Chẩn đoán và điều trị lymphôm vú nguyên phát
- 121 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN BỮU NGỌC
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
LYMPHÔM VÚ NGUYÊN PHÁT
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021
.
i.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN BỮU NGỌC
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
LYMPHÔM VÚ NGUYÊN PHÁT
CHUYÊN NGÀNH: UNG THƯ
MÃ SỐ: CK 62 72 23 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
1. TS BS PHẠM XUÂN DŨNG
2.
3. BS CKII LƯU HÙNG VŨ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021
.
i
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả
ghi trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công
trình khoa học nào khác.
Ký tên
TRẦN BỮU NGỌC
.
v.
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH CHUYÊN NGÀNH
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................... 1
1. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN..........................................................4
1.1 Giải phẫu học tuyến vú.......................................................................... 4
1.2 Lymphôm vú nguyên phát..................................................................... 8
Vai trò Rituximab ...................................................................................27
Dự phòng xâm nhập thần kinh trung ương.............................................29
1.3 Độc tính hóa trị.................................................................................... 30
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............ 32
2.1 Đối tượng nghiên cứu.......................................................................... 32
2.2 Phương pháp tiến hành........................................................................ 33
2.3 Biến số..................................................................................................37
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................... 38
3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng.......................................38
3.2 Kết quả điều trị.....................................................................................48
3.3 Tỷ lệ sống còn...................................................................................... 55
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................62
4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng.......................................62
4.2 Điều trị..................................................................................................77
4.3 Tỷ lệ sống còn...................................................................................... 84
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN............................................................................. 87
KIẾN NGHỊ....................................................................................................89
.
.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2: BẢNG PHÂN ĐỘ ĐỘC TÍNH HÓA TRỊ TRONG LYMPHÔM
THEO NCI CTCAE
.
i
.
DANH MỤC VIẾT TẮT
1. Tiếng Việt
- BN: bệnh nhân
- ĐƯHT: đáp ứng hoàn toàn
- ĐƯMP: đáp ứng một phần
- LKH: lymphôm không Hodgkin
- LTBBLLT: lymphôm tế bào B lớn lan tỏa
- HT: hóa trị
- VGSVB: viêm gan siêu vi B
2. Tiếng Anh:
- ABC: activated B cell
- ALK: anaplastic lymphoma kinase
- ARDI: average relative dose intensity
- BCL: B-cell lymphoma
- CD: Cluster of differentiation
- CHOP: cyslophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone
- CEOP: cyslophosphamide, epirubicin, vincristine, prednisone
- CORAL: Collaborative trial in Relapsed Aggressive Lymphôma
- CR: complete respone
- CRu: uncofirmed complete response
- CTscan: computerized tomography
- DHAP: dexamethasone, cisplatin, cytarabine
- EBV: Epstein Barr Virus
- ECOG: Eastern cooperative oncology group
- FOXP1: Forkhead box P1
- GCB: germinal center B cell
- GCET: germinal center B cell-expressed transcript
- G-CSF: granulocyte colony stimulating factor
.
ii.
- GELA: Groupe d'Etudes des Lymphômes de l'Adulte
- HBV: hepatitis B virus
- HCV: hepatitis C virus
- HIV: human immunodeficiency virus
- IPI: international prognostic index
- Ig: Imunoglogulin
- KPS: Karnofsky performance status
- LDH: lactate dehydrogenase
- MALT: Mucosa associated lymphoid tissue
- MYC: Myelocytomatosis oncogene cellular homolog
- MUM1: multiple myeloma oncogene 1
- MRI: Magnetic resonance imaging
- NCI CTCAE: National Cancer Institute Common Terminology Criteria for
Adverse Events.
- NCCN: National Comprehensive Cancer Network
- OS: overall survival
- PAX5: the paired box 5
- PET: positron emission tomography
- PFS: progression free survival
- PR: partial response
- PD: progressive disease
- R: rituximab
- RAG: Recombination Activating proteins
- SD: stable disease
- TdT: Terminal deoxynucleotidyl transferase
- WHO: world health organization
.
ii
.
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU
THUẬT NGỮ VIỆT-ANH CHUYÊN NGÀNH
Tiếng Việt Tiếng Anh
carcinôm carcinoma
lymphôm lymphoma
~ tế bào B lớn lan tỏa ~ diffuse large B cell
~ tế bào B lớn lan tỏa không đặc ~ diffuse large B cell not
hiệu ortherwise specified
~ tế bào B lớn giàu tế bào T ~ T cell-rich large B-cell
~ tế bào B lớn lan tỏa nguyên phát ~ primary diffuse large B cell of
của hệ thần kinh trung ương the central nervous system
~ tế bào B lớn lan tỏa da nguyên ~ primary cutaneous diffuse large
phát, kiểu chân B-cell, leg type
~ tế bào B lớn lan tỏa, EBV (+) ở ~ EBV-positive diffuse large B-
người già cell of the elder
~ tế bào B lớn trung thất nguyên ~ primary mediastinal (thymic)
phát large B-cell
~ tế bào B lớn trong mạch máu ~ intravascular large B-cell
~ tế bào B lớn lan tỏa kết hợp viêm ~ diffuse large B-cell associated
mạn tính with chronic inlymphôm
nangammation
Bệnh u hạt dạng lymphô ~ lymphômatoid granulomatosis
~ tế bào B lớn ALK (+) ~ anaplastic Lymphôma Kinase-
positive large B-cell lymphôma
~ dạng nguyên tương bào ~ plasmablastic
~ tế bào B lớn xuất hiện ở bệnh ~ large B-cell arising human
Castleman đa tâm, kèm nhiễm herpesvirus-8 associated
.
x.
herpesvirus-8 ở người multicentric Castleman disease
~ tràn dịch nguyên phát ~ primary effusion
~ tế bào B, không xếp loại, có đặc ~ B-cell lymphôma,
điểm trung gian giữa lymphôm tế unclassifiable, with features
bào B lớn lan tỏa và lymphôm intermediate between diffuse
Burkitt large B-cell lymphôma and
Burkitt lymphôma
~ tế bào B, không xếp loại, có đặc ~ B-cell lymphôma,
điểm trung gian giữa lymphôm tế unclassifiable, with features
bào B lớn lan tỏa và lymphôm intermediate between diffuse
Hodgkin cổ điển large B-cell lymphôma and
classical Hodgkin lymphôma
mô lymphô kết hợp niêm mạc mucosa-associated lymphoid tissue
thoái sản anaplastic
nguyên tâm bào cetroblastic
nguyên bào miễn dịch immunoblastic
trung tâm mầm germinal center
không trung tâm mầm non germinal center
cụm kháng nguyên biệt hóa Cluster of Differentiation
bộ biểu hiện gen gene expression profiling
chất đánh dấu sinh học biomarker
tế bào cell
~B B-cell
~T T-cell
~ B trinh nguyên native B-cell
~ B nhớ memory B-cell
~ đuôi gai dendritic cell
đáp ứng hoàn toàn complete response
.
.
đáp ứng một phần partial response
bệnh ổn định stable disease
bệnh tiến triển progressive disease
tái phát relapse
kháng trị refractory
sống còn toàn bộ overall survival
sống còn không bệnh disease-free survival
sống còn không tiến triển progression-free survival
chỉ số tiên lượng quốc tế international prognostic index
chỉ số tiên lượng quốc tế xâm nhập TKTƯ central nevuos systeminternational
prognostic index
ghép tủy tự thân autologous bone marrow transplantation
.
i
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại mô bệnh học lymphôm vú......................................................... 13
Bảng 1.2. Bảng xếp giai đoạn Ann Arbor..................................................................18
Bảng 1.3. Chỉ số tiên lượng quốc tế..........................................................................19
Bảng 1.4. Sống còn toàn bộ 5 năm theo chỉ số IPI.................................................... 20
Bảng 1.5. Chỉ số tiên lượng quốc tế biến đổi ............................................................20
Bảng 1.6. Chỉ số tiên lượng xâm nhập hệ thần kinh trung ương..............................23
Bảng 1.7. Tỷ lệ xâm nhập TKTƯ trong 2 năm theo nhóm nghiên cứu....................23
Bảng 1.8. Nghiên cứu lymphôm vú nguyên phát......................................................28
Bảng 3.1: Tuổi trung bình.......................................................................................... 40
Bảng 3.2: Chỉ số ECOG lúc chẩn đoán......................................................................41
Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng B lúc chẩn đoán......................................42
Bảng 3.4: Vị trí tổn thương vú................................................................................... 42
Bảng 3.5 Kích thước bướu và hạch nách................................................................... 43
Bảng 3.6: Giai đoạn bệnh........................................................................................... 43
Bảng 3.7: Chỉ số tiên lượng IPI..................................................................................44
Bảng 3.8: Chỉ số tiên lượng CNS IPI.........................................................................44
Bảng 3.9: Giá trị β2 microglobulin và LDH lúc chẩn đoán...................................... 45
Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh nhiễm đi kèm......................................................................... 45
Bảng 3.11: Tổn thương vú trên siêu âm.....................................................................46
Bảng 3.12: Tổn thương vú trên nhũ ảnh.................................................................... 47
Bảng 3.13: Phương pháp chẩn đoán...........................................................................47
Bảng 3.14: Mô bệnh học của nhóm nghiên cứu........................................................ 48
Bảng 3.15: Sử dụng rituximab................................................................................... 49
Bảng 3.16: Đáp ứng sau hóa trị..................................................................................49
Bảng 3.17: Đáp ứng sau hóa trị có rituximab............................................................ 50
Bảng 3.18: Điều trị dự phòng xâm nhập TKTƯ........................................................51
Bảng 3.19: Tỷ lệ xâm nhập TKTƯ............................................................................ 51
.
ii.
Bảng 3.20: Đặc điểm bệnh nhân xạ trị.......................................................................52
Bảng 3.21 Tỷ lệ mục đích, trường chiếu, liều xạ.......................................................52
Bảng 3.22: Tỷ lệ một số độc tính của hóa trị............................................................. 54
Bảng 4.1. Chẩn đoán PET theo mô bệnh học............................................................ 75
Bảng 4.2: Mô bệnh học trong lymphôm vú............................................................... 76
Bảng 4.3: Tỷ lệ sống còn của bệnh nhân trong các nghiên cứu................................ 85
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1: Hình thể ngoài và cấu tạo tuyến vú ................................................................4
Hình 2: Động mạch và thần kinh của tuyến vú............................................................6
Hình 3: Lymphôm vú (P) P.T.X.H số hồ sơ 15121/19..............................................15
Hình 4: Lymphôm vú (T) và hạch nách (T) T.T.L.C số hồ sơ 7265/1......................16
Hình 5: Hình ảnh siêu âm và nhũ ảnh của lymphom vú nguyên phát (the British
Institute of Radiology 2012)...................................................................................... 17
Hình 6: Cơ chế tác động của rituximab..................................................................... 28
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ chọn mẫu nghiên cứu…………………………………………. . 35
Sơ đồ 2.2: Chọn lựa điều trị tại khoa Nội huyết học - hạch BVUB TPHCM…….. 36
Sơ đồ 3.1: Tình hình điều trị của bệnh nhân trong nghiên cứu…………………….38
Sơ đồ 3.2: Tình hình hóa trị của 32 bệnh nhân trong nghiên cứu………………….48
Sơ đồ 3.3: Tình hình điều trị và theo dõi…………………………………………..53
Sơ đồ 3.4: Tình hình sống còn của 35 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu………….55
.
ii
.
DANH MỤC CÁC BIỀU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ phân bố theo nơi cư ngụ...............................................................39
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ phân bố các nhóm tuổi................................................................. 39
Biểu đồ 3.3: Thời gian khởi bệnh...............................................................................41
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ đáp ứng sau hóa trị với phác đồ cò và không Rituximab............48
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ sống còn toàn bộ của lymphôm vú.............................................. 56
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ sống còn toàn bộ 3 năm theo giá trị LDH................................... 57
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ sống còn toàn bộ 3 năm theo tuổi................................................ 57
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ sống còn toàn bộ theo vị trí..........................................................58
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ sống còn toàn bộ theo giai đoạn.................................................. 58
Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ sống còn toàn bộ theo chỉ số tiên lượng.................................... 59
Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ sống còn không bệnh tiến triển..................................................59
Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ sống còn không bệnh tiến triển theo nhóm tuổi........................ 60
Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ sống còn không bệnh tiến triển theo LDH.................................60
Biểu đồ 3.14: Tỷ lệ sống còn không bệnh tiến triển theo kích thước........................61
Biểu đồ 3.15: Tỷ lệ sống còn không bệnh tiến triển theo chỉ số tiên lượng..............61
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lymphôm không Hodgkin (LKH) là bệnh lý thường gặp trong nhóm bệnh lý ác tính
của hệ tạo huyết . Theo GLOBOCAN 2020, LKH xếp thứ 14 trong các loại ung thư hay
gặp trên thế giới với gần 510.000 người mắc mới (chiếm gần 6%) và gần 250.000 người
tử vong (chiếm gần 2,6%)[52]. Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư quần thể tại thành
phố Hồ Chí Minh (TPHCM) từ 2008 đến 2012, xuất độ LKH ở nam là 3,8/100.000 dân
(xếp thứ 9), nữ là 2,2/100.000 dân (xếp thứ 11). Tại Bệnh viện Ung Bướu (BVUB)
TPHCM hàng năm tiếp nhận điều trị khoảng 700 trường hợp mới.[1, 3, 5]
LKH là nhóm bệnh lý tăng sinh tế bào lymphô ác tính với các biểu hiện lâm sàng đa
dạng, có khuynh hướng lan tràn sớm và đáp ứng với điều trị khác nhau. Đa số các trường
hợp vị trí tổn thương ban đầu xuất phát từ hạch lymphô (chiếm 2/3 trường hợp), sau đó lan
tràn đến các vị trí ngoài hạch. Gần 1/3 trường hợp có tổn thương ban đầu ở ngoài hạch như
đường tiêu hóa, da, gan, phổi... Những trường hợp này được gọi là LKH ngoài hạch nguyên
phát (NHNP) khi thỏa tiêu chuẩn chỉ hiện diện một vị trí tổn thương ngoài hạch (IE) hay kèm
theo hạch vùng của tổn thương đó (IIE). Trong đó, vị trí đường tiêu hóa thường gặp nhất (12-
37%), kế đến là vùng đầu cổ (10-20%), đối với LKH vú nguyên phát chỉ chiếm 1,7 – 2,2%
lymphôm ngoài hạch.[1, 6, 14, 61]
LKH vú nguyên phát (LKHVNP) là lymphôm có tổn thương tại vú, có thể tổn thương
hạch vùng tương ứng, thường bệnh ở giai đoạn I-II [9]. Triệu chứng lâm sàng thường gặp
nhất là bướu vú to, không đau, đa phần ở ¼ dưới ngoài hoặc chiếm trọn vú, vú (P) thường
gặp hơn. Các triệu chứng toàn thân như sốt, đổ mồ hôi đêm, sụt cân thường gặp ở giai
đoạn tiến xa. Hình ảnh học qua siêu âm, nhũ ảnh và MRI không đặc hiệu, khó phân biệt
với carcinôm vú. Chẩn đoán dựa vào kết quả sinh thiết mở hoặc sinh thiết lõi kim tổn
thương vú, trong đó 70-90% là lymphôm tế bào B lớn lan tỏa (LTBBLLT). Tuy chỉ
chiếm < 1% các bệnh lý ác tính ở vú, nhưng là chẩn đoán phân biệt quan trọng với
carcinôm vú vì khác biệt về điều trị và tiên lượng. Nên chẩn đoán chính xác LKHVNP
ngay từ đầu giúp bệnh nhân tránh được phẫu thuật đoạn nhũ vốn nhiều nguy cơ và biến
.
.
chứng. LKHVNP đáp ứng tốt với hóa trị và xạ trị phối hợp. Điều trị tối ưu cho loại bệnh
lý này vẫn chưa được thống nhất. Điều trị phối hợp đa mô thức tùy theo loại mô bệnh học
và giai đoạn bệnh thường được lụa chọn. Trong đó, phẫu thuật đã được chứng minh
không cải thiện sống còn toàn bộ và giảm tái phát tại chỗ, hơn nữa đoạn nhũ có thể trì
hoãn hoá trị nên vai trò của phẫu thuật rất hạn chế, chủ yếu là sinh thiết để có mô bệnh
học và hiện tại phẫu thuật không được xem là phương thức điều trị. Hóa trị là vũ khí điều
trị chính yếu với phác đồ hoá trị chuẩn CHOP nhưng tỷ lệ đạt đáp ứng hoàn toàn không
cao, thời gian sống còn toàn bộ (SCTB) ngắn. Năm 1997 rituximab - một kháng thể đơn
dòng kháng CD20, được FDA chấp thuận trong điều trị LKH loại tế bào B tạo nên kỷ
nguyên mới trong điều trị LKH nói chung và LKHVNP nói riêng. Từ tháng 12/2006,
BVUB bắt đầu sử dụng rituximab phối hợp hóa trị trên bệnh nhân LKH, CD20(+) và thu
được kết quả rất khả quan [1, 11, 77] . Xạ trị phối hợp sau hoá trị giúp tăng tỉ lệ đáp ứng,
cải thiện sống còn toàn bộ. Điều trị dự phòng xâm nhập thần kinh trung ương (TKTƯ)
vẫn còn đang tranh cãi [13, 18].
Hiện nay trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về loại bệnh lý hiếm gặp
này. Tại Việt Nam nói chung và TP. HCM nói riêng, số công trình nghiên cứu về
LKHVNP còn ít, chưa đầy đủ và chưa có công trình nghiên cứu nào được thực hiện để đánh
giá tỉ lệ đáp ứng điều trị khi sử dụng rituximab phối hợp với hóa trị và xạ trị phối hợp.
Hai nghiên cứu của tác giả P.N.T.Vân và L.T.P.Hồng thực hiện tại bênh viện Ung Bướu
trước đây chưa đề cập nhiều đến hiệu quả rituximab và vấn đề dự phòng xâm nhập thần
kinh trung ương. Nên câu hỏi nghiên cứu đặt ra là: tình hình chẩn đoán và điều trị
LKHVNP tại BVUB TP.HCM hiện nay như thế nào? Vì thế, chúng tôi thực hiện đề tài
nghiên cứu này để khảo sát về chẩn đoán và đáp ứng điều trị của LKHVNP, đặc biệt khi
điều trị phối hợp rituximab, xạ trị phối hợp sau hoá trị và dự phòng xâm nhập thần kinh
trung ương nhằm rút ra kinh nghiệm cho việc điều trị loại bệnh lý này ngày càng tốt hơn.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát một số đặc điểm dịch tể, lâm sàng, cận lâm sàng của lymphôm không
Hodgkin vú nguyên phát.
2. Đánh giá kết quả điều trị của lymphôm không Hodgkin vú nguyên phát qua tỷ lệ đáp
ứng, tỷ lệ sống còn toàn bộ 03 năm, tỷ lệ sống còn không bệnh tiến triển 03 năm và
ảnh hưởng của một số yếu tố lên tiên lượng bệnh.
3. Khảo sát độc tính của các phương pháp điều trị.
.
.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN
1.1 Giải phẫu học tuyến vú [2, 52]
1.1.1 Hình thể ngoài tuyến vú
Tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành bình thường gồm một cặp, đối xứng qua đường
giữa (vú trái hơi lớn hơn vú phải).
Hình dạng: Hình ½ khối cầu, đường kính trung bình 10-12 cm, dày trung bình 5-
7cm. Tuyến vú còn một phần lồi về phía hố nách là đuôi vú (đuôi Spence).
Vị trí: Tuyến vú nằm ở thành ngực trước, 2/3 nằm trên cơ ngực lớn,1/3 còn lại
trên cơ răng cưa trước và cơ chéo ngoài.
Trọng lượng: Theo nghiên cứu của Spratt và Donegan trọng lượng của vú từ 150-
225g (lúc không sinh nở) và hơn 500 g (lúc đang cho con bú).
Hình 1.1: Hình thể ngoài và cấu tạo tuyến vú [2]
Núm vú: Núm vú thường nằm ở khoang gian sườn 4 là một nhú tròn nhô cao hình
trụ hoặc hình nón, trên đầu có nhiều lỗ đổ ra của các ống dẫn sữa và các đầu thần kinh
cảm giác (các thể Ruffini, các nụ Krause), có nhiều tuyến bã, tuyến mồ hôi nhưng không
có nang lông.
.
.
Quầng vú: Là phần da hình tròn đường kính 15-60 mm bao quanh núm vú. Ở rìa
quầng vú có nhiều cục nhỏ nổi gồ lên gọi là các củ Morgagni là các lỗ đổ của các ống
tuyến Montgomery (đó là các tuyến bã lớn).
1.1.2 Cấu tạo tuyến vú
Da vú: Da mềm mại, có các nang lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi, được tăng cường
bởi các sợi cơ trơn ở quầng vú. Mô liên kết dưới da và mô mỡ tạo thành lớp mỡ dưới da.
Lá nông: Lá nông của lớp mạc nông ngực nằm ngay dưới da.
Các tuyến sữa: là loại tuyến chùm, tạo thành các tiểu thùy, nhiều tiểu thùy tạo
thành thùy. Mỗi thùy đổ ra đầu vú bằng một ống riêng. Khi quá trình viêm, xơ sẹo hoặc
tế bào ung thư xâm nhập làm co rút các dây chằng này thì da vú tương ứng với vị trí tổn
thương sẽ bị kéo lõm xuống gây ra dấu nhíu da (dimpling).
Lớp mỡ: Mỡ bao quanh mô vú, phân bố nhiều ở ngoại vi và mô sau vú.
Lá sâu mạc nông ngực.
Khoang sau vú: Khoang sau vú là lớp mô liên kết lỏng lẻo (dày 2 mm) chứa dịch
lymphô, nằm giữa lá sâu mạc nông ngực và mạc ngực.
Nền của tuyến vú là mạc ngực sâu.
.
.
1.1.3 Hệ thống cấp máu
Động mạch: cung cấp máu cho tuyến vú chủ yếu 60% từ các nhánh vú trong của
động mạch ngực trong (1/2 trong và vùng trung tâm tuyến vú) và 30% từ động mạch
ngực ngoài (1/4 trên ngoài), phần còn lại được nuôi bởi các nhánh của động mạch gian
sườn trước.
Hình 1. 2: Động mạch và thần kinh của tuyến vú
Tĩnh mạch nông: hệ thống tĩnh mạch nông dưới da vú dẫn lưu máu về tĩnh mạch
vú trong, một số ít dẫn lưu máu về tĩnh mạch nông vùng cổ dưới. Các tĩnh mạch này là
con đường chính cho các tế bào ung thư lan tràn.
Tĩnh mạch sâu: các tĩnh mạch sâu của tuyến vú đi kèm theo các động mạch gồm
các nhánh xuyên của tĩnh mạch vú trong và các tĩnh mạch gian sườn sau mang một lượng
lớn máu rời khỏi tuyến vú. Tĩnh mạch ngực trong đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái và phải.
Các mạng thông nối gian đốt sống này thúc đẩy các cục thuyên tắc tế bào ung thư
xâm nhập vào cấu trúc nội sọ, không qua tâm thất phải và tuần hoàn phổi.
.
.
1.1.4 Hệ thống bạch huyết
Dẫn lưu bạch huyết của da vú: phần ngoài sẽ đến hạch nách trước và bên, phần
trên sẽ đến hạch dưới đòn và trên đòn, phần trong sẽ đến hạch cạnh ức, hoặc theo các
nhánh thông nối băng qua đường giữa đến vú đối bên.
Dẫn lưu bạch huyết trong mô tuyến vú: mạng bạch huyết dưới thượng bì (hay
nhú hạ bì) của tuyến vú thông nối với mạng bạch huyết dưới thượng bì bao phủ bề mặt
toàn bộ cơ thể. Những mạch bạch huyết không van này lại thông với các mạch bạch
huyết sâu dưới da và mạng bạch huyết dưới quầng vú - mạng Sappey (nhận các mạch
bạch huyết từ núm và quầng vú).
1.1.5 Các hạch vùng ngực tuyến vú
Hạch hố nách: Trung bình có 53 hạch nằm dọc theo các động mạch và tĩnh mạch,
tất cả ung thư vú đổ về hạch nách (75%) và hạch vú trong (25%).
Hạch vú trong (hạch cạnh ức): Trung bình có 3-4 hạch mỗi bên xương ức, kích
thước tương đối nhỏ, nằm dọc theo động mạch, tĩnh mạch vú trong ở gian sườn 1,2,3, dẫn
lưu bạch huyết phần trong tuyến vú và đổ vào các tĩnh mạch cổ qua ống ngực hoặc ống
bạch huyết phải.
Hạch giữa các cơ ngực (hạch Rotter) nằm giữa các cơ ngực, nhà giải phẫu học
người Đức tìm ra. Cody và cộng sự thấy rằng chỉ có 0,5% bệnh nhân hạch âm tính và 8%
hạch nách dương tính là có di căn hạch Rotter. Nhóm hạch này có vai trò rất nhỏ trong
chẩn đoán và điều trị ung thư vú.
Hạch dưới đòn (hay hạch đỉnh nách)
Một số nhóm khác: Hạch cạnh vú (trong lớp mỡ dưới da ¼ trên ngoài tuyến vú),
hạch vú ngoài (nằm ở đuôi vú), hạch vú trong
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN BỮU NGỌC
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
LYMPHÔM VÚ NGUYÊN PHÁT
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021
.
i.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN BỮU NGỌC
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
LYMPHÔM VÚ NGUYÊN PHÁT
CHUYÊN NGÀNH: UNG THƯ
MÃ SỐ: CK 62 72 23 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
1. TS BS PHẠM XUÂN DŨNG
2.
3. BS CKII LƯU HÙNG VŨ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021
.
i
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả
ghi trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công
trình khoa học nào khác.
Ký tên
TRẦN BỮU NGỌC
.
v.
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH CHUYÊN NGÀNH
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................... 1
1. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN..........................................................4
1.1 Giải phẫu học tuyến vú.......................................................................... 4
1.2 Lymphôm vú nguyên phát..................................................................... 8
Vai trò Rituximab ...................................................................................27
Dự phòng xâm nhập thần kinh trung ương.............................................29
1.3 Độc tính hóa trị.................................................................................... 30
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............ 32
2.1 Đối tượng nghiên cứu.......................................................................... 32
2.2 Phương pháp tiến hành........................................................................ 33
2.3 Biến số..................................................................................................37
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................... 38
3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng.......................................38
3.2 Kết quả điều trị.....................................................................................48
3.3 Tỷ lệ sống còn...................................................................................... 55
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................62
4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng.......................................62
4.2 Điều trị..................................................................................................77
4.3 Tỷ lệ sống còn...................................................................................... 84
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN............................................................................. 87
KIẾN NGHỊ....................................................................................................89
.
.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2: BẢNG PHÂN ĐỘ ĐỘC TÍNH HÓA TRỊ TRONG LYMPHÔM
THEO NCI CTCAE
.
i
.
DANH MỤC VIẾT TẮT
1. Tiếng Việt
- BN: bệnh nhân
- ĐƯHT: đáp ứng hoàn toàn
- ĐƯMP: đáp ứng một phần
- LKH: lymphôm không Hodgkin
- LTBBLLT: lymphôm tế bào B lớn lan tỏa
- HT: hóa trị
- VGSVB: viêm gan siêu vi B
2. Tiếng Anh:
- ABC: activated B cell
- ALK: anaplastic lymphoma kinase
- ARDI: average relative dose intensity
- BCL: B-cell lymphoma
- CD: Cluster of differentiation
- CHOP: cyslophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone
- CEOP: cyslophosphamide, epirubicin, vincristine, prednisone
- CORAL: Collaborative trial in Relapsed Aggressive Lymphôma
- CR: complete respone
- CRu: uncofirmed complete response
- CTscan: computerized tomography
- DHAP: dexamethasone, cisplatin, cytarabine
- EBV: Epstein Barr Virus
- ECOG: Eastern cooperative oncology group
- FOXP1: Forkhead box P1
- GCB: germinal center B cell
- GCET: germinal center B cell-expressed transcript
- G-CSF: granulocyte colony stimulating factor
.
ii.
- GELA: Groupe d'Etudes des Lymphômes de l'Adulte
- HBV: hepatitis B virus
- HCV: hepatitis C virus
- HIV: human immunodeficiency virus
- IPI: international prognostic index
- Ig: Imunoglogulin
- KPS: Karnofsky performance status
- LDH: lactate dehydrogenase
- MALT: Mucosa associated lymphoid tissue
- MYC: Myelocytomatosis oncogene cellular homolog
- MUM1: multiple myeloma oncogene 1
- MRI: Magnetic resonance imaging
- NCI CTCAE: National Cancer Institute Common Terminology Criteria for
Adverse Events.
- NCCN: National Comprehensive Cancer Network
- OS: overall survival
- PAX5: the paired box 5
- PET: positron emission tomography
- PFS: progression free survival
- PR: partial response
- PD: progressive disease
- R: rituximab
- RAG: Recombination Activating proteins
- SD: stable disease
- TdT: Terminal deoxynucleotidyl transferase
- WHO: world health organization
.
ii
.
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU
THUẬT NGỮ VIỆT-ANH CHUYÊN NGÀNH
Tiếng Việt Tiếng Anh
carcinôm carcinoma
lymphôm lymphoma
~ tế bào B lớn lan tỏa ~ diffuse large B cell
~ tế bào B lớn lan tỏa không đặc ~ diffuse large B cell not
hiệu ortherwise specified
~ tế bào B lớn giàu tế bào T ~ T cell-rich large B-cell
~ tế bào B lớn lan tỏa nguyên phát ~ primary diffuse large B cell of
của hệ thần kinh trung ương the central nervous system
~ tế bào B lớn lan tỏa da nguyên ~ primary cutaneous diffuse large
phát, kiểu chân B-cell, leg type
~ tế bào B lớn lan tỏa, EBV (+) ở ~ EBV-positive diffuse large B-
người già cell of the elder
~ tế bào B lớn trung thất nguyên ~ primary mediastinal (thymic)
phát large B-cell
~ tế bào B lớn trong mạch máu ~ intravascular large B-cell
~ tế bào B lớn lan tỏa kết hợp viêm ~ diffuse large B-cell associated
mạn tính with chronic inlymphôm
nangammation
Bệnh u hạt dạng lymphô ~ lymphômatoid granulomatosis
~ tế bào B lớn ALK (+) ~ anaplastic Lymphôma Kinase-
positive large B-cell lymphôma
~ dạng nguyên tương bào ~ plasmablastic
~ tế bào B lớn xuất hiện ở bệnh ~ large B-cell arising human
Castleman đa tâm, kèm nhiễm herpesvirus-8 associated
.
x.
herpesvirus-8 ở người multicentric Castleman disease
~ tràn dịch nguyên phát ~ primary effusion
~ tế bào B, không xếp loại, có đặc ~ B-cell lymphôma,
điểm trung gian giữa lymphôm tế unclassifiable, with features
bào B lớn lan tỏa và lymphôm intermediate between diffuse
Burkitt large B-cell lymphôma and
Burkitt lymphôma
~ tế bào B, không xếp loại, có đặc ~ B-cell lymphôma,
điểm trung gian giữa lymphôm tế unclassifiable, with features
bào B lớn lan tỏa và lymphôm intermediate between diffuse
Hodgkin cổ điển large B-cell lymphôma and
classical Hodgkin lymphôma
mô lymphô kết hợp niêm mạc mucosa-associated lymphoid tissue
thoái sản anaplastic
nguyên tâm bào cetroblastic
nguyên bào miễn dịch immunoblastic
trung tâm mầm germinal center
không trung tâm mầm non germinal center
cụm kháng nguyên biệt hóa Cluster of Differentiation
bộ biểu hiện gen gene expression profiling
chất đánh dấu sinh học biomarker
tế bào cell
~B B-cell
~T T-cell
~ B trinh nguyên native B-cell
~ B nhớ memory B-cell
~ đuôi gai dendritic cell
đáp ứng hoàn toàn complete response
.
.
đáp ứng một phần partial response
bệnh ổn định stable disease
bệnh tiến triển progressive disease
tái phát relapse
kháng trị refractory
sống còn toàn bộ overall survival
sống còn không bệnh disease-free survival
sống còn không tiến triển progression-free survival
chỉ số tiên lượng quốc tế international prognostic index
chỉ số tiên lượng quốc tế xâm nhập TKTƯ central nevuos systeminternational
prognostic index
ghép tủy tự thân autologous bone marrow transplantation
.
i
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại mô bệnh học lymphôm vú......................................................... 13
Bảng 1.2. Bảng xếp giai đoạn Ann Arbor..................................................................18
Bảng 1.3. Chỉ số tiên lượng quốc tế..........................................................................19
Bảng 1.4. Sống còn toàn bộ 5 năm theo chỉ số IPI.................................................... 20
Bảng 1.5. Chỉ số tiên lượng quốc tế biến đổi ............................................................20
Bảng 1.6. Chỉ số tiên lượng xâm nhập hệ thần kinh trung ương..............................23
Bảng 1.7. Tỷ lệ xâm nhập TKTƯ trong 2 năm theo nhóm nghiên cứu....................23
Bảng 1.8. Nghiên cứu lymphôm vú nguyên phát......................................................28
Bảng 3.1: Tuổi trung bình.......................................................................................... 40
Bảng 3.2: Chỉ số ECOG lúc chẩn đoán......................................................................41
Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng B lúc chẩn đoán......................................42
Bảng 3.4: Vị trí tổn thương vú................................................................................... 42
Bảng 3.5 Kích thước bướu và hạch nách................................................................... 43
Bảng 3.6: Giai đoạn bệnh........................................................................................... 43
Bảng 3.7: Chỉ số tiên lượng IPI..................................................................................44
Bảng 3.8: Chỉ số tiên lượng CNS IPI.........................................................................44
Bảng 3.9: Giá trị β2 microglobulin và LDH lúc chẩn đoán...................................... 45
Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh nhiễm đi kèm......................................................................... 45
Bảng 3.11: Tổn thương vú trên siêu âm.....................................................................46
Bảng 3.12: Tổn thương vú trên nhũ ảnh.................................................................... 47
Bảng 3.13: Phương pháp chẩn đoán...........................................................................47
Bảng 3.14: Mô bệnh học của nhóm nghiên cứu........................................................ 48
Bảng 3.15: Sử dụng rituximab................................................................................... 49
Bảng 3.16: Đáp ứng sau hóa trị..................................................................................49
Bảng 3.17: Đáp ứng sau hóa trị có rituximab............................................................ 50
Bảng 3.18: Điều trị dự phòng xâm nhập TKTƯ........................................................51
Bảng 3.19: Tỷ lệ xâm nhập TKTƯ............................................................................ 51
.
ii.
Bảng 3.20: Đặc điểm bệnh nhân xạ trị.......................................................................52
Bảng 3.21 Tỷ lệ mục đích, trường chiếu, liều xạ.......................................................52
Bảng 3.22: Tỷ lệ một số độc tính của hóa trị............................................................. 54
Bảng 4.1. Chẩn đoán PET theo mô bệnh học............................................................ 75
Bảng 4.2: Mô bệnh học trong lymphôm vú............................................................... 76
Bảng 4.3: Tỷ lệ sống còn của bệnh nhân trong các nghiên cứu................................ 85
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1: Hình thể ngoài và cấu tạo tuyến vú ................................................................4
Hình 2: Động mạch và thần kinh của tuyến vú............................................................6
Hình 3: Lymphôm vú (P) P.T.X.H số hồ sơ 15121/19..............................................15
Hình 4: Lymphôm vú (T) và hạch nách (T) T.T.L.C số hồ sơ 7265/1......................16
Hình 5: Hình ảnh siêu âm và nhũ ảnh của lymphom vú nguyên phát (the British
Institute of Radiology 2012)...................................................................................... 17
Hình 6: Cơ chế tác động của rituximab..................................................................... 28
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ chọn mẫu nghiên cứu…………………………………………. . 35
Sơ đồ 2.2: Chọn lựa điều trị tại khoa Nội huyết học - hạch BVUB TPHCM…….. 36
Sơ đồ 3.1: Tình hình điều trị của bệnh nhân trong nghiên cứu…………………….38
Sơ đồ 3.2: Tình hình hóa trị của 32 bệnh nhân trong nghiên cứu………………….48
Sơ đồ 3.3: Tình hình điều trị và theo dõi…………………………………………..53
Sơ đồ 3.4: Tình hình sống còn của 35 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu………….55
.
ii
.
DANH MỤC CÁC BIỀU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ phân bố theo nơi cư ngụ...............................................................39
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ phân bố các nhóm tuổi................................................................. 39
Biểu đồ 3.3: Thời gian khởi bệnh...............................................................................41
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ đáp ứng sau hóa trị với phác đồ cò và không Rituximab............48
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ sống còn toàn bộ của lymphôm vú.............................................. 56
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ sống còn toàn bộ 3 năm theo giá trị LDH................................... 57
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ sống còn toàn bộ 3 năm theo tuổi................................................ 57
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ sống còn toàn bộ theo vị trí..........................................................58
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ sống còn toàn bộ theo giai đoạn.................................................. 58
Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ sống còn toàn bộ theo chỉ số tiên lượng.................................... 59
Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ sống còn không bệnh tiến triển..................................................59
Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ sống còn không bệnh tiến triển theo nhóm tuổi........................ 60
Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ sống còn không bệnh tiến triển theo LDH.................................60
Biểu đồ 3.14: Tỷ lệ sống còn không bệnh tiến triển theo kích thước........................61
Biểu đồ 3.15: Tỷ lệ sống còn không bệnh tiến triển theo chỉ số tiên lượng..............61
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lymphôm không Hodgkin (LKH) là bệnh lý thường gặp trong nhóm bệnh lý ác tính
của hệ tạo huyết . Theo GLOBOCAN 2020, LKH xếp thứ 14 trong các loại ung thư hay
gặp trên thế giới với gần 510.000 người mắc mới (chiếm gần 6%) và gần 250.000 người
tử vong (chiếm gần 2,6%)[52]. Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư quần thể tại thành
phố Hồ Chí Minh (TPHCM) từ 2008 đến 2012, xuất độ LKH ở nam là 3,8/100.000 dân
(xếp thứ 9), nữ là 2,2/100.000 dân (xếp thứ 11). Tại Bệnh viện Ung Bướu (BVUB)
TPHCM hàng năm tiếp nhận điều trị khoảng 700 trường hợp mới.[1, 3, 5]
LKH là nhóm bệnh lý tăng sinh tế bào lymphô ác tính với các biểu hiện lâm sàng đa
dạng, có khuynh hướng lan tràn sớm và đáp ứng với điều trị khác nhau. Đa số các trường
hợp vị trí tổn thương ban đầu xuất phát từ hạch lymphô (chiếm 2/3 trường hợp), sau đó lan
tràn đến các vị trí ngoài hạch. Gần 1/3 trường hợp có tổn thương ban đầu ở ngoài hạch như
đường tiêu hóa, da, gan, phổi... Những trường hợp này được gọi là LKH ngoài hạch nguyên
phát (NHNP) khi thỏa tiêu chuẩn chỉ hiện diện một vị trí tổn thương ngoài hạch (IE) hay kèm
theo hạch vùng của tổn thương đó (IIE). Trong đó, vị trí đường tiêu hóa thường gặp nhất (12-
37%), kế đến là vùng đầu cổ (10-20%), đối với LKH vú nguyên phát chỉ chiếm 1,7 – 2,2%
lymphôm ngoài hạch.[1, 6, 14, 61]
LKH vú nguyên phát (LKHVNP) là lymphôm có tổn thương tại vú, có thể tổn thương
hạch vùng tương ứng, thường bệnh ở giai đoạn I-II [9]. Triệu chứng lâm sàng thường gặp
nhất là bướu vú to, không đau, đa phần ở ¼ dưới ngoài hoặc chiếm trọn vú, vú (P) thường
gặp hơn. Các triệu chứng toàn thân như sốt, đổ mồ hôi đêm, sụt cân thường gặp ở giai
đoạn tiến xa. Hình ảnh học qua siêu âm, nhũ ảnh và MRI không đặc hiệu, khó phân biệt
với carcinôm vú. Chẩn đoán dựa vào kết quả sinh thiết mở hoặc sinh thiết lõi kim tổn
thương vú, trong đó 70-90% là lymphôm tế bào B lớn lan tỏa (LTBBLLT). Tuy chỉ
chiếm < 1% các bệnh lý ác tính ở vú, nhưng là chẩn đoán phân biệt quan trọng với
carcinôm vú vì khác biệt về điều trị và tiên lượng. Nên chẩn đoán chính xác LKHVNP
ngay từ đầu giúp bệnh nhân tránh được phẫu thuật đoạn nhũ vốn nhiều nguy cơ và biến
.
.
chứng. LKHVNP đáp ứng tốt với hóa trị và xạ trị phối hợp. Điều trị tối ưu cho loại bệnh
lý này vẫn chưa được thống nhất. Điều trị phối hợp đa mô thức tùy theo loại mô bệnh học
và giai đoạn bệnh thường được lụa chọn. Trong đó, phẫu thuật đã được chứng minh
không cải thiện sống còn toàn bộ và giảm tái phát tại chỗ, hơn nữa đoạn nhũ có thể trì
hoãn hoá trị nên vai trò của phẫu thuật rất hạn chế, chủ yếu là sinh thiết để có mô bệnh
học và hiện tại phẫu thuật không được xem là phương thức điều trị. Hóa trị là vũ khí điều
trị chính yếu với phác đồ hoá trị chuẩn CHOP nhưng tỷ lệ đạt đáp ứng hoàn toàn không
cao, thời gian sống còn toàn bộ (SCTB) ngắn. Năm 1997 rituximab - một kháng thể đơn
dòng kháng CD20, được FDA chấp thuận trong điều trị LKH loại tế bào B tạo nên kỷ
nguyên mới trong điều trị LKH nói chung và LKHVNP nói riêng. Từ tháng 12/2006,
BVUB bắt đầu sử dụng rituximab phối hợp hóa trị trên bệnh nhân LKH, CD20(+) và thu
được kết quả rất khả quan [1, 11, 77] . Xạ trị phối hợp sau hoá trị giúp tăng tỉ lệ đáp ứng,
cải thiện sống còn toàn bộ. Điều trị dự phòng xâm nhập thần kinh trung ương (TKTƯ)
vẫn còn đang tranh cãi [13, 18].
Hiện nay trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về loại bệnh lý hiếm gặp
này. Tại Việt Nam nói chung và TP. HCM nói riêng, số công trình nghiên cứu về
LKHVNP còn ít, chưa đầy đủ và chưa có công trình nghiên cứu nào được thực hiện để đánh
giá tỉ lệ đáp ứng điều trị khi sử dụng rituximab phối hợp với hóa trị và xạ trị phối hợp.
Hai nghiên cứu của tác giả P.N.T.Vân và L.T.P.Hồng thực hiện tại bênh viện Ung Bướu
trước đây chưa đề cập nhiều đến hiệu quả rituximab và vấn đề dự phòng xâm nhập thần
kinh trung ương. Nên câu hỏi nghiên cứu đặt ra là: tình hình chẩn đoán và điều trị
LKHVNP tại BVUB TP.HCM hiện nay như thế nào? Vì thế, chúng tôi thực hiện đề tài
nghiên cứu này để khảo sát về chẩn đoán và đáp ứng điều trị của LKHVNP, đặc biệt khi
điều trị phối hợp rituximab, xạ trị phối hợp sau hoá trị và dự phòng xâm nhập thần kinh
trung ương nhằm rút ra kinh nghiệm cho việc điều trị loại bệnh lý này ngày càng tốt hơn.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát một số đặc điểm dịch tể, lâm sàng, cận lâm sàng của lymphôm không
Hodgkin vú nguyên phát.
2. Đánh giá kết quả điều trị của lymphôm không Hodgkin vú nguyên phát qua tỷ lệ đáp
ứng, tỷ lệ sống còn toàn bộ 03 năm, tỷ lệ sống còn không bệnh tiến triển 03 năm và
ảnh hưởng của một số yếu tố lên tiên lượng bệnh.
3. Khảo sát độc tính của các phương pháp điều trị.
.
.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN
1.1 Giải phẫu học tuyến vú [2, 52]
1.1.1 Hình thể ngoài tuyến vú
Tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành bình thường gồm một cặp, đối xứng qua đường
giữa (vú trái hơi lớn hơn vú phải).
Hình dạng: Hình ½ khối cầu, đường kính trung bình 10-12 cm, dày trung bình 5-
7cm. Tuyến vú còn một phần lồi về phía hố nách là đuôi vú (đuôi Spence).
Vị trí: Tuyến vú nằm ở thành ngực trước, 2/3 nằm trên cơ ngực lớn,1/3 còn lại
trên cơ răng cưa trước và cơ chéo ngoài.
Trọng lượng: Theo nghiên cứu của Spratt và Donegan trọng lượng của vú từ 150-
225g (lúc không sinh nở) và hơn 500 g (lúc đang cho con bú).
Hình 1.1: Hình thể ngoài và cấu tạo tuyến vú [2]
Núm vú: Núm vú thường nằm ở khoang gian sườn 4 là một nhú tròn nhô cao hình
trụ hoặc hình nón, trên đầu có nhiều lỗ đổ ra của các ống dẫn sữa và các đầu thần kinh
cảm giác (các thể Ruffini, các nụ Krause), có nhiều tuyến bã, tuyến mồ hôi nhưng không
có nang lông.
.
.
Quầng vú: Là phần da hình tròn đường kính 15-60 mm bao quanh núm vú. Ở rìa
quầng vú có nhiều cục nhỏ nổi gồ lên gọi là các củ Morgagni là các lỗ đổ của các ống
tuyến Montgomery (đó là các tuyến bã lớn).
1.1.2 Cấu tạo tuyến vú
Da vú: Da mềm mại, có các nang lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi, được tăng cường
bởi các sợi cơ trơn ở quầng vú. Mô liên kết dưới da và mô mỡ tạo thành lớp mỡ dưới da.
Lá nông: Lá nông của lớp mạc nông ngực nằm ngay dưới da.
Các tuyến sữa: là loại tuyến chùm, tạo thành các tiểu thùy, nhiều tiểu thùy tạo
thành thùy. Mỗi thùy đổ ra đầu vú bằng một ống riêng. Khi quá trình viêm, xơ sẹo hoặc
tế bào ung thư xâm nhập làm co rút các dây chằng này thì da vú tương ứng với vị trí tổn
thương sẽ bị kéo lõm xuống gây ra dấu nhíu da (dimpling).
Lớp mỡ: Mỡ bao quanh mô vú, phân bố nhiều ở ngoại vi và mô sau vú.
Lá sâu mạc nông ngực.
Khoang sau vú: Khoang sau vú là lớp mô liên kết lỏng lẻo (dày 2 mm) chứa dịch
lymphô, nằm giữa lá sâu mạc nông ngực và mạc ngực.
Nền của tuyến vú là mạc ngực sâu.
.
.
1.1.3 Hệ thống cấp máu
Động mạch: cung cấp máu cho tuyến vú chủ yếu 60% từ các nhánh vú trong của
động mạch ngực trong (1/2 trong và vùng trung tâm tuyến vú) và 30% từ động mạch
ngực ngoài (1/4 trên ngoài), phần còn lại được nuôi bởi các nhánh của động mạch gian
sườn trước.
Hình 1. 2: Động mạch và thần kinh của tuyến vú
Tĩnh mạch nông: hệ thống tĩnh mạch nông dưới da vú dẫn lưu máu về tĩnh mạch
vú trong, một số ít dẫn lưu máu về tĩnh mạch nông vùng cổ dưới. Các tĩnh mạch này là
con đường chính cho các tế bào ung thư lan tràn.
Tĩnh mạch sâu: các tĩnh mạch sâu của tuyến vú đi kèm theo các động mạch gồm
các nhánh xuyên của tĩnh mạch vú trong và các tĩnh mạch gian sườn sau mang một lượng
lớn máu rời khỏi tuyến vú. Tĩnh mạch ngực trong đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái và phải.
Các mạng thông nối gian đốt sống này thúc đẩy các cục thuyên tắc tế bào ung thư
xâm nhập vào cấu trúc nội sọ, không qua tâm thất phải và tuần hoàn phổi.
.
.
1.1.4 Hệ thống bạch huyết
Dẫn lưu bạch huyết của da vú: phần ngoài sẽ đến hạch nách trước và bên, phần
trên sẽ đến hạch dưới đòn và trên đòn, phần trong sẽ đến hạch cạnh ức, hoặc theo các
nhánh thông nối băng qua đường giữa đến vú đối bên.
Dẫn lưu bạch huyết trong mô tuyến vú: mạng bạch huyết dưới thượng bì (hay
nhú hạ bì) của tuyến vú thông nối với mạng bạch huyết dưới thượng bì bao phủ bề mặt
toàn bộ cơ thể. Những mạch bạch huyết không van này lại thông với các mạch bạch
huyết sâu dưới da và mạng bạch huyết dưới quầng vú - mạng Sappey (nhận các mạch
bạch huyết từ núm và quầng vú).
1.1.5 Các hạch vùng ngực tuyến vú
Hạch hố nách: Trung bình có 53 hạch nằm dọc theo các động mạch và tĩnh mạch,
tất cả ung thư vú đổ về hạch nách (75%) và hạch vú trong (25%).
Hạch vú trong (hạch cạnh ức): Trung bình có 3-4 hạch mỗi bên xương ức, kích
thước tương đối nhỏ, nằm dọc theo động mạch, tĩnh mạch vú trong ở gian sườn 1,2,3, dẫn
lưu bạch huyết phần trong tuyến vú và đổ vào các tĩnh mạch cổ qua ống ngực hoặc ống
bạch huyết phải.
Hạch giữa các cơ ngực (hạch Rotter) nằm giữa các cơ ngực, nhà giải phẫu học
người Đức tìm ra. Cody và cộng sự thấy rằng chỉ có 0,5% bệnh nhân hạch âm tính và 8%
hạch nách dương tính là có di căn hạch Rotter. Nhóm hạch này có vai trò rất nhỏ trong
chẩn đoán và điều trị ung thư vú.
Hạch dưới đòn (hay hạch đỉnh nách)
Một số nhóm khác: Hạch cạnh vú (trong lớp mỡ dưới da ¼ trên ngoài tuyến vú),
hạch vú ngoài (nằm ở đuôi vú), hạch vú trong
.