Chẩn đoán và điều trị các tổn thương của tuyến vú bằng thiết bị sinh thiết vú có hỗ trợ hút chân không (vabb) dưới hướng dẫn siêu âm
- 106 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----oOo-----
TRẦN NGUYỄN MINH HUY
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC TỔN THƯƠNG
CỦA TUYẾN VÚ BẰNG THIẾT BỊ SINH THIẾT VÚ
CÓ HỖ TRỢ HÚT CHÂN KHÔNG (VABB)
DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2019
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----oOo-----
TRẦN NGUYỄN MINH HUY
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC TỔN THƯƠNG
CỦA TUYẾN VÚ BẰNG THIẾT BỊ SINH THIẾT VÚ
CÓ HỖ TRỢ HÚT CHÂN KHÔNG (VABB)
DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
Chuyên ngành: UNG THƯ
Mã số: CK 62 72 23 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
BS CKII. LÊ HỒNG CÚC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2019
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả
ghi trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công
trình khoa học nào khác.
Ký tên
Trần Nguyễn Minh Huy
.
.
MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN ...................................................................................................... i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.....................................................................................v
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH ........................................ vii
DANH MỤC CÁC BẢNG .................................................................................... viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ....................................................................................x
DANH MỤC CÁC HÌNH ........................................................................................ xi
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................................3
Mục tiêu tổng quát ..................................................................................................3
Mục tiêu chuyên biệt ..............................................................................................3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................4
1.1 GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN VÚ..................................................................4
1.1.1 Vị trí .....................................................................................................4
1.1.2 Cấu trúc mô học: ..................................................................................4
1.2 CHẨN ĐOÁN .............................................................................................7
1.2.1 Triệu chứng lâm sàng ..........................................................................7
1.2.2 Giải phẫu bệnh .....................................................................................8
1.2.3 Cận lâm sàng......................................................................................10
1.2.4 Vai trò của phương pháp VABB trong xử trí các tổn thương ở tuyến
vú 18
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................31
2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: ......................................................................31
.
.
2.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU: ...................................................................31
2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ..................................................................31
2.3.1 Dân số mục tiêu .................................................................................31
2.3.2 Dân số chọn mẫu ...............................................................................31
2.3.3 Cỡ mẫu ...............................................................................................31
2.3.4 Phương pháp chọn mẫu .....................................................................32
2.3.5 Phương pháp thu thập và xử lí số liệu ...............................................33
2.3.6 Phương pháp tiến hành ......................................................................34
2.3.7 Quy trình chẩn đoán và điều trị .........................................................35
2.3.8 Biến số ...............................................................................................46
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ......................................................................................47
3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng.............................................47
3.1.1 Tuổi ....................................................................................................47
3.1.2 Nơi cư ngụ .........................................................................................48
3.1.3 Tiền căn .............................................................................................48
3.1.4 Kết quả Siêu Âm tuyến vú .................................................................49
3.1.5 Kích thước bướu ................................................................................50
3.1.6 Kết quả Nhũ Ảnh ................................................................................. 51
3.1.7 Kết quả FNA ......................................................................................52
3.1.8 Số lượng bướu được hút trên từng bệnh nhân ...................................53
3.1.9 Các dạng giải phẫu bệnh của bướu được hút ra ................................53
3.1.10 Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân .................................................54
.
.
3.1.11 Biến chứng sau thực hiện thủ thuật VABB .......................................55
3.1.12 Mức độ hài lòng của bệnh nhân.........................................................55
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ...................................................................................56
4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng.............................................56
4.1.1 Tuổi ....................................................................................................56
4.1.2 Tiền căn gia đình ...............................................................................57
4.1.3 Kết quả Siêu Âm tuyến vú .................................................................57
4.1.4 Kích thước bướu ................................................................................59
4.1.5 Kết quả Nhũ Ảnh ................................................................................. 60
4.1.6 Kết quả FNA ......................................................................................61
4.1.7 Số lượng bướu được hút trên từng bệnh nhân ...................................62
4.1.8 Kết quả giải phẫu bệnh của bướu được hút ra ...................................62
4.1.9 Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân .................................................66
4.1.10 Biến chứng sau thủ thuật VABB .......................................................66
4.1.11 Mức độ hài lòng của bệnh nhân.........................................................69
4.2 Hạn chế của đề tài .....................................................................................75
KẾT LUẬN ..............................................................................................................76
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................78
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................79
.
.
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BN Bệnh nhân
BST Bướu sợi tuyến
BVUB Bệnh viện Ung Bướu
CLS Cận lâm sàng
GPB Giải phẫu bệnh
HMMD Hóa mô miễn dịch
LS Lâm sàng
NA Nhũ ảnh
OTV Ống tuyến vú
TĐSB Thay đổi sợi bọc
TB Tế bào
TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh
.
.
TIẾNG ANH
ADH Atypical Ductal Hyperplasia
ACR American College of Radiology
BLES Breast Lesion Excision System
CNB Core Needle Biopsy
CT-Scan Computed Tomography Scan
DCIS Ductal Carcinoma In Situ
FDA Food and Drug Administration
FNA Fine Needle Aspiration
MRI Magnetic Resonance Imaging
NICE National Institute for Health and Care Excellence
LCBS Large - Core Biopsy System
LCIS Lobular Carcinoma In Situ
SLCB Single Large - Core Biopsy System
VABB Vacuum Assisted Breast Biopsy
.
.
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Tiếng Việt Tiếng Anh
Carcinôm Carcinoma
Carcinôm ống tuyến vú tại chỗ Ductal carcinoma in situ
Carcinôm tiểu thùy tại chỗ Lobular carcinoma in situ
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ Fine needle aspiration
Chụp cắt lớp vi tính Computed Tomography scan
Chụp cộng hưởng từ Magnectic Resonance Imaging
Cơ quan quản lý Thực phẩm và Dược Food and Drug Administration
phẩm Hoa Kỳ
Hệ thống sinh thiết kim lõi lớn Large- core biopsy systems
Hệ thống sinh thiết kim lõi kim lớn Four vacuum-assisted multiple-core
nhiều mẫu biopsy systems
Hệ thống sinh thiết lõi kim lớn đơn One single large core
bằng sóng cao tần radiofrequency biopsy system
Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ National Comprehensive Cancer
Network
Sinh thiết lõi kim Core needle biopsy
Sinh thiết vú có hỗ trợ hút chân không Vacuum Assisted Breast Biopsy
Tăng sản tiểu thùy không điển hình Atypical ductal hyperplasia
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1: Hóa mô miễn dịch phân biệt Carcinôm ống tuyến vú tại chỗ và
Carcinôm tiểu thùy tại chỗ ................................................................................ 9
Bảng 2: Xếp loại BIRADS của American College of Radiology (ACR) năm 2013
.......................................................................................................................................................... 11
Bảng 3: đặc điểm hình ảnh trên siêu âm tuyến vú....................................... 12
Bảng 4: Độ chính xác của các phương tiện chẩn đoán..................................... 18
Bảng 5: So sánh sinh thiết lõi kim và VABB................................................... 20
Bảng 6: So sánh bốn hệ thống của VAM .................................................... 25
Bảng 7: Kết quả siêu âm tuyến vú .............................................................. 49
Bảng 8: Kết quả chụp Nhũ Ảnh ...................................................................... 51
Bảng 9: Kết quả FNA vú ................................................................................ 52
Bảng 10: Các loại GPB của bướu sau khi thực hiện VABB ............................. 53
Bảng 11: So sánh về độ tuổi giữa các nhóm tác giả ......................................... 56
Bảng 12: So sánh tiền căn gia đình ............................................................. 57
Bảng 13: So sánh kết quả siêu âm .............................................................. 58
Bảng 14: So sánh đường kính bướu vú được VABB ....................................... 59
Bảng 15: So sánh kết quả nhũ ảnh ................................................................ 60
Bảng 16: So sánh kết quả FNA vú .................................................................. 61
Bảng 17: So sánh số lượng sang thương vú lấy được bằng VABB .............. 62
Bảng 18: So sánh kết quả VABB .................................................................... 63
Bảng 19: So sánh mức độ đau khi thực hiện thủ thuật VABB ..................... 66
Bảng 20: So sánh biến chứng của thủ thuật VABB ......................................... 67
Bảng 21: So sánh độ dài sẹo của VABB và mổ hở .......................................... 70
Bảng 22: So sánh lượng máu mất giữa VABB và mổ hở ................................. 71
.
.
Bảng 23: So sánh lượng máu mất giữa VABB và mổ hở ................................. 71
Bảng 24: So sánh giá mổ hở và VABB ........................................................... 72
.
.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân ..............................................................47
Biểu đồ 2: Phân bố theo nơi cư ngụ .......................................................................48
Biểu đồ 3: Tiền căn gia đình ..................................................................................48
Biểu đồ 4: Kích thước bướu ...................................................................................50
Biểu đồ 5: Số lượng bướu hút được trên bệnh nhân ..............................................53
Biểu đồ 6: Mức độ đau của bệnh nhân khi làm thủ thuật VABB ..........................54
Biểu đồ 7: Biến chứng sau khi làm VABB ............................................................55
Biểu đồ 8: Mức độ hài lòng của bệnh nhân ...........................................................55
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1: Cấu trúc mô học ống tuyến vú .................................................................... 4
Hình 2: Giải phẫu học của tuyến vú......................................................................... 5
Hình 3: Carcinôm ống tuyến vú tại chỗ ................................................................... 9
Hình 4: Các mẫu bệnh phẩm được sinh thiết từ hệ thống Intact ...........................24
Hình 5: Cách lấy bệnh phẩm của hệ thống Intact ..................................................24
Hình 6: Hệ thống Mammotone ST Stereotatic ......................................................27
Hình 7: Sơ đồ tiến hành nghiên cứu ......................................................................34
Hình 8: Máy siêu âm với 2 đầu dò và thiết bị hút HOLOGIC ...............................36
Hình 9: thiết bị hút và kim VABB .........................................................................36
Hình 10: Mâm dụng cụ làm thủ thuật VABB ........................................................38
Hình 11: Bướu sợi tuyến trước khi thực hiện VABB ............................................40
Hình 12: Gây tê dưới da .........................................................................................41
Hình 13: Gây tê vị trí dưới bướu cần hút và tạo đường hầm cho kim VABB .......42
Hình 14: Thủ thuật VABB cho bệnh nhân.............................................................43
Hình 15: Mẫu mô được cắt hút bằng kim VABB ..................................................44
Hình 16: Bệnh nhân sau khi thực hiện VABB ......................................................45
Hình 17: Mô bướu được hút ra bằng VABB .........................................................64
Hình 18: Sẹo mổ VABB sau thủ thuật ...................................................................70
Hình 19: Số lượng nhân viên cần cho mổ hở và VABB........................................73
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chụp nhũ ảnh tầm soát đã làm giảm tỷ lệ tử vong do ung thư vú. Tuy nhiên,
rất nhiều hình ảnh bất thường được phát hiện trong quá trình sàng lọc lại không thể
phân biệt với bệnh ác tính và do đó cần phải có đánh giá về mặt mô học. Khoảng
20% các sang thương nghi ngờ sau khi khảo sát về giải phẫu bệnh đã được chứng
minh là ác tính. Một vấn đề thường hay gặp trong chẩn đoán các tổn thương nghi
ngờ này là sự căng thẳng về thể chất và tâm lý lo lắng mà bệnh nhân trải qua trong
quá trình phẫu thuật sinh thiết lấy sang thương, nhất là khi kết quả sau mổ trả lời
không rõ lành hay ác tính.
Để chẩn đoán chính xác bệnh lý tuyến vú, bên cạnh khám lâm sàng và chẩn
đoán hình ảnh, sinh thiết bướu là một phương tiện quan trọng. Trước đây để xác định
bản chất tế bào học của tổn thương nghi ngờ, người ta thường dùng phương pháp
chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) để lấy tế bào. Đây là một trong những phương tiện
chẩn đoán bệnh nhanh chóng, đơn giản, ít xâm lấn và tiết kiệm chi phí điều trị. Hạn
chế của phương tiện chẩn đoán này là không phân biệt được carcinôm tại chỗ hay
xâm lấn. Quan điểm điều trị của nhiều trung tâm ung thư lớn hiện nay trên thế giới
là ngoài việc đảm bảo chẩn đoán chính xác và an toàn cho người bệnh, phương tiện
chẩn đoán đó còn phải đem đến sự hài lòng về phương diện thẩm mỹ cho bệnh nhân.
Sinh thiết lõi kim (CNB) đã khắc phục được nhược điểm của sinh thiết mở: trả lời
kết quả mô học của tổn thương nghi ngờ, ít xâm lấn và không để lại sẹo. Tuy nhiên,
đối với những sang thương có kích thước nhỏ (<5mm) thì tỷ lệ chẩn đoán của CNB
không cao.
Sinh thiết vú có hỗ trợ hút chân không (Vacuum Assisted Breast Biopsy–
VABB) đã bù đắp cho những khuyết điểm của sinh thiết mở và sinh thiết lõi kim.
.
.
VABB là một kỹ thuật đã được sử dụng trên thế giới từ giữa thập kỷ 1990, ngoài
việc sử dụng để có được kết quả mô học của sang thương, kỹ thuật này dần được áp
dụng để điều trị tổn thương lành tính của tuyến vú có kich thước nhỏ. VABB có thể
xử lý tốt các tổn thương xác định qua thăm khám hoặc các sang thương không sờ
thấy được trên lâm sàng. Phương pháp này đã được FDA (Mỹ) và NICE (Anh) cũng
như các cơ quan y tế của nhiều nước trên thế giới chấp thuận cho sử dụng để sinh
thiết chẩn đoán các tổn thương vú và điều trị các sang thương lành tính của tuyến
vú.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp điều
trị này còn quá ít nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định sự hiệu quả,
tính an toàn và sự hài lòng về phương diện thẩm mỹ khi sử dụng kỹ thuật VABB để
chẩn đoán và điều trị các tổn thương của tuyến vú tại Bệnh Viện Ung Bướu TpHCM.
Nhận thấy đây là một vấn đề hay, có ý nghĩa thực tiễn và cần thiết trong thực hành
lâm sàng, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm trả lời cho câu hỏi sau:
Câu hỏi nghiên cứu: “Tính an toàn, hiệu quả và sự hài lòng của bệnh nhân
sau khi sử dụng kỹ thuật VABB tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh
như thế nào?”
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát sự hiệu quả, tính an toàn và mức độ hài lòng của bệnh nhân khi sử
dụng kỹ thuật VABB trong điều trị các tổn thương tuyến vú tại Bệnh Viện Ung
Bướu TpHCM từ tháng 02/2017 đến ngày 30/07/2019.
Mục tiêu chuyên biệt
1. Khảo sát một số đặc điểm về mặt dịch tễ: lâm sàng, cận lâm sàng và giải
phẫu bệnh của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu
2. Khảo sát tỉ lệ thành công, biến chứng của phương pháp điều trị VABB
3. Khảo sát sự hài lòng của bệnh nhân về tính thẩm mỹ sau khi điều trị VABB
.
.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN VÚ
Tuyến vú thuộc hệ thống tuyến sinh dục, có chức năng tiết sữa nuôi con ở
người phụ nữ. Tuyến vú phát triển ở nữ giới, bình thường không phát triển ở nam
giới. Hiểu được giải phẫu tuyến vú sẽ giúp thuận tiện trong phân tích hình ảnh trên
phim nhũ ảnh, siêu âm và các can thiệp ngoại khoa [1].
1.1.1 Vị trí
Ở phụ nữ trưởng thành, vú nằm giữa xương sườn 2 - 6 theo trục dọc và giữa
bờ xương ức với đường nách giữa trên trục ngang. Trung bình, đường kính vú đo
được là 10 - 12 cm, và dày 5 - 7 cm ở vùng trung tâm. Mô tuyến vú cũng chiếu ra hố
nách được gọi là đuôi nách của Spence. Hình dạng của vú rất thay đổi nhưng thường
có hình như cái nón ở phụ nữ chưa sinh đẻ và có thể chảy xệ ở những phụ nữ đã sinh
[1] [5].
1.1.2 Cấu trúc mô học:
Cấu trúc vú gồm 3 thành phần [3]:
Da: da vú mỏng, chứa những nang lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi
Mô dưới da
Mô tuyến vú: gồm 2 thành phần: nhu mô và mô đệm
Hình 1: Cấu trúc mô học ống tuyến vú
“Nguồn: emedicinehealth.com”
.
.
Phần mô tuyến được chia thành 15 - 20 phân thuỳ, tất cả đều tập trung về núm
vú. Sữa từ các thuỳ sẽ được đổ vào các ống góp có ở mỗi thuỳ, đường kính khoảng
2 mm, rồi tới các xoang chứa sữa dưới quầng vú có đường kính từ 5 - 8 mm. Có tất
cả khoảng 5 đến 10 ống dẫn sữa mở ra ở núm vú. Có rất nhiều cách gọi tên hệ thống
ống dẫn, hệ thống nhánh có thể được gọi tên theo hình dáng, bắt đầu bằng các ống
góp ở núm vú và kẻo đài cho tới các ống làm nhiệm vụ dẫn sữa tại mỗi nang. Mỗi
ống dẫn ở 1 thuỳ được tạo thành từ các ống dẫn nhỏ hơn của 20 - 40 tiểu thuỳ. Mô
dưới da và mô đệm của vú bao gồm mô mỡ, các mô liên kết, mạch máu, sợi thần
kinh và bạch huyết.
Hình 2: Giải phẫu học của tuyến vú
“Nguồn: emedicinehealth.com”
.
.
1.1.2.1 Hệ thống dây chằng Cooper
Là tổ chức liên kết, bao quanh các thùy tuyến và nối các thùy tuyến với nhau,
gắn tuyến vú vào cân cơ ngực lớn và cân cơ dưới da, bám vào dưới da tạo thành mào
sợi Duret [1].
1.1.2.2 Mạch máu của vú
Mặt ngoài của vú do động mạch ngực ngoài, ¼ trên trong do động mạch ngực
trong, và ¼ dưới trong do động mạch vai ngực. Tĩnh mạch ở nông tạo thành mạng
tĩnh mạch Haller, ở sâu đi theo động mạch [5].
1.1.2.3 Hệ thống bạch huyết của vú
Ở một phần tư trên trong, hệ thống bạch huyết của vú đổ về nhóm hạch trên
đòn, ¼ dưới trong đổ về nhóm hạch cạnh ức; trung tâm vú, núm vú và nửa ngoài đổ
về nhóm hạch nách.
Các hạch bạch huyết
Các nghiên cứu giải phẫu định khu cho thấy: các hạch lympho nách là con
đường lan tràn chủ yếu của ung thư vú tiên phát.
Các hạch nách có thể được gộp lại thành các nhóm hạch:
Hạch vùng đỉnh nách, hạch dưới đòn giữa cơ ngực bé, nhóm hạch nằm
dọc tĩnh mạch nách chạy từ cơ ngực bé tới thành bên hố nách;
Hạch giữa cơ ngực (hạch Rotter), nằm giữa cơ ngực lớn và cơ ngực bé,
dọc theo thần kinh ngực bên; nhóm hạch vai, gồm các hạch nằm dọc
các mạch máu dưới vai.
Nhóm hạch trung tâm nằm dưới bờ bên cơ ngực lớn và phía dưới cơ
ngực bé.
.
.
Các nhóm khác có thể gồm nhóm hạch ngoài vú, nằm ở đuôi nách và
nhóm hạch cạnh vú nằm ở tổ chức mỡ dưới da 1/4 trên ngoài của vú
[1][2].
Khi có di căn vào các hạch, có thể gây tắc nghẽn các dòng chảy bạch huyết
sinh lý và vì vậy, các con đường thay thế có thể trở nên rất quan trọng. Các đường
thay thế này nằm sâu, chạy ngang ngay sau xương ức dẫn bạch huyết tới chuỗi hạch
vú trong bên đối diện, đường chạy nông trước xương ức, đường chạy ngang khoang
liên sườn, và đường trung thất, lan truyền qua cơ thẳng nông ở bụng tới đám rối dưới
mạc treo và dưới hoành (con đường Gerota). Trong đó, con đường cuối cho phép di
căn và lan tràn trực tiếp từ khối u tới gan và các hạch sau phúc mạc [1] [2].
1.2 CHẨN ĐOÁN
Phần lớn các tổn thương ở vú là lành tính. Các diễn tiến lành tính có thể không
có triệu chứng hoặc có một số biểu hiện lâm sàng.
1.2.1 Triệu chứng lâm sàng
Đau vú [1]:
o Thường xảy ra ở phụ nữ từ 25 - 30 tuổi
o Có thể đau ở cả 1 hoặc 2 vú, vị trí thường đau nhiều là ¼ trên ngoài của
vú, có thể đau lan ra cánh tay
Khối u ở vú:
o Có thể sờ thấy được khi thăm khám hoặc không
o Vị trí hay gặp là ¼ trên - dưới ngoài
Tổn thương dạng mảng, dạng cục ở vú:
o Tổn thương có kích thước từ 1 – 4 cm
o Có thể là 1 mảng nhưng đôi khi có nhiều mảng ở 1 hoặc 2 vú
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----oOo-----
TRẦN NGUYỄN MINH HUY
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC TỔN THƯƠNG
CỦA TUYẾN VÚ BẰNG THIẾT BỊ SINH THIẾT VÚ
CÓ HỖ TRỢ HÚT CHÂN KHÔNG (VABB)
DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2019
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----oOo-----
TRẦN NGUYỄN MINH HUY
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC TỔN THƯƠNG
CỦA TUYẾN VÚ BẰNG THIẾT BỊ SINH THIẾT VÚ
CÓ HỖ TRỢ HÚT CHÂN KHÔNG (VABB)
DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
Chuyên ngành: UNG THƯ
Mã số: CK 62 72 23 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
BS CKII. LÊ HỒNG CÚC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2019
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả
ghi trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công
trình khoa học nào khác.
Ký tên
Trần Nguyễn Minh Huy
.
.
MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN ...................................................................................................... i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.....................................................................................v
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH ........................................ vii
DANH MỤC CÁC BẢNG .................................................................................... viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ....................................................................................x
DANH MỤC CÁC HÌNH ........................................................................................ xi
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................................3
Mục tiêu tổng quát ..................................................................................................3
Mục tiêu chuyên biệt ..............................................................................................3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................4
1.1 GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN VÚ..................................................................4
1.1.1 Vị trí .....................................................................................................4
1.1.2 Cấu trúc mô học: ..................................................................................4
1.2 CHẨN ĐOÁN .............................................................................................7
1.2.1 Triệu chứng lâm sàng ..........................................................................7
1.2.2 Giải phẫu bệnh .....................................................................................8
1.2.3 Cận lâm sàng......................................................................................10
1.2.4 Vai trò của phương pháp VABB trong xử trí các tổn thương ở tuyến
vú 18
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................31
2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: ......................................................................31
.
.
2.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU: ...................................................................31
2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ..................................................................31
2.3.1 Dân số mục tiêu .................................................................................31
2.3.2 Dân số chọn mẫu ...............................................................................31
2.3.3 Cỡ mẫu ...............................................................................................31
2.3.4 Phương pháp chọn mẫu .....................................................................32
2.3.5 Phương pháp thu thập và xử lí số liệu ...............................................33
2.3.6 Phương pháp tiến hành ......................................................................34
2.3.7 Quy trình chẩn đoán và điều trị .........................................................35
2.3.8 Biến số ...............................................................................................46
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ......................................................................................47
3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng.............................................47
3.1.1 Tuổi ....................................................................................................47
3.1.2 Nơi cư ngụ .........................................................................................48
3.1.3 Tiền căn .............................................................................................48
3.1.4 Kết quả Siêu Âm tuyến vú .................................................................49
3.1.5 Kích thước bướu ................................................................................50
3.1.6 Kết quả Nhũ Ảnh ................................................................................. 51
3.1.7 Kết quả FNA ......................................................................................52
3.1.8 Số lượng bướu được hút trên từng bệnh nhân ...................................53
3.1.9 Các dạng giải phẫu bệnh của bướu được hút ra ................................53
3.1.10 Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân .................................................54
.
.
3.1.11 Biến chứng sau thực hiện thủ thuật VABB .......................................55
3.1.12 Mức độ hài lòng của bệnh nhân.........................................................55
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ...................................................................................56
4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng.............................................56
4.1.1 Tuổi ....................................................................................................56
4.1.2 Tiền căn gia đình ...............................................................................57
4.1.3 Kết quả Siêu Âm tuyến vú .................................................................57
4.1.4 Kích thước bướu ................................................................................59
4.1.5 Kết quả Nhũ Ảnh ................................................................................. 60
4.1.6 Kết quả FNA ......................................................................................61
4.1.7 Số lượng bướu được hút trên từng bệnh nhân ...................................62
4.1.8 Kết quả giải phẫu bệnh của bướu được hút ra ...................................62
4.1.9 Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân .................................................66
4.1.10 Biến chứng sau thủ thuật VABB .......................................................66
4.1.11 Mức độ hài lòng của bệnh nhân.........................................................69
4.2 Hạn chế của đề tài .....................................................................................75
KẾT LUẬN ..............................................................................................................76
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................78
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................79
.
.
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BN Bệnh nhân
BST Bướu sợi tuyến
BVUB Bệnh viện Ung Bướu
CLS Cận lâm sàng
GPB Giải phẫu bệnh
HMMD Hóa mô miễn dịch
LS Lâm sàng
NA Nhũ ảnh
OTV Ống tuyến vú
TĐSB Thay đổi sợi bọc
TB Tế bào
TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh
.
.
TIẾNG ANH
ADH Atypical Ductal Hyperplasia
ACR American College of Radiology
BLES Breast Lesion Excision System
CNB Core Needle Biopsy
CT-Scan Computed Tomography Scan
DCIS Ductal Carcinoma In Situ
FDA Food and Drug Administration
FNA Fine Needle Aspiration
MRI Magnetic Resonance Imaging
NICE National Institute for Health and Care Excellence
LCBS Large - Core Biopsy System
LCIS Lobular Carcinoma In Situ
SLCB Single Large - Core Biopsy System
VABB Vacuum Assisted Breast Biopsy
.
.
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Tiếng Việt Tiếng Anh
Carcinôm Carcinoma
Carcinôm ống tuyến vú tại chỗ Ductal carcinoma in situ
Carcinôm tiểu thùy tại chỗ Lobular carcinoma in situ
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ Fine needle aspiration
Chụp cắt lớp vi tính Computed Tomography scan
Chụp cộng hưởng từ Magnectic Resonance Imaging
Cơ quan quản lý Thực phẩm và Dược Food and Drug Administration
phẩm Hoa Kỳ
Hệ thống sinh thiết kim lõi lớn Large- core biopsy systems
Hệ thống sinh thiết kim lõi kim lớn Four vacuum-assisted multiple-core
nhiều mẫu biopsy systems
Hệ thống sinh thiết lõi kim lớn đơn One single large core
bằng sóng cao tần radiofrequency biopsy system
Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ National Comprehensive Cancer
Network
Sinh thiết lõi kim Core needle biopsy
Sinh thiết vú có hỗ trợ hút chân không Vacuum Assisted Breast Biopsy
Tăng sản tiểu thùy không điển hình Atypical ductal hyperplasia
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1: Hóa mô miễn dịch phân biệt Carcinôm ống tuyến vú tại chỗ và
Carcinôm tiểu thùy tại chỗ ................................................................................ 9
Bảng 2: Xếp loại BIRADS của American College of Radiology (ACR) năm 2013
.......................................................................................................................................................... 11
Bảng 3: đặc điểm hình ảnh trên siêu âm tuyến vú....................................... 12
Bảng 4: Độ chính xác của các phương tiện chẩn đoán..................................... 18
Bảng 5: So sánh sinh thiết lõi kim và VABB................................................... 20
Bảng 6: So sánh bốn hệ thống của VAM .................................................... 25
Bảng 7: Kết quả siêu âm tuyến vú .............................................................. 49
Bảng 8: Kết quả chụp Nhũ Ảnh ...................................................................... 51
Bảng 9: Kết quả FNA vú ................................................................................ 52
Bảng 10: Các loại GPB của bướu sau khi thực hiện VABB ............................. 53
Bảng 11: So sánh về độ tuổi giữa các nhóm tác giả ......................................... 56
Bảng 12: So sánh tiền căn gia đình ............................................................. 57
Bảng 13: So sánh kết quả siêu âm .............................................................. 58
Bảng 14: So sánh đường kính bướu vú được VABB ....................................... 59
Bảng 15: So sánh kết quả nhũ ảnh ................................................................ 60
Bảng 16: So sánh kết quả FNA vú .................................................................. 61
Bảng 17: So sánh số lượng sang thương vú lấy được bằng VABB .............. 62
Bảng 18: So sánh kết quả VABB .................................................................... 63
Bảng 19: So sánh mức độ đau khi thực hiện thủ thuật VABB ..................... 66
Bảng 20: So sánh biến chứng của thủ thuật VABB ......................................... 67
Bảng 21: So sánh độ dài sẹo của VABB và mổ hở .......................................... 70
Bảng 22: So sánh lượng máu mất giữa VABB và mổ hở ................................. 71
.
.
Bảng 23: So sánh lượng máu mất giữa VABB và mổ hở ................................. 71
Bảng 24: So sánh giá mổ hở và VABB ........................................................... 72
.
.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân ..............................................................47
Biểu đồ 2: Phân bố theo nơi cư ngụ .......................................................................48
Biểu đồ 3: Tiền căn gia đình ..................................................................................48
Biểu đồ 4: Kích thước bướu ...................................................................................50
Biểu đồ 5: Số lượng bướu hút được trên bệnh nhân ..............................................53
Biểu đồ 6: Mức độ đau của bệnh nhân khi làm thủ thuật VABB ..........................54
Biểu đồ 7: Biến chứng sau khi làm VABB ............................................................55
Biểu đồ 8: Mức độ hài lòng của bệnh nhân ...........................................................55
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1: Cấu trúc mô học ống tuyến vú .................................................................... 4
Hình 2: Giải phẫu học của tuyến vú......................................................................... 5
Hình 3: Carcinôm ống tuyến vú tại chỗ ................................................................... 9
Hình 4: Các mẫu bệnh phẩm được sinh thiết từ hệ thống Intact ...........................24
Hình 5: Cách lấy bệnh phẩm của hệ thống Intact ..................................................24
Hình 6: Hệ thống Mammotone ST Stereotatic ......................................................27
Hình 7: Sơ đồ tiến hành nghiên cứu ......................................................................34
Hình 8: Máy siêu âm với 2 đầu dò và thiết bị hút HOLOGIC ...............................36
Hình 9: thiết bị hút và kim VABB .........................................................................36
Hình 10: Mâm dụng cụ làm thủ thuật VABB ........................................................38
Hình 11: Bướu sợi tuyến trước khi thực hiện VABB ............................................40
Hình 12: Gây tê dưới da .........................................................................................41
Hình 13: Gây tê vị trí dưới bướu cần hút và tạo đường hầm cho kim VABB .......42
Hình 14: Thủ thuật VABB cho bệnh nhân.............................................................43
Hình 15: Mẫu mô được cắt hút bằng kim VABB ..................................................44
Hình 16: Bệnh nhân sau khi thực hiện VABB ......................................................45
Hình 17: Mô bướu được hút ra bằng VABB .........................................................64
Hình 18: Sẹo mổ VABB sau thủ thuật ...................................................................70
Hình 19: Số lượng nhân viên cần cho mổ hở và VABB........................................73
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chụp nhũ ảnh tầm soát đã làm giảm tỷ lệ tử vong do ung thư vú. Tuy nhiên,
rất nhiều hình ảnh bất thường được phát hiện trong quá trình sàng lọc lại không thể
phân biệt với bệnh ác tính và do đó cần phải có đánh giá về mặt mô học. Khoảng
20% các sang thương nghi ngờ sau khi khảo sát về giải phẫu bệnh đã được chứng
minh là ác tính. Một vấn đề thường hay gặp trong chẩn đoán các tổn thương nghi
ngờ này là sự căng thẳng về thể chất và tâm lý lo lắng mà bệnh nhân trải qua trong
quá trình phẫu thuật sinh thiết lấy sang thương, nhất là khi kết quả sau mổ trả lời
không rõ lành hay ác tính.
Để chẩn đoán chính xác bệnh lý tuyến vú, bên cạnh khám lâm sàng và chẩn
đoán hình ảnh, sinh thiết bướu là một phương tiện quan trọng. Trước đây để xác định
bản chất tế bào học của tổn thương nghi ngờ, người ta thường dùng phương pháp
chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) để lấy tế bào. Đây là một trong những phương tiện
chẩn đoán bệnh nhanh chóng, đơn giản, ít xâm lấn và tiết kiệm chi phí điều trị. Hạn
chế của phương tiện chẩn đoán này là không phân biệt được carcinôm tại chỗ hay
xâm lấn. Quan điểm điều trị của nhiều trung tâm ung thư lớn hiện nay trên thế giới
là ngoài việc đảm bảo chẩn đoán chính xác và an toàn cho người bệnh, phương tiện
chẩn đoán đó còn phải đem đến sự hài lòng về phương diện thẩm mỹ cho bệnh nhân.
Sinh thiết lõi kim (CNB) đã khắc phục được nhược điểm của sinh thiết mở: trả lời
kết quả mô học của tổn thương nghi ngờ, ít xâm lấn và không để lại sẹo. Tuy nhiên,
đối với những sang thương có kích thước nhỏ (<5mm) thì tỷ lệ chẩn đoán của CNB
không cao.
Sinh thiết vú có hỗ trợ hút chân không (Vacuum Assisted Breast Biopsy–
VABB) đã bù đắp cho những khuyết điểm của sinh thiết mở và sinh thiết lõi kim.
.
.
VABB là một kỹ thuật đã được sử dụng trên thế giới từ giữa thập kỷ 1990, ngoài
việc sử dụng để có được kết quả mô học của sang thương, kỹ thuật này dần được áp
dụng để điều trị tổn thương lành tính của tuyến vú có kich thước nhỏ. VABB có thể
xử lý tốt các tổn thương xác định qua thăm khám hoặc các sang thương không sờ
thấy được trên lâm sàng. Phương pháp này đã được FDA (Mỹ) và NICE (Anh) cũng
như các cơ quan y tế của nhiều nước trên thế giới chấp thuận cho sử dụng để sinh
thiết chẩn đoán các tổn thương vú và điều trị các sang thương lành tính của tuyến
vú.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp điều
trị này còn quá ít nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định sự hiệu quả,
tính an toàn và sự hài lòng về phương diện thẩm mỹ khi sử dụng kỹ thuật VABB để
chẩn đoán và điều trị các tổn thương của tuyến vú tại Bệnh Viện Ung Bướu TpHCM.
Nhận thấy đây là một vấn đề hay, có ý nghĩa thực tiễn và cần thiết trong thực hành
lâm sàng, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm trả lời cho câu hỏi sau:
Câu hỏi nghiên cứu: “Tính an toàn, hiệu quả và sự hài lòng của bệnh nhân
sau khi sử dụng kỹ thuật VABB tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh
như thế nào?”
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát sự hiệu quả, tính an toàn và mức độ hài lòng của bệnh nhân khi sử
dụng kỹ thuật VABB trong điều trị các tổn thương tuyến vú tại Bệnh Viện Ung
Bướu TpHCM từ tháng 02/2017 đến ngày 30/07/2019.
Mục tiêu chuyên biệt
1. Khảo sát một số đặc điểm về mặt dịch tễ: lâm sàng, cận lâm sàng và giải
phẫu bệnh của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu
2. Khảo sát tỉ lệ thành công, biến chứng của phương pháp điều trị VABB
3. Khảo sát sự hài lòng của bệnh nhân về tính thẩm mỹ sau khi điều trị VABB
.
.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN VÚ
Tuyến vú thuộc hệ thống tuyến sinh dục, có chức năng tiết sữa nuôi con ở
người phụ nữ. Tuyến vú phát triển ở nữ giới, bình thường không phát triển ở nam
giới. Hiểu được giải phẫu tuyến vú sẽ giúp thuận tiện trong phân tích hình ảnh trên
phim nhũ ảnh, siêu âm và các can thiệp ngoại khoa [1].
1.1.1 Vị trí
Ở phụ nữ trưởng thành, vú nằm giữa xương sườn 2 - 6 theo trục dọc và giữa
bờ xương ức với đường nách giữa trên trục ngang. Trung bình, đường kính vú đo
được là 10 - 12 cm, và dày 5 - 7 cm ở vùng trung tâm. Mô tuyến vú cũng chiếu ra hố
nách được gọi là đuôi nách của Spence. Hình dạng của vú rất thay đổi nhưng thường
có hình như cái nón ở phụ nữ chưa sinh đẻ và có thể chảy xệ ở những phụ nữ đã sinh
[1] [5].
1.1.2 Cấu trúc mô học:
Cấu trúc vú gồm 3 thành phần [3]:
Da: da vú mỏng, chứa những nang lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi
Mô dưới da
Mô tuyến vú: gồm 2 thành phần: nhu mô và mô đệm
Hình 1: Cấu trúc mô học ống tuyến vú
“Nguồn: emedicinehealth.com”
.
.
Phần mô tuyến được chia thành 15 - 20 phân thuỳ, tất cả đều tập trung về núm
vú. Sữa từ các thuỳ sẽ được đổ vào các ống góp có ở mỗi thuỳ, đường kính khoảng
2 mm, rồi tới các xoang chứa sữa dưới quầng vú có đường kính từ 5 - 8 mm. Có tất
cả khoảng 5 đến 10 ống dẫn sữa mở ra ở núm vú. Có rất nhiều cách gọi tên hệ thống
ống dẫn, hệ thống nhánh có thể được gọi tên theo hình dáng, bắt đầu bằng các ống
góp ở núm vú và kẻo đài cho tới các ống làm nhiệm vụ dẫn sữa tại mỗi nang. Mỗi
ống dẫn ở 1 thuỳ được tạo thành từ các ống dẫn nhỏ hơn của 20 - 40 tiểu thuỳ. Mô
dưới da và mô đệm của vú bao gồm mô mỡ, các mô liên kết, mạch máu, sợi thần
kinh và bạch huyết.
Hình 2: Giải phẫu học của tuyến vú
“Nguồn: emedicinehealth.com”
.
.
1.1.2.1 Hệ thống dây chằng Cooper
Là tổ chức liên kết, bao quanh các thùy tuyến và nối các thùy tuyến với nhau,
gắn tuyến vú vào cân cơ ngực lớn và cân cơ dưới da, bám vào dưới da tạo thành mào
sợi Duret [1].
1.1.2.2 Mạch máu của vú
Mặt ngoài của vú do động mạch ngực ngoài, ¼ trên trong do động mạch ngực
trong, và ¼ dưới trong do động mạch vai ngực. Tĩnh mạch ở nông tạo thành mạng
tĩnh mạch Haller, ở sâu đi theo động mạch [5].
1.1.2.3 Hệ thống bạch huyết của vú
Ở một phần tư trên trong, hệ thống bạch huyết của vú đổ về nhóm hạch trên
đòn, ¼ dưới trong đổ về nhóm hạch cạnh ức; trung tâm vú, núm vú và nửa ngoài đổ
về nhóm hạch nách.
Các hạch bạch huyết
Các nghiên cứu giải phẫu định khu cho thấy: các hạch lympho nách là con
đường lan tràn chủ yếu của ung thư vú tiên phát.
Các hạch nách có thể được gộp lại thành các nhóm hạch:
Hạch vùng đỉnh nách, hạch dưới đòn giữa cơ ngực bé, nhóm hạch nằm
dọc tĩnh mạch nách chạy từ cơ ngực bé tới thành bên hố nách;
Hạch giữa cơ ngực (hạch Rotter), nằm giữa cơ ngực lớn và cơ ngực bé,
dọc theo thần kinh ngực bên; nhóm hạch vai, gồm các hạch nằm dọc
các mạch máu dưới vai.
Nhóm hạch trung tâm nằm dưới bờ bên cơ ngực lớn và phía dưới cơ
ngực bé.
.
.
Các nhóm khác có thể gồm nhóm hạch ngoài vú, nằm ở đuôi nách và
nhóm hạch cạnh vú nằm ở tổ chức mỡ dưới da 1/4 trên ngoài của vú
[1][2].
Khi có di căn vào các hạch, có thể gây tắc nghẽn các dòng chảy bạch huyết
sinh lý và vì vậy, các con đường thay thế có thể trở nên rất quan trọng. Các đường
thay thế này nằm sâu, chạy ngang ngay sau xương ức dẫn bạch huyết tới chuỗi hạch
vú trong bên đối diện, đường chạy nông trước xương ức, đường chạy ngang khoang
liên sườn, và đường trung thất, lan truyền qua cơ thẳng nông ở bụng tới đám rối dưới
mạc treo và dưới hoành (con đường Gerota). Trong đó, con đường cuối cho phép di
căn và lan tràn trực tiếp từ khối u tới gan và các hạch sau phúc mạc [1] [2].
1.2 CHẨN ĐOÁN
Phần lớn các tổn thương ở vú là lành tính. Các diễn tiến lành tính có thể không
có triệu chứng hoặc có một số biểu hiện lâm sàng.
1.2.1 Triệu chứng lâm sàng
Đau vú [1]:
o Thường xảy ra ở phụ nữ từ 25 - 30 tuổi
o Có thể đau ở cả 1 hoặc 2 vú, vị trí thường đau nhiều là ¼ trên ngoài của
vú, có thể đau lan ra cánh tay
Khối u ở vú:
o Có thể sờ thấy được khi thăm khám hoặc không
o Vị trí hay gặp là ¼ trên - dưới ngoài
Tổn thương dạng mảng, dạng cục ở vú:
o Tổn thương có kích thước từ 1 – 4 cm
o Có thể là 1 mảng nhưng đôi khi có nhiều mảng ở 1 hoặc 2 vú
.