Bước đầu đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị tắc động mạch dưới khoeo giai đoạn cuối bằng nội khoa kết hợp máy rung và đèn hồng ngoại
- 104 trang
- file .pdf
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---
HỒ THANH BÌNH
BƢỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ
CỦA PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
TẮC ĐỘNG MẠCH DƢỚI KHOEO GIAI ĐOẠN
CUỐI BẰNG NỘI KHOA KẾT HỢP MÁY RUNG
VÀ ĐÈN HỒNG NGOẠI
Chuyên ngành: Lão khoa
Mã số: CK 62 72 20 30
LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. VÕ THÀNH NHÂN
TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận án tốt nghiệp Bác sĩ CKII “Bước đầu đánh giá
hiệu quả của phương pháp điều trị tắc động mạch dưới khoeo giai đoạn cuối
bằng nội khoa kết hợp máy rung và đèn hồng ngoại” là công trình nghiên cứu
của cá nhân tôi. Các số liệu trong luận văn là số liệu trung thực và chưa được
ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
TP. Hồ Chí Minh, ngày 10 tháng 10 năm 2017
Hồ Thanh Bình
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục từ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình - sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4
1.1. Định nghĩa .................................................................................................. 4
1.2. Biểu hiện lâm sàng ..................................................................................... 4
1.3. Phân loại ..................................................................................................... 5
1.4. Dịch tễ bệnh động mạch chi dưới ............................................................ 10
1.5. Chẩn đoán ................................................................................................. 14
1.6. Diễn tiến ................................................................................................... 16
1.7. Điều trị...................................................................................................... 16
1.8. Ảnh hưởng của tia hồng ngoại lên chức năng tim mạch ......................... 30
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 33
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 33
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 33
2.3. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 34
2.4. Phương pháp chọn mẫu ............................................................................ 34
2.5. Thu thập và xử lý số liệu .......................................................................... 34
2.6. Các biến số trong nghiên cứu và định nghĩa biến .................................... 36
2.7. Y đức ........................................................................................................ 43
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ............................................................................... 44
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu........................................................................ 44
3.2. Đặc điểm bệnh lý tắc mạch dưới khoeo chân của nhóm nghiên cứu ...... 46
3.3. Kết quả điều trị bằng máy rung kết hợp đèn hồng ngoại ......................... 50
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 56
4.1. Bàn luận về nghiên cứu ............................................................................ 56
4.2. Đặc điểm của các đối tượng nghiên cứu .................................................. 61
4.3. Hiệu quả của phương pháp điều trị .......................................................... 67
4.4. Hạn chế của đề tài .................................................................................... 73
KẾT LUẬN .................................................................................................... 74
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BĐMCD Bệnh động mạch chi dưới
KQ Kết quả
THA Tăng huyết áp
RL Rối loạn
YTNC Yếu tố nguy cơ
TIẾNG ANH
ABI Ankle Brachial Index
Chỉ số huyết áp cổ chân và cánh tay
PAD Peripheral Arterial Disease
Bệnh động mạch ngoại biên
WIFI Classification Wound Ischemia Foot Infection Classification
Phân loại WIFI theo Hội phẫu thuật mạch máu thế giới
GFR Glomerular Filtration Rate
Độ lọc cầu thận
NYHA New York Heart Association
Hội Tim New York
CRP C Reactve Protein
Protein phản ứng C
JNC Joint National Committee
ADA American Diabetes Association
Hội Đái tháo đường Mỹ
NCEP-ATP III National Cholesterol Education Program-Adult
Treatment Panel III
Chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol lần III
DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Tổn thương động mạch và vị trí của đau cách hồi ........................... 8
Bảng 1.2. Phân độ theo FONTAINE ................................................................ 8
Bảng 1.3. Phân loại theo RUTHERFORD........................................................ 9
Bảng 1.4. Phân độ nhiễm trùng vết thương theo Hội phẫu thuật mạch máu .. 10
Bảng 1.5. Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch chi dưới ............................... 12
Bảng 1.6. Phân độ theo ABI (Ankle Brachial Index) ..................................... 14
Bảng 1.7. Điều trị nội khoa tối ưu bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên ... 18
Bảng 2.1. Liệt kê các biến ............................................................................... 37
Bảng 2.2. Phân độ của NCEP-ATP III............................................................ 38
Bảng 2.3. Phân độ nhiễm trùng ....................................................................... 39
Bảng 2.4. Phân độ theo ABI............................................................................ 40
Bảng 3.1. Số liệu thống kê độ tuổi của nhóm nghiên cứu .............................. 44
Bảng 3.2. Số liệu thống kê về giới tham gia nghiên cứu ................................ 45
Bảng 3.3. Tiền căn bệnh lý của nhóm nghiên cứu .......................................... 45
Bảng 3.4. Phân loại giai đoạn bệnh ................................................................. 46
Bảng 3.5. Phân độ nhiễm trùng vết thương trong giai đoạn IV ...................... 46
Bảng 3.6. Kết quả khảo sát Doppler mạch máu hai chân ............................... 47
Bảng 3.7. Kết quả khảo sát CTA của nhóm nghiên cứu ................................. 48
Bảng 3.8. Đánh giá chỉ số ABI của nhóm nghiên cứu .................................... 49
Bảng 3.9. So sánh ABI giữa giai đoạn III và IV ............................................. 50
Bảng 3.10. Đánh giá mức độ đau trên lâm sàng trước điều trị và trước khi
xuất viện .......................................................................................... 50
Bảng 3.11. Thời gian đáp ứng điều trị ............................................................ 51
Bảng 3.12. Thời gian đáp ứng với điều trị ...................................................... 51
Bảng 3.13. So sánh thời gian đáp ứng điều trị giữa các nhóm ....................... 52
Bảng 3.14. Thời gian lành bệnh ...................................................................... 52
Bảng 3.15. Thời gian lành bệnh trung bình của từng giai đoạn phân loại
theo Fontaine ................................................................................... 53
Bảng 3.16. So sánh thời gian lành bệnh giữa các nhóm ................................. 54
Bảng 3.17. Kết cục thành công và thất bại...................................................... 55
DANH MỤC HÌNH - SƠ ĐỒ
Trang
Hình 2.1. Đường bản đồ quanh vết thương..................................................... 41
Sơ đồ 1.1. Sơ đồ tiếp cận điều trị bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên
không triệu chứng hoặc đau không điển hình ................................. 23
Sơ đồ 1.2. Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới
có đau cách hồi điển hình................................................................ 24
Sơ đồ 1.3. Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân bị thiếu máu chi dưới
trầm trọng ........................................................................................ 25
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................... 42
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch ngoại biên mạn tính do xơ vữa thường gặp ở bệnh
nhân lớn tuổi có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch [9]. Bệnh có liên quan đến sự
tăng mức độ bệnh tật và tỉ lệ tử vong do biến cố tim mạch [8]. Bệnh diễn tiến
từ từ gây hẹp dần lòng mạch máu gây thiếu máu mô, chủ yếu xảy ra ở hai
chân. Bệnh có thể biểu hiện từ nhẹ đến nặng như không có triệu chứng, đau
cách hồi, đau do thiếu máu khi nghỉ, loét và hoại tử [21]. Nếu bệnh được phát
hiện sớm, điều trị bao gồm điều trị tối ưu các yếu tố nguy cơ tim mạch kết
hợp vận động trị liệu và tái thông mạch máu thích hợp cho dự hậu tốt hơn và
nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm bệnh diễn tiến đến giai đoạn cuối [42].
Thiếu máu chân giai đoạn cuối biểu hiện gồm đau chân do thiếu máu
khi nghỉ, loét và hoại tử mô [22]. Ở giai đoạn này, biến cố tim mạch như nhồi
máu cơ tim, đột quỵ xảy ra nhiều hơn, điều trị chân thiếu máu ít có hiệu quả
và chi phí nhiều hơn, nguy cơ đoạn chi và nguy cơ tử vong rất cao do mọi
nguyên nhân [3], [8].
Bên cạnh điều trị nội khoa tối ưu các yếu tố nguy cơ tim mạch và tái
thông mạch máu, vận động trị liệu là điều trị nền tảng và xuyên suốt cho bệnh
nhân bị đau cách hồi [42]. Khi bệnh ở giai đoạn cuối, vận động chủ động
không thể áp dụng vì bệnh nhân không thể vận động do đau hoặc do vết
thương. Vì vậy, vận động trị liệu không có trong khuyến cáo điều trị bệnh
động mạch ngoại biên ở giai đoạn cuối mà lẽ ra cần phải vận động nhiều hơn.
Bởi vì không vận động là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh, càng không vận
động thì bệnh càng diễn tiến nặng hơn [3], [40].
Vận động thụ động bằng máy rung cho bệnh nhân không thể vận động
cho thấy làm tăng lưu lượng máu ở mạch máu ngoại biên [26] và ánh sáng
2
hồng ngoại cũng làm tăng lưu lượng máu ở mạch máu ngoại biên [48], [52].
Do vậy, việc kết hợp vận động thụ động bằng máy kết hợp chiếu đèn hồng
ngoại có thể áp dụng được cho tất cả bệnh nhân nhằm tăng cường lưu lượng
máu đến mô đang bị thiếu máu, đặc biệt ở những bệnh nhân không thể vận
động.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại biên mạn
tính thường đến trễ, bị thiếu máu chi giai đoạn cuối. Tái thông mạch máu
bằng phẫu thuật bắc cầu hay can thiệp nội mạch đôi khi không có hiệu quả
hoặc không còn chỉ định, đặc biệt những trường hợp hẹp tắc động mạch dưới
khoeo [1]. Đoạn chi là kết cục điều trị không mong muốn thường gặp. Vì vậy,
thiếu máu chân ở giai đoạn cuối, đặc biệt khi không còn chỉ định can thiệp
mạch là một thách thức điều trị trong thực hành lâm sàng hàng ngày.
Như đã đề cập ở trên về vai trò vận động và tác dụng của ánh sáng
hồng ngoại trong điều trị bệnh động mạch mạn tính, chúng tôi dùng vận động
thụ động bằng máy rung thay thế cho vận động chủ động ở bệnh nhân không
thể vận động kết hợp với ánh sáng hồng ngoại nhằm làm tăng lưu lượng máu
khi không còn chỉ định tái thông mạch máu. Chúng tôi hy vọng việc dùng
máy rung kết hợp với tia hồng ngoại thêm vào điều trị nội khoa tối ưu cho
những bệnh nhân bị thiếu máu chi giai đoạn cuối sẽ giúp cải thiện triệu chứng
đau, tăng tưới máu giúp lành vết thương và giúp bảo tồn chi. Tuy nhiên, cho
đến nay chưa có nghiên cứu nào ở trong nước áp dụng vận động thụ động
bằng máy rung riêng lẻ hay kết hợp với đèn hồng ngoại được tiến hành để
đánh giá hiệu quả điều trị trên những bệnh nhân này. Vì vậy, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài “Bước đầu đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị
tắc động mạch dưới khoeo giai đoạn cuối bằng nội khoa kết hợp máy rung và
đèn hồng ngoại”.
3
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Việc áp dụng điều trị bằng máy rung kết hợp với chiếu đèn hồng ngoại
thêm vào điều trị nội khoa tối ưu cho bệnh động mạch dưới khoeo giai đoạn
cuối có giúp làm giảm triệu chứng đau, giúp lành vết thương và giúp bảo tồn
chi hay không?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị bằng máy rung kết hợp
chiếu đèn hồng ngoại.
Mục tiêu cụ thể:
1. So sánh mức độ giảm đau ở thời điểm trước điều trị và thời điểm trước
xuất viện theo thang điểm đau 10.
2. Xác định thời gian trung bình đáp ứng (ngày) và thời gian lành bệnh
trung bình (tuần) với phương pháp điều trị.
3. Xác định tỉ lệ bảo tồn chi thành công khi áp dụng phương pháp điều trị.
4
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA
Bệnh động mạch ngoại biên mạn tính hay bệnh tắc động mạch ngoại
biên mạn tính là thuật ngữ để chỉ những bệnh lý của các động mạch không
phải động mạch vành và chỉ giới hạn ở các động mạch cung cấp máu nuôi
não, tạng, chi trên và chi dưới. Nguyên nhân chủ yếu là do xơ vữa mạch máu.
Bệnh được chẩn đoán khi có hơn một động mạch ngoại biên bị hẹp một phần
cho đến tắc hoàn toàn [21]. Bệnh xảy ra do hẹp dần lòng mạch máu làm giảm
tưới máu cơ và các mô liên quan như da, thần kinh phía dưới chỗ hẹp [8], [9].
Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) bao gồm bệnh động mạch chủ
bụng dưới thận và các động mạch chi dưới. Do bệnh động mạch ngoại biên
thường xảy ra ở chi dưới nên thuật ngữ bệnh động mạch ngoại biên mạn tính
được dùng để chỉ bệnh động mạch chi dưới mạn tính do xơ vữa [3], [21].
1.2. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Bệnh có thể không có triệu chứng, diễn tiến âm thầm, chỉ được chẩn
đoán nhờ khám bệnh có liên quan đến bệnh mạch máu như bệnh mạch vành
hoặc bệnh mạch máu não, hoặc bệnh biểu hiện bởi các triệu chứng của thiếu
máu chi mạn tính, thường gặp nhất là đau cách hồi [9]. Đau cách hồi được đặc
trưng bởi các triệu chứng kinh điển gồm đau nhức, đau, khó chịu hoặc mỏi cơ
bắp chân khi gắng sức và giảm khi nghỉ [8]. Các triệu chứng không điển hình
(không gắng sức được, đau ở khớp cổ chân, khớp gối hay khớp háng, hoặc tê
bì ở chi dưới) thường gặp nhiều hơn triệu chứng của đau cách hồi kinh điển
và các triệu chứng này rất dễ nhầm là triệu chứng của các bệnh khác [3], [8].
Theo hướng dẫn 2005 ACC/AHA về bệnh động mạch ngoại biên, trong số
bệnh nhân hơn 50 tuổi bị bệnh, không triệu chứng chiếm tỉ lệ từ 20-50%, đau
5
chân không điển hình chiếm tỉ lệ 40-50%, đau cách hồi điển hình chiếm tỉ lệ
10-35% và thiếu máu chi nặng, giai đoạn cuối chiếm tỉ lệ 1-2% [31].
Ở những bệnh nhân có triệu chứng, độ nặng của triệu chứng phụ thuộc
vào mức độ hẹp mạch máu, sự hiện diện của tuần hoàn bàng hệ và mức độ
gắng sức [9]. Vị trí chỗ tắc hẹp của mạch máu phản chiếu lên da, các nhóm
cơ, gân, dây thần kinh và xương mà mạch máu đó chi phối, hay được gọi là
vùng mạch máu chi phối (angiosome) [30]. Chỉ riêng triệu chứng đau cách
hồi, từng nhóm cơ xuất hiện triệu chứng khi vận động qua mô tả của bệnh
nhân cũng giúp hướng tới vị trí mạch máu bị tắc hẹp. Bệnh nhân bị đau cách
hồi ở mông và đùi do bệnh động mạch ở tầng chủ chậu; đau ở đùi và bắp chân
do bệnh động mạch tầng đùi, động mạch đùi chung; đau ở 2/3 trên bắp chân
do bệnh động mạch đùi nông; và đau 1/3 dưới bắp chân do bệnh động mạch
tầng đùi khoeo, động mạch khoeo (Bảng 1.1) [8].
Biểu hiện lâm sàng khác có thể thấy khi thăm khám như teo da, thay
đổi màu sắc da như tím, tím đỏ hay đỏ tím kiểu mạng nhện, da tái, da tăng sắc
tố, rụng lông, loạn dưỡng móng, vết loét lâu lành do thiếu máu, hoặc hoại tử
kèm nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân [8], [9].
Bệnh có thể diễn tiến nặng lên trong vòng vài ngày gây thiếu máu cấp
đe dọa đoạn chi và tính mạng do có yếu tố thúc đẩy làm mất bù tưới máu mô
như huyết áp thấp, thiếu nước, bỏ thuốc điều trị; do nhiễm trùng; hoặc do
huyết khối thuyên tắc. Biểu hiện thiếu máu chi cấp gồm đau liên tục, mất
mạch, dị cảm, lạnh chi, da tái nhợt và mất vận động. Điều trị cần khẩn cấp để
phục hồi tưới máu chi hoặc phải đoạn chi để tránh tử vong [8], [30].
1.3. PHÂN LOẠI
Do bệnh có thể ảnh hưởng trên nhiều vị trí khác nhau, khu trú hoặc
từng đoạn dài nên biểu hiện lâm sàng khác nhau rất nhiều khác nhau giữa các
6
bệnh nhân. Vì vậy, có nhiều cách phân loại bệnh tùy thuộc cách tiếp cận và
điều trị bệnh [30]. Phân loại dựa vào triệu chứng lâm sàng như Fontaine và
Rutherford. Phân loại Fontaine được đưa ra đầu tiên bởi Hội phẫu thuật mạch
máu Châu Âu vào năm 1952 và được công bố bởi Fontaine và cộng sự vào
năm 1954. Phân loại Rutherford xuất hiện đầu tiên năm 1986 và được cải biên
lần hai vào năm 1997. Phân loại này có hai loại: thiếu máu cấp và mạn tính.
Trong phân loại thiếu máu mạn, phân loại Rutherford cũng dựa trên triệu
chứng lâm sàng như phân loại Fontaine và còn thêm một số tiêu chuẩn khách
quan hơn như khả năng thực hiện bài tập thảm lăn (treadmil exercise), doppler
mạch máu, chỉ số ABI (chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân và cánh tay và các số
đo thể tích mạch (pulse volume recordings). Cả hai phân loại này được dùng
rộng rãi trên thực hành lâm sàng để trực tiếp điều trị bệnh nhân và cho mục
đích nghiên cứu. Phân loại theo vị trí và mức độ tắc hẹp của mạch máu xơ
vữa dựa trên chụp hình mạch máu đầu tiên được Vogelberg mô tả vào năm
1975, sau đó được mô tả chi tiết hơn trong phân loại Bollinger. Phân loại này
không được dùng trong thực hành lâm sàng. Phân loại Graziani chủ yếu
nghiên cứu trên bệnh nhân đái tháo đường và tập trung nhấn mạnh cho những
tổn thương mạch máu dưới khoeo có hay không kèm theo tổn thương mạch
máu ở tầng trên khoeo. Hạn chế của phân loại này không đề cập đến tình
trạng mất mô, không tiên đoán được độ nặng của bệnh trong nhóm bệnh nhân
đái tháo đường riêng biệt. Thêm vào đó, ở bệnh nhân đái tháo đường tình
trạng hẹp tắc mạch máu dưới khoeo đôi khi không có triệu chứng lâm sàng.
Trong khi phân loại Graziani chú trọng tổn thương mạch máu dưới khoeo thì
phân loại TASC (Trans - Atlantic Inter - Society Consensus Document) chú
trọng tổn thương ở tầng chậu đùi và tầng đùi khoeo. Phân loại này lần đầu
tiên xuất hiện vào năm 2000 và được cập nhật vào năm 2007, TASC II. Phân
loại này có bốn loại tồn thương mạch máu. TASC A và TASC B thì thích hợp
7
cho can thiệp nội mạch; TASC D và TASC D thích hợp cho phẫu thuật hơn là
can thiệp nội mạch, chỉ can thiệp nội mạch cho những tổn thương này khi
nguy cơ phẫu thuật cao. Phân loại dựa vào vùng mạch máu chi phối
(angiosome) đầu tiên được mô tả bởi Taylor và Palmer. Trong phân loại này
xác định 6 vùng mạch máu chi phối riêng biệt tương ứng với động mạch chày
sau chi phối 3 vùng, động mạch chày trước chi phối 1 vùng và động mạch
mác chi phối 2 vùng. Những vùng mạch máu lân cận được tưới máu gián tiếp
bằng tuần hoàn bàng hệ khi có thiếu máu hoại tử. Phân loại này giúp cho việc
can thiệp trực tiếp mạch máu chi phối cho vùng thiếu máu và cho kết quả tốt
hơn can thiệp mạch máu gián tiếp. Phân loại WIFI (Wound Ischemia Foot
Infection) theo Hội Phẫu thuật mạch máu thế giới [39]. Phân loại này nhằm
đáp ứng cho tình trạng thiếu máu chi giai đoạn cuối ở bệnh nhân đái tháo
đường ngày càng nhiều. Phân loại này đề cập đến tình trạng vết thương, tình
trạng tưới máu và tình trạng nhiễm trùng. Ba yếu tố này được kết hợp lại với
nhau cho nguy cơ đoạn chi tương ứng và giúp lượng giá lợi ích của việc tái
thông mạch máu. Phân loại này cho cách nhìn bệnh toàn diện hơn khi đánh
giá và tiên lượng chi bị thiếu máu, qua đó giúp có thái độ điều trị phù hợp cho
từng bệnh nhân riêng biệt. Phân loại cuối cùng là phân loại AMA (American
Medical Association) [30], phân loại này được ưa thích bởi các bác sĩ Xquang
can thiệp, giúp xác định tình trạng suy yếu của từng cá nhân do bệnh mạch
máu gây ra.
Thiếu máu chi giai đoạn cuối (critical limb ischemia), được dùng đầu
tiên năm 1982, chỉ áp dụng những bệnh nhân không đái tháo đường có chi bị
đe dọa, chủ yếu là do thiếu máu mạn tính. Thiếu máu chi giai đoạn cuối khi
huyết áp cổ chân < 40 mmHg đối với trường hợp đau khi nghỉ và < 60 mmHg
với trường hợp có hoại tử mô. Thiếu máu chi giai đoạn cuối được định nghĩa
8
khi chi thiếu máu độ III và IV theo Fontaine và độ II, III, IV theo Rutherford
[3], [23].
Bảng 1.1. Tổn thương động mạch và vị trí của đau cách hồi [8]
Động mạch Triệu chứng
Đau cách hồi ở mông, hông, hoặc ở đùi. Hẹp nặng hai
Chủ chậu
bên gây bất lực ở nam (hội chứng Leriche)
Đau ờ đùi, bắp chân, hoặc cả hai. Bệnh nhân có mạch ở
Đùi chung
bẹn nhưng mạch giảm ở phần dưới
Đùi nông Đau 2/3 trên bắp chân
Khoeo Đau 1/3 dưới bắp chân
Chày hoặc mác Đau cách hồi riêng biệt ở bàn chân thì hiếm thấy
Bảng 1.2. Phân độ theo Fontaine [30]
Phân độ Triệu chứng
Giai đoạn I Không triệu chứng
Giai đoạn II Đau cách hồi nhẹ ở chi
Đau cách hồi trung bình, khi đi được khoảng cách hơn
Giai đoạn IIA
200 mét
Giai đoạn IIB Đau cách hồi nặng, khi đi được khoảng cách < 200 mét
Giai đoạn III Đau chân khi nghỉ, chủ yếu ở bàn chân
Giai đoạn IV Loét và/hoặc hoại tử đen
9
Bảng 1.3. Phân loại theo Rutherford [30]
Độ Loại Lâm sàng Tiêu chuẩn khách quan
Nghiệm pháp thảm lăn hay sung
0 0 Không triệu chứng
huyết phản ứng bình thường
Hoàn thành thử nghiệm gắng
sức, áp lực cồ chân trên 50
I 1 Đau cách hồi nhẹ
mmHg nhưng giảm thấp hơn 20
mmHg so với lúc nghỉ
Đau cách hồi trung
I 2 Giữa loại 1 và 3
bình
Không thể hoàn thành thử
I 3 Đau cách hồi nặng nghiệm gắng sức, áp lực cổ chân
lúc nghỉ dưới 50 mmHg
Áp lực cổ chân dưới 40 mmHg,
Đau khi nghỉ do thiếu
II 4 áp lực ngón chân cái dưới 30
máu
mmHg
Áp lực cổ chân dưới 60 mmHg,
III 5 Loét mô áp lực ngón chân cái dưới 40
mmHg
IV 6 Mất mô/hoại tử Như loại 5
10
Bảng 1.4. Phân độ nhiễm trùng vết thương theo Hội phẫu thuật mạch máu [39]
Độ Biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng
Không có triệu chứng cơ năng và thực thể của nhiễm trùng
Được cho là có nhiễm trùng khi có ít nhất 2 trong các triệu chứng
sau:
Sưng hoặc chai cứng tại chỗ
0
Đỏ da quanh vết loét từ 0,5-2 cm
Đau tại chỗ
Nóng tại chỗ
Chảy dịch mủ (đặc, mờ đục đến trắng, hoặc rỉ huyết thanh)
Nhiễm trùng tại chỗ chỉ khu trú tại da và mô dưới da
1 Loại trừ các phản ứng da tại chỗ do nguyên nhân khác (chấn
thương, gút, gãy xương, huyết khối, ứ trệ tĩnh mạch)
Nhiễm trùng tại chỗ có đỏ da > 2cm quanh vết thương, hoặc lan
2 đến mô sâu hơn da và mô dưới da và không có triệu chứng đáp
ứng viêm toàn thân
Nhiễm trùng tại chỗ có triệu chứng của đáp ứng viêm toàn thân
khi có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau:
Thân nhiệt > 380C hoặc <360C
3 Nhịp tim > 90 lần/phú.
Nhịp thở > 20 lần/phút, hoặc PaCO2 < 32mmHg
Bạch cầu > 12.000/mm3 hoặc < 4000/mm3
hoặc > 10% bạch cầu non
11
1.4. DỊCH TỄ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI
Bệnh động mạch chi dưới tăng dần theo tuổi và bắt đầu ở độ tuổi 40.
Hiện có khoảng hơn 200 triệu người trên thế giới bị bệnh động mạch chi dưới
với biểu hiện từ không triệu chứng cho thiếu máu nặng giai đoạn cuối [21]. Ở
Hoa Kỳ, người trên 65 tuổi tỉ lệ bệnh lưu hành là 12-20%, hiện có khoảng 08
triệu người đang mắc bệnh trong đó thiếu máu chi giai đoạn cuối chiếm 1-2%
[21], [42]. Tỉ lệ bệnh khác nhau giữa các nghiên cứu dịch tễ phụ thuộc vào
đối tượng bệnh như tuổi, các yếu tố nguy cơ tim mạch, hoặc các biểu hiện của
bệnh lý động mạch do xơ vữa. Chẩn đoán dịch tễ học chủ yếu dựa vào triệu
chứng đau cách hồi và dựa vào chỉ số huyết áp động mạch cổ chân và huyết
áp động mạch cánh tay (ABI). Trong nghiên cứu Framingham, ở độ tuổi 30 –
44, tần suất mới mắc trung bình của đau cách hồi chi dưới ở nam là 6/10000
và nữ là 3/10000. Với độ tuổi từ 65 – 74, tần suất này tăng lên đến 61/10000
với nam và 54/10000 với nữ [42]. Nghiên cứu PARTNER (Hoa Kỳ) trên 6979
bệnh nhân đến khám ban đầu tại cơ sở y tế (tuổi trên 70 hoặc trên 50 kèm theo
tiền sử hút thuốc hoặc ĐTĐ) cho thấy tỉ lệ BĐMCD lên tới 29%. Trong
nghiên cứu NHANES (2003), tỉ lệ mắc BĐMCD với quần thể trên 40 tuổi là
4,3%, trong đó với độ tuổi trung bình 66, tỉ lệ này lên tới 14,5%. Trong một
nghiên cứu tại Pháp trên 3694 bệnh nhân > 40 tuổi, có ít nhất một yếu tố nguy
cơ (YTNC) tim mạch hoặc đau chi dưới, khi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán là
ABI < 0,9, tỉ lệ BĐMCD trong quần thể này là 11%, nam giới là 14,5%, nữ
giới là 7,9% [42].
Tại Việt Nam, cùng với các bệnh động mạch do xơ vữa khác như
NMCT và đột quỵ thì tỉ lệ bệnh nhân nhập viện vì BĐMCD cũng ngày một
gia tăng. Thống kê tại Viện Tim mạch Việt Nam chỉ ra tỉ lệ BN BĐMCD điều
trị nội trú tại Viện tăng từ 1,7% (2003) lên tới 2,5% (2006) và 3,4% (2007)
[3].
12
Bảng 1.5. Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch chi dưới [8]
Yếu tố nguy cơ không thay đổi đƣợc
Tuổi lớn
Giới nam
Tiền sử gia đình
Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đƣợc
Tăng LDL
Giảm HDL
Tăng Triglyceride
Tăng huyết áp
Béo phì
Hút thuốc
Lối sống ít vận động
Đái tháo đường
Chế độ ăn gây xơ vữa
CRP, Homocystein, Fibrinogen
Nguyên nhân chủ yếu của BĐMCD là do xơ vữa động mạch [8]. Các
yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch là thuốc lá, đái tháo đường, rối
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---
HỒ THANH BÌNH
BƢỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ
CỦA PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
TẮC ĐỘNG MẠCH DƢỚI KHOEO GIAI ĐOẠN
CUỐI BẰNG NỘI KHOA KẾT HỢP MÁY RUNG
VÀ ĐÈN HỒNG NGOẠI
Chuyên ngành: Lão khoa
Mã số: CK 62 72 20 30
LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. VÕ THÀNH NHÂN
TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận án tốt nghiệp Bác sĩ CKII “Bước đầu đánh giá
hiệu quả của phương pháp điều trị tắc động mạch dưới khoeo giai đoạn cuối
bằng nội khoa kết hợp máy rung và đèn hồng ngoại” là công trình nghiên cứu
của cá nhân tôi. Các số liệu trong luận văn là số liệu trung thực và chưa được
ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
TP. Hồ Chí Minh, ngày 10 tháng 10 năm 2017
Hồ Thanh Bình
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục từ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình - sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4
1.1. Định nghĩa .................................................................................................. 4
1.2. Biểu hiện lâm sàng ..................................................................................... 4
1.3. Phân loại ..................................................................................................... 5
1.4. Dịch tễ bệnh động mạch chi dưới ............................................................ 10
1.5. Chẩn đoán ................................................................................................. 14
1.6. Diễn tiến ................................................................................................... 16
1.7. Điều trị...................................................................................................... 16
1.8. Ảnh hưởng của tia hồng ngoại lên chức năng tim mạch ......................... 30
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 33
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 33
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 33
2.3. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 34
2.4. Phương pháp chọn mẫu ............................................................................ 34
2.5. Thu thập và xử lý số liệu .......................................................................... 34
2.6. Các biến số trong nghiên cứu và định nghĩa biến .................................... 36
2.7. Y đức ........................................................................................................ 43
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ............................................................................... 44
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu........................................................................ 44
3.2. Đặc điểm bệnh lý tắc mạch dưới khoeo chân của nhóm nghiên cứu ...... 46
3.3. Kết quả điều trị bằng máy rung kết hợp đèn hồng ngoại ......................... 50
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 56
4.1. Bàn luận về nghiên cứu ............................................................................ 56
4.2. Đặc điểm của các đối tượng nghiên cứu .................................................. 61
4.3. Hiệu quả của phương pháp điều trị .......................................................... 67
4.4. Hạn chế của đề tài .................................................................................... 73
KẾT LUẬN .................................................................................................... 74
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BĐMCD Bệnh động mạch chi dưới
KQ Kết quả
THA Tăng huyết áp
RL Rối loạn
YTNC Yếu tố nguy cơ
TIẾNG ANH
ABI Ankle Brachial Index
Chỉ số huyết áp cổ chân và cánh tay
PAD Peripheral Arterial Disease
Bệnh động mạch ngoại biên
WIFI Classification Wound Ischemia Foot Infection Classification
Phân loại WIFI theo Hội phẫu thuật mạch máu thế giới
GFR Glomerular Filtration Rate
Độ lọc cầu thận
NYHA New York Heart Association
Hội Tim New York
CRP C Reactve Protein
Protein phản ứng C
JNC Joint National Committee
ADA American Diabetes Association
Hội Đái tháo đường Mỹ
NCEP-ATP III National Cholesterol Education Program-Adult
Treatment Panel III
Chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol lần III
DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Tổn thương động mạch và vị trí của đau cách hồi ........................... 8
Bảng 1.2. Phân độ theo FONTAINE ................................................................ 8
Bảng 1.3. Phân loại theo RUTHERFORD........................................................ 9
Bảng 1.4. Phân độ nhiễm trùng vết thương theo Hội phẫu thuật mạch máu .. 10
Bảng 1.5. Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch chi dưới ............................... 12
Bảng 1.6. Phân độ theo ABI (Ankle Brachial Index) ..................................... 14
Bảng 1.7. Điều trị nội khoa tối ưu bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên ... 18
Bảng 2.1. Liệt kê các biến ............................................................................... 37
Bảng 2.2. Phân độ của NCEP-ATP III............................................................ 38
Bảng 2.3. Phân độ nhiễm trùng ....................................................................... 39
Bảng 2.4. Phân độ theo ABI............................................................................ 40
Bảng 3.1. Số liệu thống kê độ tuổi của nhóm nghiên cứu .............................. 44
Bảng 3.2. Số liệu thống kê về giới tham gia nghiên cứu ................................ 45
Bảng 3.3. Tiền căn bệnh lý của nhóm nghiên cứu .......................................... 45
Bảng 3.4. Phân loại giai đoạn bệnh ................................................................. 46
Bảng 3.5. Phân độ nhiễm trùng vết thương trong giai đoạn IV ...................... 46
Bảng 3.6. Kết quả khảo sát Doppler mạch máu hai chân ............................... 47
Bảng 3.7. Kết quả khảo sát CTA của nhóm nghiên cứu ................................. 48
Bảng 3.8. Đánh giá chỉ số ABI của nhóm nghiên cứu .................................... 49
Bảng 3.9. So sánh ABI giữa giai đoạn III và IV ............................................. 50
Bảng 3.10. Đánh giá mức độ đau trên lâm sàng trước điều trị và trước khi
xuất viện .......................................................................................... 50
Bảng 3.11. Thời gian đáp ứng điều trị ............................................................ 51
Bảng 3.12. Thời gian đáp ứng với điều trị ...................................................... 51
Bảng 3.13. So sánh thời gian đáp ứng điều trị giữa các nhóm ....................... 52
Bảng 3.14. Thời gian lành bệnh ...................................................................... 52
Bảng 3.15. Thời gian lành bệnh trung bình của từng giai đoạn phân loại
theo Fontaine ................................................................................... 53
Bảng 3.16. So sánh thời gian lành bệnh giữa các nhóm ................................. 54
Bảng 3.17. Kết cục thành công và thất bại...................................................... 55
DANH MỤC HÌNH - SƠ ĐỒ
Trang
Hình 2.1. Đường bản đồ quanh vết thương..................................................... 41
Sơ đồ 1.1. Sơ đồ tiếp cận điều trị bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên
không triệu chứng hoặc đau không điển hình ................................. 23
Sơ đồ 1.2. Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới
có đau cách hồi điển hình................................................................ 24
Sơ đồ 1.3. Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân bị thiếu máu chi dưới
trầm trọng ........................................................................................ 25
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................... 42
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch ngoại biên mạn tính do xơ vữa thường gặp ở bệnh
nhân lớn tuổi có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch [9]. Bệnh có liên quan đến sự
tăng mức độ bệnh tật và tỉ lệ tử vong do biến cố tim mạch [8]. Bệnh diễn tiến
từ từ gây hẹp dần lòng mạch máu gây thiếu máu mô, chủ yếu xảy ra ở hai
chân. Bệnh có thể biểu hiện từ nhẹ đến nặng như không có triệu chứng, đau
cách hồi, đau do thiếu máu khi nghỉ, loét và hoại tử [21]. Nếu bệnh được phát
hiện sớm, điều trị bao gồm điều trị tối ưu các yếu tố nguy cơ tim mạch kết
hợp vận động trị liệu và tái thông mạch máu thích hợp cho dự hậu tốt hơn và
nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm bệnh diễn tiến đến giai đoạn cuối [42].
Thiếu máu chân giai đoạn cuối biểu hiện gồm đau chân do thiếu máu
khi nghỉ, loét và hoại tử mô [22]. Ở giai đoạn này, biến cố tim mạch như nhồi
máu cơ tim, đột quỵ xảy ra nhiều hơn, điều trị chân thiếu máu ít có hiệu quả
và chi phí nhiều hơn, nguy cơ đoạn chi và nguy cơ tử vong rất cao do mọi
nguyên nhân [3], [8].
Bên cạnh điều trị nội khoa tối ưu các yếu tố nguy cơ tim mạch và tái
thông mạch máu, vận động trị liệu là điều trị nền tảng và xuyên suốt cho bệnh
nhân bị đau cách hồi [42]. Khi bệnh ở giai đoạn cuối, vận động chủ động
không thể áp dụng vì bệnh nhân không thể vận động do đau hoặc do vết
thương. Vì vậy, vận động trị liệu không có trong khuyến cáo điều trị bệnh
động mạch ngoại biên ở giai đoạn cuối mà lẽ ra cần phải vận động nhiều hơn.
Bởi vì không vận động là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh, càng không vận
động thì bệnh càng diễn tiến nặng hơn [3], [40].
Vận động thụ động bằng máy rung cho bệnh nhân không thể vận động
cho thấy làm tăng lưu lượng máu ở mạch máu ngoại biên [26] và ánh sáng
2
hồng ngoại cũng làm tăng lưu lượng máu ở mạch máu ngoại biên [48], [52].
Do vậy, việc kết hợp vận động thụ động bằng máy kết hợp chiếu đèn hồng
ngoại có thể áp dụng được cho tất cả bệnh nhân nhằm tăng cường lưu lượng
máu đến mô đang bị thiếu máu, đặc biệt ở những bệnh nhân không thể vận
động.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại biên mạn
tính thường đến trễ, bị thiếu máu chi giai đoạn cuối. Tái thông mạch máu
bằng phẫu thuật bắc cầu hay can thiệp nội mạch đôi khi không có hiệu quả
hoặc không còn chỉ định, đặc biệt những trường hợp hẹp tắc động mạch dưới
khoeo [1]. Đoạn chi là kết cục điều trị không mong muốn thường gặp. Vì vậy,
thiếu máu chân ở giai đoạn cuối, đặc biệt khi không còn chỉ định can thiệp
mạch là một thách thức điều trị trong thực hành lâm sàng hàng ngày.
Như đã đề cập ở trên về vai trò vận động và tác dụng của ánh sáng
hồng ngoại trong điều trị bệnh động mạch mạn tính, chúng tôi dùng vận động
thụ động bằng máy rung thay thế cho vận động chủ động ở bệnh nhân không
thể vận động kết hợp với ánh sáng hồng ngoại nhằm làm tăng lưu lượng máu
khi không còn chỉ định tái thông mạch máu. Chúng tôi hy vọng việc dùng
máy rung kết hợp với tia hồng ngoại thêm vào điều trị nội khoa tối ưu cho
những bệnh nhân bị thiếu máu chi giai đoạn cuối sẽ giúp cải thiện triệu chứng
đau, tăng tưới máu giúp lành vết thương và giúp bảo tồn chi. Tuy nhiên, cho
đến nay chưa có nghiên cứu nào ở trong nước áp dụng vận động thụ động
bằng máy rung riêng lẻ hay kết hợp với đèn hồng ngoại được tiến hành để
đánh giá hiệu quả điều trị trên những bệnh nhân này. Vì vậy, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài “Bước đầu đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị
tắc động mạch dưới khoeo giai đoạn cuối bằng nội khoa kết hợp máy rung và
đèn hồng ngoại”.
3
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Việc áp dụng điều trị bằng máy rung kết hợp với chiếu đèn hồng ngoại
thêm vào điều trị nội khoa tối ưu cho bệnh động mạch dưới khoeo giai đoạn
cuối có giúp làm giảm triệu chứng đau, giúp lành vết thương và giúp bảo tồn
chi hay không?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị bằng máy rung kết hợp
chiếu đèn hồng ngoại.
Mục tiêu cụ thể:
1. So sánh mức độ giảm đau ở thời điểm trước điều trị và thời điểm trước
xuất viện theo thang điểm đau 10.
2. Xác định thời gian trung bình đáp ứng (ngày) và thời gian lành bệnh
trung bình (tuần) với phương pháp điều trị.
3. Xác định tỉ lệ bảo tồn chi thành công khi áp dụng phương pháp điều trị.
4
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA
Bệnh động mạch ngoại biên mạn tính hay bệnh tắc động mạch ngoại
biên mạn tính là thuật ngữ để chỉ những bệnh lý của các động mạch không
phải động mạch vành và chỉ giới hạn ở các động mạch cung cấp máu nuôi
não, tạng, chi trên và chi dưới. Nguyên nhân chủ yếu là do xơ vữa mạch máu.
Bệnh được chẩn đoán khi có hơn một động mạch ngoại biên bị hẹp một phần
cho đến tắc hoàn toàn [21]. Bệnh xảy ra do hẹp dần lòng mạch máu làm giảm
tưới máu cơ và các mô liên quan như da, thần kinh phía dưới chỗ hẹp [8], [9].
Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) bao gồm bệnh động mạch chủ
bụng dưới thận và các động mạch chi dưới. Do bệnh động mạch ngoại biên
thường xảy ra ở chi dưới nên thuật ngữ bệnh động mạch ngoại biên mạn tính
được dùng để chỉ bệnh động mạch chi dưới mạn tính do xơ vữa [3], [21].
1.2. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Bệnh có thể không có triệu chứng, diễn tiến âm thầm, chỉ được chẩn
đoán nhờ khám bệnh có liên quan đến bệnh mạch máu như bệnh mạch vành
hoặc bệnh mạch máu não, hoặc bệnh biểu hiện bởi các triệu chứng của thiếu
máu chi mạn tính, thường gặp nhất là đau cách hồi [9]. Đau cách hồi được đặc
trưng bởi các triệu chứng kinh điển gồm đau nhức, đau, khó chịu hoặc mỏi cơ
bắp chân khi gắng sức và giảm khi nghỉ [8]. Các triệu chứng không điển hình
(không gắng sức được, đau ở khớp cổ chân, khớp gối hay khớp háng, hoặc tê
bì ở chi dưới) thường gặp nhiều hơn triệu chứng của đau cách hồi kinh điển
và các triệu chứng này rất dễ nhầm là triệu chứng của các bệnh khác [3], [8].
Theo hướng dẫn 2005 ACC/AHA về bệnh động mạch ngoại biên, trong số
bệnh nhân hơn 50 tuổi bị bệnh, không triệu chứng chiếm tỉ lệ từ 20-50%, đau
5
chân không điển hình chiếm tỉ lệ 40-50%, đau cách hồi điển hình chiếm tỉ lệ
10-35% và thiếu máu chi nặng, giai đoạn cuối chiếm tỉ lệ 1-2% [31].
Ở những bệnh nhân có triệu chứng, độ nặng của triệu chứng phụ thuộc
vào mức độ hẹp mạch máu, sự hiện diện của tuần hoàn bàng hệ và mức độ
gắng sức [9]. Vị trí chỗ tắc hẹp của mạch máu phản chiếu lên da, các nhóm
cơ, gân, dây thần kinh và xương mà mạch máu đó chi phối, hay được gọi là
vùng mạch máu chi phối (angiosome) [30]. Chỉ riêng triệu chứng đau cách
hồi, từng nhóm cơ xuất hiện triệu chứng khi vận động qua mô tả của bệnh
nhân cũng giúp hướng tới vị trí mạch máu bị tắc hẹp. Bệnh nhân bị đau cách
hồi ở mông và đùi do bệnh động mạch ở tầng chủ chậu; đau ở đùi và bắp chân
do bệnh động mạch tầng đùi, động mạch đùi chung; đau ở 2/3 trên bắp chân
do bệnh động mạch đùi nông; và đau 1/3 dưới bắp chân do bệnh động mạch
tầng đùi khoeo, động mạch khoeo (Bảng 1.1) [8].
Biểu hiện lâm sàng khác có thể thấy khi thăm khám như teo da, thay
đổi màu sắc da như tím, tím đỏ hay đỏ tím kiểu mạng nhện, da tái, da tăng sắc
tố, rụng lông, loạn dưỡng móng, vết loét lâu lành do thiếu máu, hoặc hoại tử
kèm nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân [8], [9].
Bệnh có thể diễn tiến nặng lên trong vòng vài ngày gây thiếu máu cấp
đe dọa đoạn chi và tính mạng do có yếu tố thúc đẩy làm mất bù tưới máu mô
như huyết áp thấp, thiếu nước, bỏ thuốc điều trị; do nhiễm trùng; hoặc do
huyết khối thuyên tắc. Biểu hiện thiếu máu chi cấp gồm đau liên tục, mất
mạch, dị cảm, lạnh chi, da tái nhợt và mất vận động. Điều trị cần khẩn cấp để
phục hồi tưới máu chi hoặc phải đoạn chi để tránh tử vong [8], [30].
1.3. PHÂN LOẠI
Do bệnh có thể ảnh hưởng trên nhiều vị trí khác nhau, khu trú hoặc
từng đoạn dài nên biểu hiện lâm sàng khác nhau rất nhiều khác nhau giữa các
6
bệnh nhân. Vì vậy, có nhiều cách phân loại bệnh tùy thuộc cách tiếp cận và
điều trị bệnh [30]. Phân loại dựa vào triệu chứng lâm sàng như Fontaine và
Rutherford. Phân loại Fontaine được đưa ra đầu tiên bởi Hội phẫu thuật mạch
máu Châu Âu vào năm 1952 và được công bố bởi Fontaine và cộng sự vào
năm 1954. Phân loại Rutherford xuất hiện đầu tiên năm 1986 và được cải biên
lần hai vào năm 1997. Phân loại này có hai loại: thiếu máu cấp và mạn tính.
Trong phân loại thiếu máu mạn, phân loại Rutherford cũng dựa trên triệu
chứng lâm sàng như phân loại Fontaine và còn thêm một số tiêu chuẩn khách
quan hơn như khả năng thực hiện bài tập thảm lăn (treadmil exercise), doppler
mạch máu, chỉ số ABI (chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân và cánh tay và các số
đo thể tích mạch (pulse volume recordings). Cả hai phân loại này được dùng
rộng rãi trên thực hành lâm sàng để trực tiếp điều trị bệnh nhân và cho mục
đích nghiên cứu. Phân loại theo vị trí và mức độ tắc hẹp của mạch máu xơ
vữa dựa trên chụp hình mạch máu đầu tiên được Vogelberg mô tả vào năm
1975, sau đó được mô tả chi tiết hơn trong phân loại Bollinger. Phân loại này
không được dùng trong thực hành lâm sàng. Phân loại Graziani chủ yếu
nghiên cứu trên bệnh nhân đái tháo đường và tập trung nhấn mạnh cho những
tổn thương mạch máu dưới khoeo có hay không kèm theo tổn thương mạch
máu ở tầng trên khoeo. Hạn chế của phân loại này không đề cập đến tình
trạng mất mô, không tiên đoán được độ nặng của bệnh trong nhóm bệnh nhân
đái tháo đường riêng biệt. Thêm vào đó, ở bệnh nhân đái tháo đường tình
trạng hẹp tắc mạch máu dưới khoeo đôi khi không có triệu chứng lâm sàng.
Trong khi phân loại Graziani chú trọng tổn thương mạch máu dưới khoeo thì
phân loại TASC (Trans - Atlantic Inter - Society Consensus Document) chú
trọng tổn thương ở tầng chậu đùi và tầng đùi khoeo. Phân loại này lần đầu
tiên xuất hiện vào năm 2000 và được cập nhật vào năm 2007, TASC II. Phân
loại này có bốn loại tồn thương mạch máu. TASC A và TASC B thì thích hợp
7
cho can thiệp nội mạch; TASC D và TASC D thích hợp cho phẫu thuật hơn là
can thiệp nội mạch, chỉ can thiệp nội mạch cho những tổn thương này khi
nguy cơ phẫu thuật cao. Phân loại dựa vào vùng mạch máu chi phối
(angiosome) đầu tiên được mô tả bởi Taylor và Palmer. Trong phân loại này
xác định 6 vùng mạch máu chi phối riêng biệt tương ứng với động mạch chày
sau chi phối 3 vùng, động mạch chày trước chi phối 1 vùng và động mạch
mác chi phối 2 vùng. Những vùng mạch máu lân cận được tưới máu gián tiếp
bằng tuần hoàn bàng hệ khi có thiếu máu hoại tử. Phân loại này giúp cho việc
can thiệp trực tiếp mạch máu chi phối cho vùng thiếu máu và cho kết quả tốt
hơn can thiệp mạch máu gián tiếp. Phân loại WIFI (Wound Ischemia Foot
Infection) theo Hội Phẫu thuật mạch máu thế giới [39]. Phân loại này nhằm
đáp ứng cho tình trạng thiếu máu chi giai đoạn cuối ở bệnh nhân đái tháo
đường ngày càng nhiều. Phân loại này đề cập đến tình trạng vết thương, tình
trạng tưới máu và tình trạng nhiễm trùng. Ba yếu tố này được kết hợp lại với
nhau cho nguy cơ đoạn chi tương ứng và giúp lượng giá lợi ích của việc tái
thông mạch máu. Phân loại này cho cách nhìn bệnh toàn diện hơn khi đánh
giá và tiên lượng chi bị thiếu máu, qua đó giúp có thái độ điều trị phù hợp cho
từng bệnh nhân riêng biệt. Phân loại cuối cùng là phân loại AMA (American
Medical Association) [30], phân loại này được ưa thích bởi các bác sĩ Xquang
can thiệp, giúp xác định tình trạng suy yếu của từng cá nhân do bệnh mạch
máu gây ra.
Thiếu máu chi giai đoạn cuối (critical limb ischemia), được dùng đầu
tiên năm 1982, chỉ áp dụng những bệnh nhân không đái tháo đường có chi bị
đe dọa, chủ yếu là do thiếu máu mạn tính. Thiếu máu chi giai đoạn cuối khi
huyết áp cổ chân < 40 mmHg đối với trường hợp đau khi nghỉ và < 60 mmHg
với trường hợp có hoại tử mô. Thiếu máu chi giai đoạn cuối được định nghĩa
8
khi chi thiếu máu độ III và IV theo Fontaine và độ II, III, IV theo Rutherford
[3], [23].
Bảng 1.1. Tổn thương động mạch và vị trí của đau cách hồi [8]
Động mạch Triệu chứng
Đau cách hồi ở mông, hông, hoặc ở đùi. Hẹp nặng hai
Chủ chậu
bên gây bất lực ở nam (hội chứng Leriche)
Đau ờ đùi, bắp chân, hoặc cả hai. Bệnh nhân có mạch ở
Đùi chung
bẹn nhưng mạch giảm ở phần dưới
Đùi nông Đau 2/3 trên bắp chân
Khoeo Đau 1/3 dưới bắp chân
Chày hoặc mác Đau cách hồi riêng biệt ở bàn chân thì hiếm thấy
Bảng 1.2. Phân độ theo Fontaine [30]
Phân độ Triệu chứng
Giai đoạn I Không triệu chứng
Giai đoạn II Đau cách hồi nhẹ ở chi
Đau cách hồi trung bình, khi đi được khoảng cách hơn
Giai đoạn IIA
200 mét
Giai đoạn IIB Đau cách hồi nặng, khi đi được khoảng cách < 200 mét
Giai đoạn III Đau chân khi nghỉ, chủ yếu ở bàn chân
Giai đoạn IV Loét và/hoặc hoại tử đen
9
Bảng 1.3. Phân loại theo Rutherford [30]
Độ Loại Lâm sàng Tiêu chuẩn khách quan
Nghiệm pháp thảm lăn hay sung
0 0 Không triệu chứng
huyết phản ứng bình thường
Hoàn thành thử nghiệm gắng
sức, áp lực cồ chân trên 50
I 1 Đau cách hồi nhẹ
mmHg nhưng giảm thấp hơn 20
mmHg so với lúc nghỉ
Đau cách hồi trung
I 2 Giữa loại 1 và 3
bình
Không thể hoàn thành thử
I 3 Đau cách hồi nặng nghiệm gắng sức, áp lực cổ chân
lúc nghỉ dưới 50 mmHg
Áp lực cổ chân dưới 40 mmHg,
Đau khi nghỉ do thiếu
II 4 áp lực ngón chân cái dưới 30
máu
mmHg
Áp lực cổ chân dưới 60 mmHg,
III 5 Loét mô áp lực ngón chân cái dưới 40
mmHg
IV 6 Mất mô/hoại tử Như loại 5
10
Bảng 1.4. Phân độ nhiễm trùng vết thương theo Hội phẫu thuật mạch máu [39]
Độ Biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng
Không có triệu chứng cơ năng và thực thể của nhiễm trùng
Được cho là có nhiễm trùng khi có ít nhất 2 trong các triệu chứng
sau:
Sưng hoặc chai cứng tại chỗ
0
Đỏ da quanh vết loét từ 0,5-2 cm
Đau tại chỗ
Nóng tại chỗ
Chảy dịch mủ (đặc, mờ đục đến trắng, hoặc rỉ huyết thanh)
Nhiễm trùng tại chỗ chỉ khu trú tại da và mô dưới da
1 Loại trừ các phản ứng da tại chỗ do nguyên nhân khác (chấn
thương, gút, gãy xương, huyết khối, ứ trệ tĩnh mạch)
Nhiễm trùng tại chỗ có đỏ da > 2cm quanh vết thương, hoặc lan
2 đến mô sâu hơn da và mô dưới da và không có triệu chứng đáp
ứng viêm toàn thân
Nhiễm trùng tại chỗ có triệu chứng của đáp ứng viêm toàn thân
khi có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau:
Thân nhiệt > 380C hoặc <360C
3 Nhịp tim > 90 lần/phú.
Nhịp thở > 20 lần/phút, hoặc PaCO2 < 32mmHg
Bạch cầu > 12.000/mm3 hoặc < 4000/mm3
hoặc > 10% bạch cầu non
11
1.4. DỊCH TỄ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI
Bệnh động mạch chi dưới tăng dần theo tuổi và bắt đầu ở độ tuổi 40.
Hiện có khoảng hơn 200 triệu người trên thế giới bị bệnh động mạch chi dưới
với biểu hiện từ không triệu chứng cho thiếu máu nặng giai đoạn cuối [21]. Ở
Hoa Kỳ, người trên 65 tuổi tỉ lệ bệnh lưu hành là 12-20%, hiện có khoảng 08
triệu người đang mắc bệnh trong đó thiếu máu chi giai đoạn cuối chiếm 1-2%
[21], [42]. Tỉ lệ bệnh khác nhau giữa các nghiên cứu dịch tễ phụ thuộc vào
đối tượng bệnh như tuổi, các yếu tố nguy cơ tim mạch, hoặc các biểu hiện của
bệnh lý động mạch do xơ vữa. Chẩn đoán dịch tễ học chủ yếu dựa vào triệu
chứng đau cách hồi và dựa vào chỉ số huyết áp động mạch cổ chân và huyết
áp động mạch cánh tay (ABI). Trong nghiên cứu Framingham, ở độ tuổi 30 –
44, tần suất mới mắc trung bình của đau cách hồi chi dưới ở nam là 6/10000
và nữ là 3/10000. Với độ tuổi từ 65 – 74, tần suất này tăng lên đến 61/10000
với nam và 54/10000 với nữ [42]. Nghiên cứu PARTNER (Hoa Kỳ) trên 6979
bệnh nhân đến khám ban đầu tại cơ sở y tế (tuổi trên 70 hoặc trên 50 kèm theo
tiền sử hút thuốc hoặc ĐTĐ) cho thấy tỉ lệ BĐMCD lên tới 29%. Trong
nghiên cứu NHANES (2003), tỉ lệ mắc BĐMCD với quần thể trên 40 tuổi là
4,3%, trong đó với độ tuổi trung bình 66, tỉ lệ này lên tới 14,5%. Trong một
nghiên cứu tại Pháp trên 3694 bệnh nhân > 40 tuổi, có ít nhất một yếu tố nguy
cơ (YTNC) tim mạch hoặc đau chi dưới, khi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán là
ABI < 0,9, tỉ lệ BĐMCD trong quần thể này là 11%, nam giới là 14,5%, nữ
giới là 7,9% [42].
Tại Việt Nam, cùng với các bệnh động mạch do xơ vữa khác như
NMCT và đột quỵ thì tỉ lệ bệnh nhân nhập viện vì BĐMCD cũng ngày một
gia tăng. Thống kê tại Viện Tim mạch Việt Nam chỉ ra tỉ lệ BN BĐMCD điều
trị nội trú tại Viện tăng từ 1,7% (2003) lên tới 2,5% (2006) và 3,4% (2007)
[3].
12
Bảng 1.5. Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch chi dưới [8]
Yếu tố nguy cơ không thay đổi đƣợc
Tuổi lớn
Giới nam
Tiền sử gia đình
Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đƣợc
Tăng LDL
Giảm HDL
Tăng Triglyceride
Tăng huyết áp
Béo phì
Hút thuốc
Lối sống ít vận động
Đái tháo đường
Chế độ ăn gây xơ vữa
CRP, Homocystein, Fibrinogen
Nguyên nhân chủ yếu của BĐMCD là do xơ vữa động mạch [8]. Các
yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch là thuốc lá, đái tháo đường, rối