25
Hình 1.6: Dấu hiệu Pon ................................................................................... 26
Danh mục các biểu đồ
Biểu đồ 3.1: Tần số bệnh nhân phân bố theo tháng mắc bệnh ....................... 52
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo thời gian sốt khi nhập viện ........ 53
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo thể bệnh nhiễm B. melitensis ..... 56
Biểu đồ 3.4: Hiệu giá kháng thể bệnh nhân lúc nhập viện ............................. 57
Biểu đồ 3.5: Hiệu giá kháng thể trước và sau điều trị .................................... 57
Biểu đồ 3.6: Tần số bệnh nhân phân bố theo thời gian định danh vi khuẩn B.
melitensis ......................................................................................................... 58
Biểu đồ 3.7: Thời gian chẩn đoán xác định nhiễm B. melitensis tính từ lúc
nhập viện ......................................................................................................... 64
Biểu đồ 3.8: Thời gian cắt sốt sau điều trị đặc hiệu ........................................ 66
Biểu đồ 3.9: Thời gian cấy máu âm tính sau điều trị đặc hiệu ....................... 66
Biểu đồ 3.10: Thời gian nằm viện của bệnh nhân nhiễm B. melitensis .......... 67
Danh mục các sơ đồ
Lưu đồ thực hiện ............................................................................................. 38
.
.
MỞ ĐẦU
Bệnh nhiễm Brucella là bệnh lây từ động vật sang người, do trực cầu
khuẩn gram âm, hiếu khí thuộc giống Brucella gây ra. Tác giả Marston là
người đầu tiên mô tả bệnh lý này vào năm 1859 [106]. Đến năm 1887, nhà vi
sinh học người Scotland là David Bruce phân lập được Brucella melitensis (B.
melitensis) từ mẫu bệnh phẩm lách của người lính Anh tử vong do sốt cấp
tính [17],[106]. Bệnh do Brucella gây ra có nhiều tên gọi khác nhau: sốt Địa
Trung Hải, sốt Malta, sốt làn sóng (undulant fever) [100],[106],[110]. Hiện
nay, có 5 loài Brucella đã được xác nhận gây bệnh cho người: Brucella
melitensis, Brucella abortus, Brucella suis, Brucella canis và Brucella marina
[103]. Trong số này, Brucella melitensis là loài gây bệnh được ghi nhận nhiều
nhất trong y văn [110].
Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới năm 2006, hơn 500.000 trường
hợp bệnh nhiễm Brucella ở người trên toàn thế giới được báo cáo chính thức
mỗi năm [28]. Bệnh lưu hành ở các quốc gia thuộc lưu vực biển Địa Trung
Hải (Bồ Đào Nha, Tây Ban Nha, Pháp, Ý, Hy Lạp, Thổ Nhĩ Kỳ, Bắc Phi), các
quốc gia Nam và Trung Mỹ, châu Á, châu Phi, vùng Caribbean và Trung
Đông [36],[110].
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc kiểm soát dịch bệnh ở nhiều
quốc gia, nhưng nhiễm Brucella ở vật nuôi vẫn còn tồn tại ở nhiều nơi trên
thế giới [45],[106],[110],[111]. Do vậy, việc lây nhiễm Brucella cho người ở
những khu vực này vẫn còn là một vấn đề khá quan trọng. Khi người mắc
bệnh, biểu hiện lâm sàng cấp tính hoặc kéo dài nhiều tháng với triệu chứng
thường không đặc hiệu như: sốt, đau đầu, mệt mỏi, đau cơ, đau khớp, đổ mồ
hôi, sụt cân, ăn kém, ho, tiêu lỏng, phát ban [24],[49],[63]. Bệnh có thể gây
biến chứng nặng có khả năng gây tử vong như: viêm nội tâm mạc nhiễm
trùng, viêm màng não, áp xe não, áp xe ngoài màng cứng [66],[71],[110]. Đối
.
.
với phụ nữ có thai, nhiễm Brucella có thể gây sảy thai, sinh sớm, thai lưu,
nhiễm trùng trong tử cung [69].
Ở Việt Nam, đây là bệnh tương đối ít gặp ở người. Năm 1962 chỉ có 3
trường hợp bệnh nhiễm Brucella được phát hiện [99]. Năm 2006, tác giả T. T.
Nga nghiên cứu 406 bệnh nhân sốt tại Bình Thuận, kết quả tỷ lệ huyết thanh
dương tính 15,8% bằng xét nghiệm Rose Bengal và 10,9% khẳng định nhiễm
Brucella bằng xét nghiệm tìm kháng thể IgM và IgG Brucella [83]. Ngoài các
nghiên cứu nêu trên, ở nước ta cho đến nay có rất ít các công trình nghiên cứu
về vấn đề này. Thời gian vừa qua, bệnh được chú ý và phát hiện bệnh tại
Bệnh viện Bệnh nhiệt đới. Biểu hiện lâm sàng của bệnh đa dạng, dễ nhầm với
nhiều bệnh lý khác. Do vậy, cần có một nghiên cứu mô tả chi tiết để có một
bức tranh đầy đủ về bệnh lý này.
Bệnh viện Bệnh nhiệt đới là nơi tiếp nhận những bệnh nhân có biểu hiện
sốt cấp tính và cả những trường hợp sốt kéo dài, phát hiện có một số bệnh
nhân nhiễm Brucella melitensis. Những trường hợp này đôi khi được nhập và
điều trị tại nhiều cơ sở y tế nhưng không xác định được chẩn đoán. Do đây là
bệnh ít gặp, vi khuẩn mọc chậm trên môi trường cấy nên không ít các thầy
thuốc bị nhầm lẫn với những bệnh lý khác. Vì thế, nhiều trường hợp bệnh
được chẩn đoán và điều trị trễ. Làm thế nào để phát hiện và điều trị sớm,
tránh biến chứng cho bệnh nhân nhiễm Brucella là vấn đề mà nhiều thầy
thuốc quan tâm. Yếu tố dịch tễ, biểu biện lâm sàng, cận lâm sàng nào hiện
diện ở bệnh nhân nhiễm Brucella melitensis? Kết quả điều trị bệnh nhiễm
Brucella melitensis như thế nào? Là những câu hỏi mà chúng tôi mong muốn
trả lời qua thực hiện nghiên cứu này.
.
.
Mục tiêu nghiên cứu
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhiễm Brucella
melitensis tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới, thời gian từ tháng 5 năm 2016
đến tháng 5 năm 2020.
2. Mô tả kết quả điều trị bệnh nhiễm Brucella melitensis tại Bệnh viện Bệnh
Nhiệt đới, thời gian từ tháng 5 năm 2016 đến tháng 5 năm 2020.
.
.
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử bệnh nhiễm Brucella
Bệnh nhiễm Brucella là một nhiễm trùng toàn thân do trực cầu khuẩn
Gram âm, hiếu khí thuộc giống Brucella gây ra. Người mắc bệnh là do hậu
quả tiếp xúc nghề nghiệp với súc vật bị nhiễm vi khuẩn hoặc do ăn uống phải
sữa, sản phẩm sữa hoặc mô bị nhiễm khuẩn. Bệnh nhiễm Brucella được ghi
nhận lần đầu tiên vào năm 1859 tại Malta. Bệnh có nhiều tên gọi khác nhau,
nguồn gốc xuất phát từ đặc điểm biểu hiện, phân bố địa lý cũng như những
khía cạnh khác có liên quan đến bệnh nên bệnh nhiễm Brucella còn có tên là
sốt Địa Trung Hải, sốt Malta, sốt làn sóng (undulant fever) [100],[106],[110].
Đầu thế kỷ XIX, bệnh xảy ra trong căn cứ hải quân của Anh ở Malta,
một hòn đảo thuộc khu vực Địa Trung Hải. Chính phủ Anh đã cử đội ngũ y
bác sĩ đến đây để tìm hiểu về nguồn gốc của căn bệnh này. Đến năm 1887 nhà
vi sinh học Scotland là David Bruce đã phân lập được những cầu khuẩn từ mô
lách của người lính Anh tử vong do sốt cấp tính. Chúng được đặt tên là
Micrococcus melitensis và được cho là thủ phạm gây ra sốt Malta [17],[68],[106].
Năm 1897, Wright và Smith đã áp dụng phản ứng huyết thanh để chẩn
đoán nhiễm khuẩn huyết do Micrococcus melitensis. Cùng năm đó, Bang
(một bác sĩ thú y người Đan Mạch) đã nhận diện những vi khuẩn nội bào
được mô tả là Bacillus abotus và được cho là nguyên nhân gây ra sẩy thai ở
bò sữa. Sau đó, bệnh được đặt theo tên của tác giả, bệnh của Bang (Bang’s
Disease). Tuy nhiên, thời gian này bệnh của Bang và sốt Malta được cho là
hai bệnh không liên quan với nhau vì vi khuẩn gây bệnh trong sốt Malta là
cầu khuẩn còn trong bệnh của Bang là trực khuẩn. Cho đến năm 1918, Alice
Evans (một chuyên gia vi sinh người Mỹ) đã báo cáo mối quan hệ gần gũi
giữa Micrococcus melitensis và Bacillus abotus. Micrococcus melitensis sau
.
.
đó được xác nhận là một loại trực khuẩn. Tác giả cũng đã phát hiện được
Bacillus abotus có trong sữa bò và câu hỏi đặt ra liệu rằng bệnh ở người có
phải là do uống sữa có chứa Bacteraceae abortus? Những khám phá này đã
mở ra hướng đi khác cho công cuộc tìm hiểu về sốt Malta tiếp theo sau đó.
Năm 1918, thuật ngữ “brucellosis” được đề xuất bởi Alice Evans, một chuyên
gia vi sinh người Mỹ, để thay thế cho sốt Malta (Malta Fever), thuật ngữ đã
được dùng phổ biến thời bấy giờ [68].
Năm 1905 Themistocles Zammit xác định sữa dê chưa hấp khử trùng
đúng quy cách là nguồn chứa mầm bệnh [100]. Năm 1920, Mayer và Shaw đề
xuất giống (genus) Brucella thay thế cho Bacteraceae. Tác giả này cũng nhận
định B. melitensis có độc lực mạnh hơn B. abortus qua nghiên cứu trên động vật.
Từ năm 1953 đến nay, nhiều loài Brucella gây bệnh ở động vật và
người được phát hiện, có mười loài thuộc giống Brucella được biết đến là: B.
abortus, B. suis, B. ovis, B. melitensis, B. canis, B. neotomae, B. pinnipedialis,
B. marina, B. ceti, B. microti và B. inopinata [38],[68]. Trong đó có 5 loài
Brucella đã được xác nhận gây bệnh cho người: B. melitensis (ở cừu, dê và
lạc đà), B. abortus (ở gia súc như: bò, trâu, chó, lạc đà), B. suis (ở heo), B.
canis (ở chó), và B. marina (ở động vật có vú ở biển như cá voi, hải cẩu)
[86],[103]. Trong số này B. melitensis là loài gây bệnh được ghi nhận nhiều
nhất trong y văn [110].
1.2. Đặc điểm vi khuẩn
Brucella là trực cầu khuẩn gram âm, không di động, không sinh bào tử,
hiếu khí, kích thước nhỏ: dài 0,6 – 1,5 µm, rộng 0,5 – 0,7 µm. Tất cả các loài
thuộc giống Brucella có hoạt tính catalase (+), tuy nhiên hoạt tính oxidase và
urease thay đổi tùy loài. Phần lớn Brucella sinh sản trong môi trường hiếu
khí, B. abortus và B. suis có đặc tính vi hiếu khí và cần môi trường chứa 5 –
10% carbon dioxide (CO2) [42].
.
.
Hình 1.1: Kết quả cấy và nhuộm Gram của B. melitensis
“Nguồn: CDC 2002” [19]
Brucella được động vật thải ra từ các chất bài tiết khác nhau bao gồm
nước tiểu, phân, dịch tiết âm đạo, nhau thai. Vi khuẩn tồn tại trong đất khô
đến 40 ngày và lâu hơn ở đất ẩm. B. melitensis tồn tại trong phô mai từ 8 tuần
đến 11 tuần, vài giờ trong sữa tươi ở nhiệt độ 37oC và lên đến 48 giờ nếu sữa
giữ ở 8oC. Mầm bệnh vẫn tồn tại trong sữa đông lạnh hoặc kem trong quá
trình sản xuất. Tuy nhiên Brucella sẽ chết nếu ở nhiệt độ 60oC trong 10 phút
[63]. Trong y văn, cũng đã ghi nhận Brucella tồn tại 6 tuần trong kem ở 4oC,
trong đá kem vi khuẩn tồn tại 30 ngày, trong phô mai tươi từ 15 ngày đến 100
ngày. Đun sôi và khử khuẩn sữa có thể tiêu diệt được mầm bệnh. Ngoài ra,
quá trình lên men sữa cũng khiến vi khuẩn bị chết. Brucella nhạy cảm với
nhiệt, tia xạ và các chất khử khuẩn [42],[108].
1.3. Đặc điểm dịch tễ
1.3.1. Phân bố địa lý
Theo dữ liệu của Tổ chức Y tế thế giới năm 2006, hơn 500.000 trường
hợp bệnh nhiễm Brucella ở người trên toàn thế giới được báo cáo chính thức
mỗi năm, đặc biệt là bệnh do loài B. melitensis, vẫn là một trong số những
bệnh lây truyền từ động vật sang người phổ biến nhất trên thế giới [28],[94].
.
.
Tỷ số mới mắc của bệnh nhiễm Brucella thay đổi từ 0,03 – 160
ca/100.000 dân mỗi năm, tùy theo khu vực. Đặc điểm phân bố của bệnh thay
đổi một cách rõ rệt trong 10 năm qua do môi trường, kinh tế, xã hội và chính
trị cùng với sự bùng nổ của du lịch quốc tế. Một số quốc gia trước đây được
xem là vùng dịch tễ của bệnh như: Pháp, Israel đã kiểm soát được bệnh.
Trong khi đó, một số điểm bùng phát khác mới nổi lên, đặc biệt là ở khu vực
Trung Á. Bệnh phân bố chủ yếu ở các quốc gia khu vực Địa Trung Hải (Bồ
Đào Nha, Tây Ban Nha, Pháp, Ý, Hy Lạp, Thổ Nhĩ Kỳ, Bắc Phi), Châu Á
(Trung Quốc, Ấn Độ, Iraq, Jordan và Ả Rập Xê Út), khu vực Châu Phi hạ Sa-
ha-ran, một số khu vực thuộc Me-xi-cô, Nam và Trung Mỹ, vùng Caribbean
và Trung Đông [36],[42],[86],[110]. Tỷ lệ mắc ước tính hơn 100 trường hợp
trên 100.000 người ở Iraq, Jordan và Ả Rập Xê Út [7],[111], vùng này chăn
nuôi nhiều lạc đà, cừu, bò, dê.
Hình 1.2: Tỷ số mới mắc bệnh nhiễm Brucella trên thế giới
“Nguồn: Pappas G, 2006” [86]
Theo dữ liệu lưu trữ của CDC Hoa Kỳ, đã có 1.870 ca bệnh được báo
cáo trong giai đoạn 1972 – 1979, 1.260 ca bệnh được báo cáo trong giai đoạn
1980 – 1987, 823 ca bệnh được báo cáo từ năm 1996 đến 2003, hơn phân nửa
trường hợp bệnh được ghi nhận ở tiểu bang California và Texas.
.
.
Đến năm 2003, Chương trình Xóa bỏ Bệnh nhiễm Brucella Quốc gia đã gần
như loại bỏ được bệnh nhiễm vi khuẩn B. abortus khỏi các đàn gia súc của
Hoa Kỳ. Do đó, nguy cơ mắc bệnh nhiễm Brucella do tiếp xúc nghề nghiệp
với vật nuôi ở Hoa Kỳ hoặc tiêu thụ các sản phẩm sữa sản xuất trong nước là
rất ít. Tiêu thụ các sản phẩm sữa chưa được tiệt trùng từ bên ngoài Hoa Kỳ
tiếp tục có nguy cơ nhiễm B. abortus hoặc B. melitensis. Phần lớn các trường
hợp mắc bệnh nhiễm Brucella ở Hoa Kỳ xảy ra ở những người du lịch trở về
hoặc những người nhập cư gần đây từ các khu vực có bệnh nhiễm Brucella
lưu hành [21]. Hoa Kỳ ước tính tỷ số mới mắc là 0,02/100.000 dân mỗi năm
so với Mexico là 25,7/100.000 dân mỗi năm [30]. Bệnh nhiễm Brucella có xu
hướng giảm đáng kể tại Hoa Kỳ.
Số ca
Năm
Hình 1.3: Bệnh nhiễm Brucella tại Hoa Kỳ giai đoạn 1973-2003
“Nguồn:CDC 2005” [21]
Trung tâm Dự phòng và Kiểm soát Bệnh tật Châu Âu (ECDC –
European Centre for Disease Prevention and Control) đã báo cáo tình hình
bệnh nhiễm Brucella của gần 30 quốc gia thuộc Khu vực Kinh tế Châu Âu
(EEA – European Economic Area) từ năm 2013 – 2017 dựa trên dữ liệu từ Hệ
thống Giám sát Châu Âu (TESSy – The European Surveillance System). Tỷ
số mới mắc dao động từ 0,09 – 0,10/100.000 dân mỗi năm.
.
.
Năm 2017, số bệnh nhiễm Brucella được báo cáo là 381 trường hợp, thấp
nhất so với các năm trước đó. Tác nhân B. melitensis là loài nổi trội gây bệnh
ở người hơn các loài Brucella spp khác. Trong đó Hy Lạp, Ý và Tây Ban Nha
là 3 quốc gia với số ca cao nhất, chiếm 67,2% tổng số ca. Hy Lạp có tỷ số mới
mắc cao nhất lên tới 0,87 ca/100.000 dân, tiếp đó là Ý và Bồ Đào Nha (0,16
ca/100.000 dân). Thụy Điển có 14 ca bệnh đều liên quan đến du lịch. Nhìn
chung, tỷ số mới mắc bệnh nhiễm Brucella ổn định qua các năm [33].
Khu vực Trung Đông vốn đã được xem là vùng dịch tễ của bệnh nhiễm
Brucella, nhưng gần đây các ổ mới của bệnh nhiễm Brucella ở người đã xuất
hiện, đặc biệt là ở Trung Á (Tajikistan, Uzbekistan, Kazakhstan, Kyrgyzstan,
Turkmenistan), trong khi tình hình ở một số quốc gia ở Cận Đông (ví dụ:
Syria) đang trở nên tồi tệ [86].
Theo dữ liệu từ Tổ chức Sức khỏe động vật thế giới (World
Organisation for Animal Health – OIE), trong năm 2004, Syria là quốc gia với
số bệnh nhân nhiễm Brucella nhiều nhất tại khu vực Châu Á, lên tới 29.580
ca, tiếp theo sau đó là Iraq, Tajikistan, Mongolia, Uzbekistan với số trường
hợp mắc bệnh lần lượt là: 7261, 1321, 643 và 484 ca [45]. Trong những năm
gần đây, bệnh tiếp tục diễn biến phức tạp tại các quốc gia thuộc khu vực kể
trên. Trong báo cáo của Marvi (2018) về tình hình nhiễm Brucella tại Iran,
bệnh có xu hướng giảm trong giai đoạn 2006 – 2008 nhưng sau đó tăng lại từ
2008 – 2016 với đặc điểm ngày càng gặp phổ biến ở nhóm bệnh nhân trên 20
tuổi [78]. Bệnh nhiễm Brucella do B. melitensis gây ra rất phổ biến ở cộng
đồng người Bedouin ở miền nam Israel, tỷ số mắc bệnh hàng năm là 151,9
trường hợp trên 100.000 dân vào năm 2012 [96].
Bên cạnh đó, nhiều điểm bùng phát khác mới nổi dậy ở Châu Á, tiêu
biểu là Trung Quốc. Tác giả Lai (2017) và cộng sự đã báo cáo về tình hình
bệnh nhiễm Brucella tại Trung Quốc từ năm 1955 – 2014. Tổng cộng có
.
0.
513.034 ca bệnh đã được ghi nhận, trong đó 99,3% được báo cáo ở miền bắc
Trung Quốc trong giai đoạn 1955 - 2014 và 69,1% trường hợp được báo cáo
trong giai đoạn 1990 – 2004. Trước năm 1994, tỷ số mới mắc bệnh nhiễm
Brucella khá thấp. Tuy nhiên, tình hình bệnh diễn tiến theo chiều hướng xấu
đi với tỷ số mới mắc trung vị trong giai đoạn 1995 – 2003 và 2004 – 2014 lần
lượt là 0,2 và 2,5 ca/100.000 dân. Năm 2014 là 4,2 ca/100.000 dân [55]. Tuy
nhiên cũng có số liệu báo cáo Trung Quốc 19,06/100.000 mỗi năm, Lào
10,16/100.000 mỗi năm [67]. Ngoài ra, bệnh nhiễm Brucella là nguyên nhân
phổ biến gây sốt ở những du khách trở về từ Trung Đông và Bắc Phi [57], hay
Thái Lan cũng có báo cáo [35]. Các trường hợp lẻ tẻ cũng đã được báo cáo từ
một số quốc gia ở Đông Nam Á bao gồm Thái Lan [74],[85], Indonesia [58]
và Hàn Quốc [53]. Bệnh phổ biến hơn ở các vùng của Trung Quốc [97].
Ở Việt Nam, đây là bệnh tương đối ít gặp ở người. Năm 1962 chỉ có 3
trường hợp bệnh nhiễm Brucella được báo cáo [99]. Năm 2006, tác giả T.T.
Nga nghiên cứu ở 406 bệnh nhân sốt tại Bình Thuận, kết quả tỷ lệ huyết thanh
dương tính 15,8% bằng xét nghiệm Rose Bengal và 10,9% khẳng định nhiễm
Brucella bằng xét nghiệm tìm kháng thể IgM và IgG [83]. Từ tháng 06/2016
đến tháng 07/2017, tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới, đã ghi nhận được 10 bệnh
nhân nhập viện vì sốt với kết quả soi nhuộm ban đầu thấy trực cầu khuẩn
Gram âm. Tất cả 10 trường hợp này đều được xác định là nhiễm B. melitensis.
Những bệnh nhân này đến từ 4 tỉnh Bình Phước, Tây Ninh, Long An và
Thành phố Hồ Chí Minh [18]. Ngoài các nghiên cứu nêu trên, ở nước ta, cho
đến nay có rất ít các công trình nghiên cứu về vấn đề này.
1.3.2. Lây truyền Brucella sang ngƣời
Các đường lây truyền Brucella sang người bao gồm: truyền từ người
sang người, nhiễm từ môi trường bị ô nhiễm, phơi nhiễm nghề nghiệp do tiếp
xúc trực tiếp với động vật nhiễm bệnh. Do đó bệnh nhiễm Brucella thường
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
HỒ THỊ LỰU
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHIỄM BRUCELLA MELITENSIS
TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
HỒ THỊ LỰU
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHIỄM BRUCELLA MELITENSIS
TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI
CHUYÊN NGÀNH: TRUYỀN NHIỄM VÀ CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚI
MÃ SỐ: CK 62 72 38 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN VĂN HẢO
TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu
và kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực
và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận văn
Hồ Thị Lựu
.
i.
MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan i
Mục lục ii
Danh mục các chữ viết tắt iv
Danh mục các bảng vii
Danh mục các hình, biểu đồ và sơ đồ viii
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1. Lịch sử bệnh ............................................................................................... 4
1.2. Đặc điểm vi khuẩn ..................................................................................... 5
1.3. Đặc điểm dịch tễ......................................................................................... 6
1.4. Sinh bệnh học ........................................................................................... 13
1.5. Biểu hiện lâm sàng bệnh nhiễm Brucella ................................................ 15
1.6. Các phương pháp chẩn đoán bệnh nhiễm Brucella ................................. 22
1.7. Chẩn đoán ................................................................................................. 26
1.8. Chẩn đoán phân biệt ................................................................................. 26
1.9. Điều trị...................................................................................................... 28
1.10. Dự phòng ................................................................................................ 34
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 37
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 37
2.2. Dân số nghiên cứu .................................................................................... 37
2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 37
2.4. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 37
2.5. Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ ............................................................. 37
2.6. Biến số ...................................................................................................... 39
2.7. Định nghĩa biến số trong nghiên cứu ....................................................... 43
.
.
i
2.8. Kỹ thuật đo lường biến số ........................................................................ 46
2.9. Trình tự thực hiện ..................................................................................... 47
2.10. Thu thập, phân tích số liệu ..................................................................... 47
2.11. Đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................... 48
Chƣơng 3: KẾT QUẢ ................................................................................... 49
3.1. Đặc điểm dân số và dịch tễ ...................................................................... 49
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................ 53
3.3. Biến chứng ............................................................................................... 62
3.4. Chẩn đoán ................................................................................................. 63
3.5. Đặc điểm diễn tiến, điều trị và kết quả điều trị ........................................ 64
3.6. Trường hợp đặc biệt ................................................................................. 68
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 72
4.1. Đặc điểm dân số và dịch tễ ...................................................................... 72
4.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 79
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 86
4.4. Biến chứng ............................................................................................... 92
4.5. Chẩn đoán ................................................................................................. 94
4.6. Đặc điểm diễn tiến, điều trị và kết quả điều trị ........................................ 97
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ............................................................... 101
KẾT LUẬN .................................................................................................. 102
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 104
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 2: Phiếu cung cấp thông tin và chấp thuận tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
.
v.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
∞∞∞∞∞∞
1. CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
BC: bạch cầu
Brucellosis: bệnh nhiễm Brucella
BV.BNĐ: Bệnh viện Bệnh nhiệt đới
Hb: hemoglobin
NL: người lớn
TB: tiêm bắp
TC: tiểu cầu
TE: trẻ em
TM: tĩnh mạch
TP.HCM: Thành phố Hồ Chí Minh
2. CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
ALT: Alanine aminotransferase
AST: Aspartate aminotransferase
CDC: Centers for Disease Control and Prevention
CMV: Cytomegalo virus
CRP: C-reactive protein
CT scan: Computed Tomography scan
DNA: Deoxyribonucleic acid
EBV: Epstein-Barr Virus
GGT: Gamma-glutamyl transpeptidase
HAV: Hepatitis A Virus
HBV: Hepatitis B Virus
HBsAg: Hepatitis B Virus surface antigen
.
.
HCV: Hepatitis C Virus
HIV: Human immunodeficiency virus
IQR: Interquartile Range
LPS: Lipopolysaccharide
MRI: Magnetic Resonance Imaging
PCR: Polymerase chain reaction
PCT: Procalcitonin
RBT: Rose Bengal Test
SAT: Serum agglutination test
TMP-SMX: Trimethoprim – Sulfamethoxazole
TNF-α: Tumor necrosis factor-α
WHO: World Health Organization
.
.
i
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT
Brucellosis Bệnh nhiễm Brucella
Centers for Disease Control and Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa
Prevention dịch bệnh
Cytomegalovirus Vi rút Cytomegalo
C-reactive protein Protein phản ứng C
Computed Tomography scan Chụp cắt lớp điện toán
Epstein-Barr Virus Vi rút Epstein-Barr
Hepatitis A Virus Viêm gan vi rút A
Hepatitis B Virus Viêm gan vi rút B
Hepatitis B Virus surface antigen Kháng nguyên bề mặt HBV
Hepatitis C Virus Viêm gan vi rút C
Human immunodeficiency virus Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người
Interquartile Range Khoảng tứ phân vị
Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ
Polymerase chain reaction Phản ứng chuỗi polymerase
Rose Bengal Test Xét nghiệm Rose Bengal
Serum agglutination test Xét nghiệm ngưng kết huyết thanh
Tumor necrosis factor-α Yếu tố hoại tử u α
WHO: World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới
.
.
i
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Biểu hiện lâm sàng bệnh nhiễm B. melitensis ................................ 16
Bảng 1.2: Khuyến cáo điều trị bệnh nhiễm Brucella chưa biến chứng ở người
lớn, phụ nữ không mang thai và trẻ em ≥ 8 tuổi. ............................................ 30
Bảng 1.3: Khuyến cáo điều trị bệnh nhiễm Brucella chưa biến chứng đối với
phụ nữ mang thai và trẻ em < 8 tuổi ............................................................... 32
Bảng 3.1: Đặc điểm dân số bệnh nhiễm B. melitensis .................................... 49
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nơi cư ngụ ............................................... 50
Bảng 3.3: Đặc điểm yếu tố tiếp xúc ................................................................ 51
Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo đường lây truyền B. melitensis................ 51
Bảng 3.5: Đặc điểm bệnh nền và cơ địa.......................................................... 52
Bảng 3.6: Đặc điểm sốt ở bệnh nhân nhiễm B. melitensis .............................. 53
Bảng 3.7: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng ...................................................... 54
Bảng 3.8: Tình trạng nhạy cảm kháng sinh in vitro ........................................ 59
Bảng 3.9: Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................... 60
Bảng 3.10: Tần số và tỷ lệ biến chứng ............................................................ 63
Bảng 3.11: Kháng sinh điều trị bệnh nhiễm B. melitensis .............................. 65
.
.
ii
DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
Danh mục các hình
Hình 1.1: Kết quả cấy và nhuộm Gram của Brucella melitensis ...................... 6
Hình 1.2: Tỷ số mới mắc bệnh nhiễm Brucella trên thế giới ........................... 7
Hình 1.3: Bệnh nhiễm Brucella tại Hoa Kỳ giai đoạn 1973-2003 ................... 8
Hình 1.4: Sinh bệnh học và đáp ứng miễn dịch trong bệnh nhiễm Brucella .. 15
Hình 1.5: Xét nghiệm Rose Bengal ................................................................ 25
Hình 1.6: Dấu hiệu Pon ................................................................................... 26
Danh mục các biểu đồ
Biểu đồ 3.1: Tần số bệnh nhân phân bố theo tháng mắc bệnh ....................... 52
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo thời gian sốt khi nhập viện ........ 53
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo thể bệnh nhiễm B. melitensis ..... 56
Biểu đồ 3.4: Hiệu giá kháng thể bệnh nhân lúc nhập viện ............................. 57
Biểu đồ 3.5: Hiệu giá kháng thể trước và sau điều trị .................................... 57
Biểu đồ 3.6: Tần số bệnh nhân phân bố theo thời gian định danh vi khuẩn B.
melitensis ......................................................................................................... 58
Biểu đồ 3.7: Thời gian chẩn đoán xác định nhiễm B. melitensis tính từ lúc
nhập viện ......................................................................................................... 64
Biểu đồ 3.8: Thời gian cắt sốt sau điều trị đặc hiệu ........................................ 66
Biểu đồ 3.9: Thời gian cấy máu âm tính sau điều trị đặc hiệu ....................... 66
Biểu đồ 3.10: Thời gian nằm viện của bệnh nhân nhiễm B. melitensis .......... 67
Danh mục các sơ đồ
Lưu đồ thực hiện ............................................................................................. 38
.
.
MỞ ĐẦU
Bệnh nhiễm Brucella là bệnh lây từ động vật sang người, do trực cầu
khuẩn gram âm, hiếu khí thuộc giống Brucella gây ra. Tác giả Marston là
người đầu tiên mô tả bệnh lý này vào năm 1859 [106]. Đến năm 1887, nhà vi
sinh học người Scotland là David Bruce phân lập được Brucella melitensis (B.
melitensis) từ mẫu bệnh phẩm lách của người lính Anh tử vong do sốt cấp
tính [17],[106]. Bệnh do Brucella gây ra có nhiều tên gọi khác nhau: sốt Địa
Trung Hải, sốt Malta, sốt làn sóng (undulant fever) [100],[106],[110]. Hiện
nay, có 5 loài Brucella đã được xác nhận gây bệnh cho người: Brucella
melitensis, Brucella abortus, Brucella suis, Brucella canis và Brucella marina
[103]. Trong số này, Brucella melitensis là loài gây bệnh được ghi nhận nhiều
nhất trong y văn [110].
Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới năm 2006, hơn 500.000 trường
hợp bệnh nhiễm Brucella ở người trên toàn thế giới được báo cáo chính thức
mỗi năm [28]. Bệnh lưu hành ở các quốc gia thuộc lưu vực biển Địa Trung
Hải (Bồ Đào Nha, Tây Ban Nha, Pháp, Ý, Hy Lạp, Thổ Nhĩ Kỳ, Bắc Phi), các
quốc gia Nam và Trung Mỹ, châu Á, châu Phi, vùng Caribbean và Trung
Đông [36],[110].
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc kiểm soát dịch bệnh ở nhiều
quốc gia, nhưng nhiễm Brucella ở vật nuôi vẫn còn tồn tại ở nhiều nơi trên
thế giới [45],[106],[110],[111]. Do vậy, việc lây nhiễm Brucella cho người ở
những khu vực này vẫn còn là một vấn đề khá quan trọng. Khi người mắc
bệnh, biểu hiện lâm sàng cấp tính hoặc kéo dài nhiều tháng với triệu chứng
thường không đặc hiệu như: sốt, đau đầu, mệt mỏi, đau cơ, đau khớp, đổ mồ
hôi, sụt cân, ăn kém, ho, tiêu lỏng, phát ban [24],[49],[63]. Bệnh có thể gây
biến chứng nặng có khả năng gây tử vong như: viêm nội tâm mạc nhiễm
trùng, viêm màng não, áp xe não, áp xe ngoài màng cứng [66],[71],[110]. Đối
.
.
với phụ nữ có thai, nhiễm Brucella có thể gây sảy thai, sinh sớm, thai lưu,
nhiễm trùng trong tử cung [69].
Ở Việt Nam, đây là bệnh tương đối ít gặp ở người. Năm 1962 chỉ có 3
trường hợp bệnh nhiễm Brucella được phát hiện [99]. Năm 2006, tác giả T. T.
Nga nghiên cứu 406 bệnh nhân sốt tại Bình Thuận, kết quả tỷ lệ huyết thanh
dương tính 15,8% bằng xét nghiệm Rose Bengal và 10,9% khẳng định nhiễm
Brucella bằng xét nghiệm tìm kháng thể IgM và IgG Brucella [83]. Ngoài các
nghiên cứu nêu trên, ở nước ta cho đến nay có rất ít các công trình nghiên cứu
về vấn đề này. Thời gian vừa qua, bệnh được chú ý và phát hiện bệnh tại
Bệnh viện Bệnh nhiệt đới. Biểu hiện lâm sàng của bệnh đa dạng, dễ nhầm với
nhiều bệnh lý khác. Do vậy, cần có một nghiên cứu mô tả chi tiết để có một
bức tranh đầy đủ về bệnh lý này.
Bệnh viện Bệnh nhiệt đới là nơi tiếp nhận những bệnh nhân có biểu hiện
sốt cấp tính và cả những trường hợp sốt kéo dài, phát hiện có một số bệnh
nhân nhiễm Brucella melitensis. Những trường hợp này đôi khi được nhập và
điều trị tại nhiều cơ sở y tế nhưng không xác định được chẩn đoán. Do đây là
bệnh ít gặp, vi khuẩn mọc chậm trên môi trường cấy nên không ít các thầy
thuốc bị nhầm lẫn với những bệnh lý khác. Vì thế, nhiều trường hợp bệnh
được chẩn đoán và điều trị trễ. Làm thế nào để phát hiện và điều trị sớm,
tránh biến chứng cho bệnh nhân nhiễm Brucella là vấn đề mà nhiều thầy
thuốc quan tâm. Yếu tố dịch tễ, biểu biện lâm sàng, cận lâm sàng nào hiện
diện ở bệnh nhân nhiễm Brucella melitensis? Kết quả điều trị bệnh nhiễm
Brucella melitensis như thế nào? Là những câu hỏi mà chúng tôi mong muốn
trả lời qua thực hiện nghiên cứu này.
.
.
Mục tiêu nghiên cứu
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhiễm Brucella
melitensis tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới, thời gian từ tháng 5 năm 2016
đến tháng 5 năm 2020.
2. Mô tả kết quả điều trị bệnh nhiễm Brucella melitensis tại Bệnh viện Bệnh
Nhiệt đới, thời gian từ tháng 5 năm 2016 đến tháng 5 năm 2020.
.
.
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử bệnh nhiễm Brucella
Bệnh nhiễm Brucella là một nhiễm trùng toàn thân do trực cầu khuẩn
Gram âm, hiếu khí thuộc giống Brucella gây ra. Người mắc bệnh là do hậu
quả tiếp xúc nghề nghiệp với súc vật bị nhiễm vi khuẩn hoặc do ăn uống phải
sữa, sản phẩm sữa hoặc mô bị nhiễm khuẩn. Bệnh nhiễm Brucella được ghi
nhận lần đầu tiên vào năm 1859 tại Malta. Bệnh có nhiều tên gọi khác nhau,
nguồn gốc xuất phát từ đặc điểm biểu hiện, phân bố địa lý cũng như những
khía cạnh khác có liên quan đến bệnh nên bệnh nhiễm Brucella còn có tên là
sốt Địa Trung Hải, sốt Malta, sốt làn sóng (undulant fever) [100],[106],[110].
Đầu thế kỷ XIX, bệnh xảy ra trong căn cứ hải quân của Anh ở Malta,
một hòn đảo thuộc khu vực Địa Trung Hải. Chính phủ Anh đã cử đội ngũ y
bác sĩ đến đây để tìm hiểu về nguồn gốc của căn bệnh này. Đến năm 1887 nhà
vi sinh học Scotland là David Bruce đã phân lập được những cầu khuẩn từ mô
lách của người lính Anh tử vong do sốt cấp tính. Chúng được đặt tên là
Micrococcus melitensis và được cho là thủ phạm gây ra sốt Malta [17],[68],[106].
Năm 1897, Wright và Smith đã áp dụng phản ứng huyết thanh để chẩn
đoán nhiễm khuẩn huyết do Micrococcus melitensis. Cùng năm đó, Bang
(một bác sĩ thú y người Đan Mạch) đã nhận diện những vi khuẩn nội bào
được mô tả là Bacillus abotus và được cho là nguyên nhân gây ra sẩy thai ở
bò sữa. Sau đó, bệnh được đặt theo tên của tác giả, bệnh của Bang (Bang’s
Disease). Tuy nhiên, thời gian này bệnh của Bang và sốt Malta được cho là
hai bệnh không liên quan với nhau vì vi khuẩn gây bệnh trong sốt Malta là
cầu khuẩn còn trong bệnh của Bang là trực khuẩn. Cho đến năm 1918, Alice
Evans (một chuyên gia vi sinh người Mỹ) đã báo cáo mối quan hệ gần gũi
giữa Micrococcus melitensis và Bacillus abotus. Micrococcus melitensis sau
.
.
đó được xác nhận là một loại trực khuẩn. Tác giả cũng đã phát hiện được
Bacillus abotus có trong sữa bò và câu hỏi đặt ra liệu rằng bệnh ở người có
phải là do uống sữa có chứa Bacteraceae abortus? Những khám phá này đã
mở ra hướng đi khác cho công cuộc tìm hiểu về sốt Malta tiếp theo sau đó.
Năm 1918, thuật ngữ “brucellosis” được đề xuất bởi Alice Evans, một chuyên
gia vi sinh người Mỹ, để thay thế cho sốt Malta (Malta Fever), thuật ngữ đã
được dùng phổ biến thời bấy giờ [68].
Năm 1905 Themistocles Zammit xác định sữa dê chưa hấp khử trùng
đúng quy cách là nguồn chứa mầm bệnh [100]. Năm 1920, Mayer và Shaw đề
xuất giống (genus) Brucella thay thế cho Bacteraceae. Tác giả này cũng nhận
định B. melitensis có độc lực mạnh hơn B. abortus qua nghiên cứu trên động vật.
Từ năm 1953 đến nay, nhiều loài Brucella gây bệnh ở động vật và
người được phát hiện, có mười loài thuộc giống Brucella được biết đến là: B.
abortus, B. suis, B. ovis, B. melitensis, B. canis, B. neotomae, B. pinnipedialis,
B. marina, B. ceti, B. microti và B. inopinata [38],[68]. Trong đó có 5 loài
Brucella đã được xác nhận gây bệnh cho người: B. melitensis (ở cừu, dê và
lạc đà), B. abortus (ở gia súc như: bò, trâu, chó, lạc đà), B. suis (ở heo), B.
canis (ở chó), và B. marina (ở động vật có vú ở biển như cá voi, hải cẩu)
[86],[103]. Trong số này B. melitensis là loài gây bệnh được ghi nhận nhiều
nhất trong y văn [110].
1.2. Đặc điểm vi khuẩn
Brucella là trực cầu khuẩn gram âm, không di động, không sinh bào tử,
hiếu khí, kích thước nhỏ: dài 0,6 – 1,5 µm, rộng 0,5 – 0,7 µm. Tất cả các loài
thuộc giống Brucella có hoạt tính catalase (+), tuy nhiên hoạt tính oxidase và
urease thay đổi tùy loài. Phần lớn Brucella sinh sản trong môi trường hiếu
khí, B. abortus và B. suis có đặc tính vi hiếu khí và cần môi trường chứa 5 –
10% carbon dioxide (CO2) [42].
.
.
Hình 1.1: Kết quả cấy và nhuộm Gram của B. melitensis
“Nguồn: CDC 2002” [19]
Brucella được động vật thải ra từ các chất bài tiết khác nhau bao gồm
nước tiểu, phân, dịch tiết âm đạo, nhau thai. Vi khuẩn tồn tại trong đất khô
đến 40 ngày và lâu hơn ở đất ẩm. B. melitensis tồn tại trong phô mai từ 8 tuần
đến 11 tuần, vài giờ trong sữa tươi ở nhiệt độ 37oC và lên đến 48 giờ nếu sữa
giữ ở 8oC. Mầm bệnh vẫn tồn tại trong sữa đông lạnh hoặc kem trong quá
trình sản xuất. Tuy nhiên Brucella sẽ chết nếu ở nhiệt độ 60oC trong 10 phút
[63]. Trong y văn, cũng đã ghi nhận Brucella tồn tại 6 tuần trong kem ở 4oC,
trong đá kem vi khuẩn tồn tại 30 ngày, trong phô mai tươi từ 15 ngày đến 100
ngày. Đun sôi và khử khuẩn sữa có thể tiêu diệt được mầm bệnh. Ngoài ra,
quá trình lên men sữa cũng khiến vi khuẩn bị chết. Brucella nhạy cảm với
nhiệt, tia xạ và các chất khử khuẩn [42],[108].
1.3. Đặc điểm dịch tễ
1.3.1. Phân bố địa lý
Theo dữ liệu của Tổ chức Y tế thế giới năm 2006, hơn 500.000 trường
hợp bệnh nhiễm Brucella ở người trên toàn thế giới được báo cáo chính thức
mỗi năm, đặc biệt là bệnh do loài B. melitensis, vẫn là một trong số những
bệnh lây truyền từ động vật sang người phổ biến nhất trên thế giới [28],[94].
.
.
Tỷ số mới mắc của bệnh nhiễm Brucella thay đổi từ 0,03 – 160
ca/100.000 dân mỗi năm, tùy theo khu vực. Đặc điểm phân bố của bệnh thay
đổi một cách rõ rệt trong 10 năm qua do môi trường, kinh tế, xã hội và chính
trị cùng với sự bùng nổ của du lịch quốc tế. Một số quốc gia trước đây được
xem là vùng dịch tễ của bệnh như: Pháp, Israel đã kiểm soát được bệnh.
Trong khi đó, một số điểm bùng phát khác mới nổi lên, đặc biệt là ở khu vực
Trung Á. Bệnh phân bố chủ yếu ở các quốc gia khu vực Địa Trung Hải (Bồ
Đào Nha, Tây Ban Nha, Pháp, Ý, Hy Lạp, Thổ Nhĩ Kỳ, Bắc Phi), Châu Á
(Trung Quốc, Ấn Độ, Iraq, Jordan và Ả Rập Xê Út), khu vực Châu Phi hạ Sa-
ha-ran, một số khu vực thuộc Me-xi-cô, Nam và Trung Mỹ, vùng Caribbean
và Trung Đông [36],[42],[86],[110]. Tỷ lệ mắc ước tính hơn 100 trường hợp
trên 100.000 người ở Iraq, Jordan và Ả Rập Xê Út [7],[111], vùng này chăn
nuôi nhiều lạc đà, cừu, bò, dê.
Hình 1.2: Tỷ số mới mắc bệnh nhiễm Brucella trên thế giới
“Nguồn: Pappas G, 2006” [86]
Theo dữ liệu lưu trữ của CDC Hoa Kỳ, đã có 1.870 ca bệnh được báo
cáo trong giai đoạn 1972 – 1979, 1.260 ca bệnh được báo cáo trong giai đoạn
1980 – 1987, 823 ca bệnh được báo cáo từ năm 1996 đến 2003, hơn phân nửa
trường hợp bệnh được ghi nhận ở tiểu bang California và Texas.
.
.
Đến năm 2003, Chương trình Xóa bỏ Bệnh nhiễm Brucella Quốc gia đã gần
như loại bỏ được bệnh nhiễm vi khuẩn B. abortus khỏi các đàn gia súc của
Hoa Kỳ. Do đó, nguy cơ mắc bệnh nhiễm Brucella do tiếp xúc nghề nghiệp
với vật nuôi ở Hoa Kỳ hoặc tiêu thụ các sản phẩm sữa sản xuất trong nước là
rất ít. Tiêu thụ các sản phẩm sữa chưa được tiệt trùng từ bên ngoài Hoa Kỳ
tiếp tục có nguy cơ nhiễm B. abortus hoặc B. melitensis. Phần lớn các trường
hợp mắc bệnh nhiễm Brucella ở Hoa Kỳ xảy ra ở những người du lịch trở về
hoặc những người nhập cư gần đây từ các khu vực có bệnh nhiễm Brucella
lưu hành [21]. Hoa Kỳ ước tính tỷ số mới mắc là 0,02/100.000 dân mỗi năm
so với Mexico là 25,7/100.000 dân mỗi năm [30]. Bệnh nhiễm Brucella có xu
hướng giảm đáng kể tại Hoa Kỳ.
Số ca
Năm
Hình 1.3: Bệnh nhiễm Brucella tại Hoa Kỳ giai đoạn 1973-2003
“Nguồn:CDC 2005” [21]
Trung tâm Dự phòng và Kiểm soát Bệnh tật Châu Âu (ECDC –
European Centre for Disease Prevention and Control) đã báo cáo tình hình
bệnh nhiễm Brucella của gần 30 quốc gia thuộc Khu vực Kinh tế Châu Âu
(EEA – European Economic Area) từ năm 2013 – 2017 dựa trên dữ liệu từ Hệ
thống Giám sát Châu Âu (TESSy – The European Surveillance System). Tỷ
số mới mắc dao động từ 0,09 – 0,10/100.000 dân mỗi năm.
.
.
Năm 2017, số bệnh nhiễm Brucella được báo cáo là 381 trường hợp, thấp
nhất so với các năm trước đó. Tác nhân B. melitensis là loài nổi trội gây bệnh
ở người hơn các loài Brucella spp khác. Trong đó Hy Lạp, Ý và Tây Ban Nha
là 3 quốc gia với số ca cao nhất, chiếm 67,2% tổng số ca. Hy Lạp có tỷ số mới
mắc cao nhất lên tới 0,87 ca/100.000 dân, tiếp đó là Ý và Bồ Đào Nha (0,16
ca/100.000 dân). Thụy Điển có 14 ca bệnh đều liên quan đến du lịch. Nhìn
chung, tỷ số mới mắc bệnh nhiễm Brucella ổn định qua các năm [33].
Khu vực Trung Đông vốn đã được xem là vùng dịch tễ của bệnh nhiễm
Brucella, nhưng gần đây các ổ mới của bệnh nhiễm Brucella ở người đã xuất
hiện, đặc biệt là ở Trung Á (Tajikistan, Uzbekistan, Kazakhstan, Kyrgyzstan,
Turkmenistan), trong khi tình hình ở một số quốc gia ở Cận Đông (ví dụ:
Syria) đang trở nên tồi tệ [86].
Theo dữ liệu từ Tổ chức Sức khỏe động vật thế giới (World
Organisation for Animal Health – OIE), trong năm 2004, Syria là quốc gia với
số bệnh nhân nhiễm Brucella nhiều nhất tại khu vực Châu Á, lên tới 29.580
ca, tiếp theo sau đó là Iraq, Tajikistan, Mongolia, Uzbekistan với số trường
hợp mắc bệnh lần lượt là: 7261, 1321, 643 và 484 ca [45]. Trong những năm
gần đây, bệnh tiếp tục diễn biến phức tạp tại các quốc gia thuộc khu vực kể
trên. Trong báo cáo của Marvi (2018) về tình hình nhiễm Brucella tại Iran,
bệnh có xu hướng giảm trong giai đoạn 2006 – 2008 nhưng sau đó tăng lại từ
2008 – 2016 với đặc điểm ngày càng gặp phổ biến ở nhóm bệnh nhân trên 20
tuổi [78]. Bệnh nhiễm Brucella do B. melitensis gây ra rất phổ biến ở cộng
đồng người Bedouin ở miền nam Israel, tỷ số mắc bệnh hàng năm là 151,9
trường hợp trên 100.000 dân vào năm 2012 [96].
Bên cạnh đó, nhiều điểm bùng phát khác mới nổi dậy ở Châu Á, tiêu
biểu là Trung Quốc. Tác giả Lai (2017) và cộng sự đã báo cáo về tình hình
bệnh nhiễm Brucella tại Trung Quốc từ năm 1955 – 2014. Tổng cộng có
.
0.
513.034 ca bệnh đã được ghi nhận, trong đó 99,3% được báo cáo ở miền bắc
Trung Quốc trong giai đoạn 1955 - 2014 và 69,1% trường hợp được báo cáo
trong giai đoạn 1990 – 2004. Trước năm 1994, tỷ số mới mắc bệnh nhiễm
Brucella khá thấp. Tuy nhiên, tình hình bệnh diễn tiến theo chiều hướng xấu
đi với tỷ số mới mắc trung vị trong giai đoạn 1995 – 2003 và 2004 – 2014 lần
lượt là 0,2 và 2,5 ca/100.000 dân. Năm 2014 là 4,2 ca/100.000 dân [55]. Tuy
nhiên cũng có số liệu báo cáo Trung Quốc 19,06/100.000 mỗi năm, Lào
10,16/100.000 mỗi năm [67]. Ngoài ra, bệnh nhiễm Brucella là nguyên nhân
phổ biến gây sốt ở những du khách trở về từ Trung Đông và Bắc Phi [57], hay
Thái Lan cũng có báo cáo [35]. Các trường hợp lẻ tẻ cũng đã được báo cáo từ
một số quốc gia ở Đông Nam Á bao gồm Thái Lan [74],[85], Indonesia [58]
và Hàn Quốc [53]. Bệnh phổ biến hơn ở các vùng của Trung Quốc [97].
Ở Việt Nam, đây là bệnh tương đối ít gặp ở người. Năm 1962 chỉ có 3
trường hợp bệnh nhiễm Brucella được báo cáo [99]. Năm 2006, tác giả T.T.
Nga nghiên cứu ở 406 bệnh nhân sốt tại Bình Thuận, kết quả tỷ lệ huyết thanh
dương tính 15,8% bằng xét nghiệm Rose Bengal và 10,9% khẳng định nhiễm
Brucella bằng xét nghiệm tìm kháng thể IgM và IgG [83]. Từ tháng 06/2016
đến tháng 07/2017, tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới, đã ghi nhận được 10 bệnh
nhân nhập viện vì sốt với kết quả soi nhuộm ban đầu thấy trực cầu khuẩn
Gram âm. Tất cả 10 trường hợp này đều được xác định là nhiễm B. melitensis.
Những bệnh nhân này đến từ 4 tỉnh Bình Phước, Tây Ninh, Long An và
Thành phố Hồ Chí Minh [18]. Ngoài các nghiên cứu nêu trên, ở nước ta, cho
đến nay có rất ít các công trình nghiên cứu về vấn đề này.
1.3.2. Lây truyền Brucella sang ngƣời
Các đường lây truyền Brucella sang người bao gồm: truyền từ người
sang người, nhiễm từ môi trường bị ô nhiễm, phơi nhiễm nghề nghiệp do tiếp
xúc trực tiếp với động vật nhiễm bệnh. Do đó bệnh nhiễm Brucella thường
.