Biểu hiện da của bệnh nhân có rối loạn chức năng tuyến giáp tại bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh
- 109 trang
- file .pdf
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ THỊ LOAN
BIỂU HIỆN DA CỦA BỆNH NHÂN
CÓ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Chuyên ngành: DA LIỄU
Mã số: 60 72 01 52
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học: TS.BS LÊ THÁI VÂN THANH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2017
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi và cộng sự. Các số
liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và không được công bố trong bất kỳ
công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn
LÊ THỊ LOAN
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................................4
1.1. SINH LÝ TUYẾN GIÁP ..................................................................................4
1.1.1. Sơ lược cấu trúc tuyến giáp ..............................................................................4
1.1.2. Thyroglobulin và sự tạo thành thyroxin và triiodothyronin ..............................4
1.1.3. Các tác dụng của hormon tuyến giáp trong các tổ chức tế bào .........................6
1.1.4. Sự điều hòa bài tiết hormon giáp ......................................................................7
1.2. BỆNH LÝ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP ...................................8
1.2.1. Cường giáp ........................................................................................................8
1.2.2. Suy giáp ...........................................................................................................13
1.2.3. Nồng độ TSH và FT4 ......................................................................................17
1.3. BIỂU HIỆN DA TRONG BỆNH RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN
GIÁP .........................................................................................................................18
1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU NƯỚC NGOÀI .....................................................25
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................27
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .............................................................................27
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .........................................................................27
2.2.1. Dân số mục tiêu ...............................................................................................27
2.2.2. Dân số chọn mẫu .............................................................................................27
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu ..................................................................................27
2.2.3.1. Cỡ mẫu .........................................................................................................27
2.2.3.2. Tiêu chí chọn vào .........................................................................................27
2.2.3.3. Tiêu chí loại ra .............................................................................................28
2.3. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH ......................................................................28
2.3.1. Sơ đồ nghiên cứu.............................................................................................28
2.3.2. Thu thập số liệu ...............................................................................................29
2.3.2.1. Công cụ thu thập số liệu ...............................................................................29
2.3.2.2. Địa điểm thu thập số liệu .............................................................................29
2.3.3. Cách tiến hành thu thập số liệu .......................................................................29
2.2.4. Biến số nghiên cứu ..........................................................................................29
2.2.4.1 Biến số phụ thuộc ..........................................................................................29
2.2.4.2. Biến số độc lập .............................................................................................31
2.4. PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ .......................................................................32
2.5. Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ....................................................................33
2.6. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .................................................................................33
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................34
3.1. TỈ LỆ BIỂU HIỆN DA CỦA BỆNH RLCNTG ............................................35
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ..............................................................................................35
3.1.2. Tỉ lệ biểu hiện da của bệnh nhân RLCNTG....................................................36
3.1.3. Tỉ lệ vị trí phù niêm .........................................................................................37
3.1.4. Tỉ lệ vị trí sạm da.............................................................................................38
3.1.5. Tỉ lệ loại tổn thương móng ..............................................................................38
3.1.6. Tỉ lệ bệnh da kèm theo ....................................................................................39
3.1.7. Khảo sát số lượng loại biểu hiện da trên 1 bệnh nhân ....................................40
3.1.8. Tỉ lệ nhóm số lượng loại biểu hiện da trên 1 bệnh nhân .................................40
3.2. SO SÁNH SỰ KHÁC BIỆT BIỂU HIỆN DA CỦA BỆNH CƯỜNG GIÁP,
SUY GIÁP VÀ KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA BIỂU HIỆN DA VỚI
YẾU TỐ DỊCH TỄ TRONG BỆNH NHÂN CÓ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG
TUYẾN GIÁP ..........................................................................................................41
3.2.1. So sánh sự khác biệt biểu hiện da của bệnh cường giáp, suy giáp .................41
3.2.2. Khảo sát mối liên quan giữa biểu hiện da với yếu tố dịch tễ trong bệnh nhân
có rối loạn chức năng tuyến giáp ..............................................................................43
3.2.2.1. Mối liên quan biểu hiện da và giới tính .......................................................43
3.2.2.2. Mối liên quan biểu hiện da và nơi sinh sống ...............................................45
3.3. KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA BIỂU HIỆN DA VÀ TÌNH TRẠNG
RLCNTG ..................................................................................................................50
3.3.1. Tỉ lệ độ nặng của bệnh RLCNTG ...................................................................50
3.3.2. Mối liên quan giữa biểu hiện da và độ nặng của bệnh RLCNTG ...................50
3.3.3. Mối liên quan giữa nhóm số lượng loại biểu hiện da và độ nặng của bệnh
RLCNTG ...................................................................................................................53
3.3.4. Phân bố nhóm [TSH] trong CG ......................................................................53
3.3.4.1 Khảo sát [TSH] trên bệnh nhân CG ..............................................................53
3.3.4.2. Phân bố nhóm [TSH] trong CG ...................................................................54
3.3.5. Mối liên quan giữa biểu hiện da và nhóm [TSH] trong CG ...........................55
3.3.6. Phân bố nhóm [FT ] trong CG TLS ................................................................57
4
3.3.6.1. Khảo sát [FT4] trong CG TLS ......................................................................57
3.3.6.2. Phân bố nhóm [FT ] trong CG TLS .............................................................57
4
3.3.7. Mối liên quan giữa biểu hiện da và nhóm [FT ] trong CG TLS: ....................58
4
3.3.8. Mối tương quan giữa số lượng loại biểu hiện da trên 1 bệnh nhân và nồng độ
FT4 trong CG TLS .....................................................................................................60
3.3.9. Mối tương quan giữa số lượng loại biểu hiện da trên 1 bệnh nhân và [FT ]
4
trong SG TLS ............................................................................................................61
3.3.10. Mối tương quan giữa số lượng loại biểu hiện da trên 1 bệnh nhân và [TSH]
trong CG ....................................................................................................................61
3.3.11. Mối tương quan giữa số lượng loại biểu hiện da trên 1 bệnh nhân và [TSH]
trong SG ....................................................................................................................62
Chương 4 BÀN LUẬN ...........................................................................................63
4.1. TỈ LỆ BIỂU HIỆN DA TRÊN BỆNH NHÂN CÓ RỐI LOẠN CHỨC
NĂNG TUYẾN GIÁP .............................................................................................63
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ..............................................................................................63
4.1.1.1. Giới tính .......................................................................................................63
4.1.1.2. Tuổi ..............................................................................................................63
4.1.1.3. Nơi sinh sống ...............................................................................................64
4.1.2. Tỉ lệ biểu hiện da của bệnh nhân RLCNTG ....................................................64
4.2. SO SÁNH SỰ KHÁC BIỆT BIỂU HIỆN DA CỦA BỆNH CƯỜNG GIÁP,
SUY GIÁP VÀ KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA BIỂU HIỆN DA VỚI
YẾU TỐ DỊCH TỄ TRONG BỆNH NHÂN CÓ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG
TUYẾN GIÁP ..........................................................................................................68
4.2.1. So sánh sự khác biệt biểu hiện da của bệnh cường giáp, suy giáp: ...............68
4.2.2. khảo sát mối liên quan giữa biểu hiện da với yếu tố dịch tễ trong bệnh nhân
có rối loạn chức năng tuyến giáp ..............................................................................73
4.2.2.1. Mối liên quan biểu hiện da và giới tính .......................................................73
4.2.2.2. Mối liên quan biểu hiện da và nơi sinh sống ...............................................74
4.2.2.3. Mối liên quan biểu hiện da và nhóm tuổi.....................................................74
4.3. KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA BIỂU HIỆN DA VÀ TÌNH TRẠNG
RLCNTG ..................................................................................................................75
4.3.1. Tỉ lệ độ nặng của bệnh RLCNTG ..................................................................75
4.3.2. Mối liên quan giữa biểu hiện da và độ nặng của bệnh RLCNTG:..................75
4.3.3. Mối liên quan giữa nhóm số lượng biểu hiện da và độ nặng của bệnh
RLCNTG: ..................................................................................................................76
4.3.4. Phân bố nhóm [TSH] trong CG: .....................................................................77
4.3.5. Phân bố nhóm [FT ] trong CG TLS: ...............................................................77
4
4.3.6. Mối liên quan giữa biểu hiện da và nhóm [FT ] trong CG TLS .....................77
4
4.3.7. Mối tương quan giữa số lượng loại biểu hiện da trên 1 bệnh nhân và [TSH]
trong CG, SG: ............................................................................................................77
KẾT LUẬN ..............................................................................................................79
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
- ATA : The American Thyroid Association
- CG DLS : Cường giáp dưới lâm sàng
- CG TLS : Cường giáp trên lâm sàng
- CG : Cường giáp
- NHANES : National Health and Nutrition Examination Survey
- RLCNTG : Rối loạn chức năng tuyến giáp
- SG DLS : Suy giáp dưới lâm sàng
- SG TLS : Suy giáp trên lâm sàng
- SG : Suy giáp
- TP HCM : Thành phố Hồ Chí Minh
- CHCB : Chuyển hóa cơ bản
- HMTG : Hormone tuyến giáp
- PT : Phẫu thuật
- PX : Phản xạ
- PXGX : Phản xạ gân xương
- TALNS : Tăng áp lực nội sọ
- TW : Trung ương
- VG : Viêm giáp
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ........................................................35
Bảng 3.2 Tỉ lệ biểu hiện da của bệnh nhân RLCNTG ..............................................36
Bảng 3.3 Khảo sát số lượng biểu hiện da ..................................................................40
Bảng 3.4 Mối liên quan biểu hiện da và thể bệnh RLCNTG ....................................41
Bảng 3.5 Mối liên quan biểu hiện da và giới tính .....................................................43
Bảng 3.6 Mối liên quan biểu hiện da và nơi sinh sống ............................................45
Bảng 3.7 Mối liên quan biểu hiện da và nhóm tuổi .................................................47
Bảng 3.8 Mối liên quan giữa biểu hiện da và độ nặng của bệnh ..............................50
Bảng 3.9 . Mối liên quan giữa nhóm số lượng loại biểu hiện da và độ nặng của bệnh
RLCNTG .................................................................................................53
Bảng 3.10 Mối liên quan giữa biểu hiện da và nhóm [TSH] trong CG ....................55
Bảng 3.11 Mối liên quan giữa biểu hiện da và nhóm [FT4] trong CG TLS ..............58
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ thể bệnh RLCNTG trong mẫu nghiên cứu ....................................34
Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ vị trí phù niêm ...............................................................................37
Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ vị trí sạm da ...................................................................................38
Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ loại tổn thương móng ....................................................................38
Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ bệnh da kèm theo ..........................................................................39
Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ nhóm số lượng loại biểu hiện da trên 1 bệnh nhân .......................40
Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ độ nặng của bệnh RLCNTG..........................................................50
Biểu đồ 3.8 Phân phối tần xuất của [TSH] trên bệnh nhân CG ................................54
Biểu đồ 3.9 Sự phân bố số lượng loại biểu hiện da theo [TSH] ...............................54
Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ nhóm [TSH] trên bệnh nhân CG .................................................54
Biểu đồ 3.11 Phân phối tần xuất của [FT4] của bệnh nhân CG TLS ........................57
Biểu đồ 3.12 Sự phân bố số lượng loại biểu hiện da theo [FT4] trong CG TLS ......57
Biểu đồ 3.13 Tỉ lệ nhóm [FT4] trên bệnh nhân CG TLS ..........................................58
Biểu đồ 3.14 Mối tương quan giữa số lượng loại biểu hiện da trên một bệnh nhân và
[FT4] trong CG TLS ..................................................................................................60
Biểu đồ 3.15 Mối tương quan giữa số lượng loại biểu hiện da trên một bệnh nhân
và [FT4] trong SG TLS ..............................................................................................61
Biểu đồ 3.16 Mối tương quan giữa số lượng loại biểu hiện da trên 1 bệnh nhân và
[TSH] trong CG .........................................................................................................61
Biểu đồ 3.17 Mối tương quan giữa số lượng loại biểu hiện da trên 1 bệnh nhân và
[TSH] trong SG..........................................................................................................62
DANH MỤC SƠ ĐỒ - HÌNH
Sơ đồ 1.1. Sơ đồ tăng sắc tố trong cường giáp ................................................. 23
Hình 1.1. Phù niêm trước xương chày ......................................................................19
Hình 1.2 Mô học của phù niêm trước xương chày ...................................................19
Hình 1.3 Chu trình của tóc. .......................................................................................20
Hình 1.4 Đặc điểm miễn dịch trong rụng tóc. ...........................................................21
Hình 1.5 Con đường tín hiệu của α MSH theo MC1 – R, dẫn đến hình thành
eumelanin và pheomelanin. .......................................................................................24
Hình 4.1 Tế bào trụ to chứa nhiều hạt lớn của tuyến mồ hôi trong bệnh SG ...........69
Hình 4.2 Biểu hiện da ẩm ướt ...................................................................................69
Hình 4.3 Sự tăng mRNA ZAKI-4 phụ thuộc liều lượng vào T3 ..............................71
Hình 4.4 Phù niêm trước xương chày .......................................................................72
Hình 4.5 Nám má ......................................................................................................75
Hình 4.6 Dày sừng lòng bàn tay bàn chân. ...............................................................76
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý tuyến giáp xảy ra phổ biến ở Việt Nam và thế giới, bao gồm nhiều thể
bệnh khác nhau và tính chất, sự tiến triển, hậu quả, tiên lượng, cách chữa trị cũng
khác nhau. Cường giáp và suy giáp là 2 bệnh lý rối loạn chức năng tuyến giáp khá
phổ biến. Theo ATA 2016, tỉ lệ mắc bệnh cường giáp là 1,2% và suy giáp là 4,6%
[21], [40].
Bệnh rối loạn chức năng tuyến giáp biểu hiện lâm sàng đa dạng, không chỉ
trên các cơ quan nội tiết mà còn tác động nặng nề lên các cơ quan toàn thân khác
như: tim mạch, thần kinh, da… cho nên không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
sống mà đôi khi đến cả tính mạng của bệnh nhân. Có nhiều nghiên cứu trên thế giới
ghi nhận có mối liên quan giữa bệnh lý rối loạn chức năng tuyến giáp với các biểu
hiện da trên lâm sàng như: da khô (100%), phù niêm (38,48%), tóc rụng, giòn dễ gãy,
móng gồ ghề, tăng sắc tố ở các nếp (lòng bàn tay bàn chân, niêm mạc âm đạo, niêm
mạc má), giãn mao mạch biểu hiện mặt đỏ và hồng ban lòng bàn tay…[47], [50]. Các
biểu hiện trên da nhiều khi là dấu hiệu gợi ý cho bác sĩ biết bệnh nhân bị bệnh lý về
tuyến giáp và ngược lại. Có nhiều công trình nghiên cứu ở nước ngoài về mối liên hệ
giữa bệnh lý tuyến giáp và biểu hiện da nhưng đa số chỉ nghiên cứu về các biểu hiện
da riêng lẻ, chưa khái quát rõ ràng giữa mối liên hệ với các biểu hiện da trong cùng
một nghiên cứu, trong khi đó tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào tương tự
[55], [62]. Với mục đích nghiên cứu về những biểu hiện da trên bệnh nhân có rối
loạn chức năng tuyến giáp cũng như mối tương quan giữa biểu hiện da và mức độ rối
loạn chức năng tuyến giáp nhằm giúp bác sĩ lâm sàng có định hướng chẩn đoán bệnh
lý rối loạn chức năng tuyến giáp dựa vào biểu hiện da.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Biểu hiện da của bệnh nhân có rối
loạn chức năng tuyến giáp tại bệnh viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí
Minh”, từ 10/2016 – 4/2017 để hiểu rõ hơn về biểu hiện da của bệnh nhân có rối
loạn chức năng tuyến giáp, góp phần trong việc chẩn đoán và điều trị những bệnh
2
nhân có rối loạn chức năng tuyến giáp khi bệnh nhân có biểu hiện da liên quan hoặc
giải quyết các vấn đề về da do rối loạn chức năng tuyến giáp gây ra nhằm nâng cao
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Xác định biểu hiện da trên bệnh nhân có rối loạn chức năng tuyến giáp.
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định tỷ lệ các loại biểu hiện da trên bệnh nhân có rối loạn chức năng
tuyến giáp.
2. So sánh sự khác biệt biểu hiện da của bệnh cường giáp, suy giáp và khảo
sát mối liên quan giữa biểu hiện da với yếu tố dịch tễ trong bệnh nhân có
rối loạn chức năng tuyến giáp.
3. Khảo sát mối liên quan biểu hiện da và tình trạng rối loạn chức năng
tuyến giáp.
4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SINH LÝ TUYẾN GIÁP
1.1.1. Sơ lược cấu trúc tuyến giáp
Ở người trưởng thành, mỗi thùy tuyến giáp dài khoảng 2.5-4 cm, dày 1-1.5
cm, nặng khoảng 10-20g. Thành phần nang gồm những tế bào biểu mô hình trụ, nó
bài tiết các chất vào trong lòng nang. Cấu tạo chính của chất keo là một
glycoprotein lớn, chất thyroglobulin, nó chứa hormon giáp trong phân tử. Tuyến
giáp tiết ra hai hormon quan trọng là thyroxin (T4) và triiodothyronin (T3).
1.1.2. Thyroglobulin và sự tạo thành thyroxin và triiodothyronin
Sự tạo thành và bài tiết thyroglobulin của tế bào giáp
Lưới nội bào tương và bộ Golgi của tế bào tuyến giáp tổng hợp và bài tiết vào
trong nang một phân tử glycoprotein lớn, gọi là thyroglobulin. Mỗi phân tử
thyroglobin chứa amino axít là tyrosin, là chất chính kết hợp với iốt để tạo thành
hormon giáp.
Sự iốt hóa tyrosin và sự tạo thành hormon giáp
Khi phân tử thyroglobulin được giải phóng từ bộ Golgi, hay được bài tiết qua
màng đỉnh của tế bào vào trong nang, iốt oxít hóa gắn với khoảng một phần sáu của
amino axít tyrosin trong phân tử thyroglobulin, dưới tác dụng của men iodinaz.
Tyrosin đầu tiên được iốt hóa thành monoiodotyrosin, rồi diiodotyrosin. Sau đó ít
phút, hàng giờ, hay thậm chí hàng ngày, mỗi phân tử monoiodotyrosin kết hợp với
một phân tử diiodotyrosin để tạo thành triiodothyronin chiếm khoảng một phần
mười lăm của hormon dự trữ. Hay hai phân tử diiodotyrosin kết hợp với nhau để
tạo thành một phân tử tetra-iodothyronin hay thyroxin, là hormon chính.
5
Sự giải phóng thyroxin và triiodothyronin từ tuyến giáp
Thyroxin và triiodothyronin được cắt rời khỏi phân tử thyroglobulin, rồi các
hormon tự do này được giải phóng vào máu. Quá trình xảy ra như sau: màng đỉnh
của tế bào giáp thò ra giả túc và bao lấy một phần nhỏ của chất keo trong nang
tuyến, để tạo thành túi ẩm bào và đi vào qua phần đỉnh của tế bào giáp. Ngay lập
tức, các lysosome hòa màng với túi này, để tạo thành túi tiêu hóa, mà nó chứa men
tiêu hóa từ lysosome hòa với chất keo. Các proteases trong men sẽ tiêu các phân tử
thyroglobulin và giải phóng thyroxin và triiodothyronin. Các hormon này sẽ khuếch
tán qua màng đáy của tế bào giáp vào các mao mạch quanh tuyến. Như vậy các
hormon được giải phóng vào máu.
Khoảng ba phần tư tyrosin iốt hóa trong thyroglobulin không bao giờ trở thành
hormon giáp, mà chỉ ở dạng mono và diiodotyrosin. Trong quá trình tiêu phân tử
thyroglobulin, các tyrosin iốt hóa này cũng được giải phóng, nhưng chúng không
được bài tiết vào trong máu, mà phần iốt của chúng bị tách rời ra do men deiodinaz,
để tái sử dụng trong tế bào tuyến giáp.
Khoảng 93% hormon giáp được tiết ra là thyroxin, chỉ có 7% là
triiodothyronin. Tuy nhiên, chỉ trong ít ngày, phần lớn thyronin bị khử iốt một cách
chậm chạp, để tạo thành triiodothyronin. Vì vậy, cuối cùng hormon được phân phối
tới các mô là triiodothyronin, mỗi ngày có khoảng 35 microgram.
Sự vận chuyển thyroxin và triiodothyronin tới các mô
Khi vào máu, gần như toàn bộ thyroxin và triiodothyronin kết hợp ngay với
nhiều protein huyết tương. Chúng kết hợp chính với globulin (thyroxin binding
globulin), số còn lại với prealbumin và albumin. Vì ái lực cao của protein huyết
tương với các hormon giáp, đặc biệt là với thyroxin, nên chúng được giải phóng vào
các tế bào của mô rất chậm. Một nửa thyroxin được giải phóng từ máu vào tế bào
khoảng 6 ngày, còn triiodothyronin vì ái lực thấp hơn, nên một nửa được giải phóng
vào tế bào chỉ trong 1 ngày.
Khi vào trong tế bào, cả hai hormon này lại gắn với protein trong tế bào.
6
Khi tiêm một lượng lớn thyroxin vào cho người, chúng không có tác dụng trên
chuyển hóa ngay trong 2-3 ngày đầu, vì thời gian tiềm tàng dài, nhưng một khi đã
bắt đầu có tác dụng, nó tăng dần và đạt tới mức tối đa từ 10-12 ngày, thời gian bán
hủy là 15 ngày. Một số hoạt động kéo dài, có khi tới 6 tuần, hay 2 tháng sau.
Tác dụng của triiodothyronin nhanh hơn thyroxin khoảng 4 lần, với thời gian
tiềm tàng ngắn từ 6 đến 12 giờ, và tác dụng tối đa trong từ 2 đến 3 ngày.
1.1.3. Các tác dụng của hormon tuyến giáp trong các tổ chức tế bào
Tác dụng của hormon giáp là gây ra sự sao chép nhân của một số lớn gen.
Tác dụng làm tăng hoạt động chuyển hóa của tế bào.
Tác dụng hormone giáp lên sự phát triển cơ thể.
Tác dụng quan trọng của hormon giáp làm phát triển bộ não trong thời kỳ bào
thai và trong những năm đầu sau khi sinh.
Hormon giáp làm tăng các men chuyển hóa trong tế bào nên kích thích tất cả
các dạng chuyển hóa của gluxit.
Hormon giáp làm tăng huy động lipit từ các mô mỡ, do đó làm tăng nồng độ
axít béo tự do trong huyết tương, T3, T4 cũng thúc đẩy sự oxít hóa các axít béo tự do
trong tế bào.
Vì hormon giáp làm tăng số lượng các enzyme và vitamin là thành phần chính
của các enzyme, nên nó làm tăng nhu cầu các vitamin.
Tăng hormone tuyến giáp thường làm giảm trọng lượng cơ thể, còn suy giáp
làm tăng trọng lượng cơ thể, do nó tác dụng đến chuyển hóa cơ thể.
Dòng máu và lưu lượng tim: gây giãn mach, làm tăng dòng máu, đặc biệt làm
tăng dòng máu ở da, làm tăng nhịp tim.
Áp suất động mạch: áp suất động mạch trung không đổi. Tuy nhiên, vì nó làm
tăng nhịp tim, nên áp suất tâm thu tăng và làm giãn mạch máu ngoại biên.
7
Tác dụng trên hô hấp làm tăng nhịp và độ sâu của hô hấp.
Tác dụng trên tiêu hóa: dư hormon gây tình trạng tiêu chảy, còn thiếu gây táo
bón.
Tác dụng kích thích hệ thần kinh trung ương.
Tác dụng trên chức năng của cơ tăng nhẹ hormon làm cho cơ hoạt động
mạnh, nhưng khi lượng hormon cao, cơ trở nên yếu.
Tác dụng trên các tuyến nội tiết khác: hormon giáp làm tăng mức bài tiết của
phần lớn các tuyến nội tiết khác, dẫn tới kích thích tuyến yên trước bài tiết nhiều
ACTH, và kích thích tuyến vỏ thượng thận bài tiết nhiều glucocorticoit.
Tác dụng trên chức năng sinh dục ở nam giới, thiếu hormon giáp sẽ làm mất
khả năng sinh dục, còn cường giáp gây ra bất lực sinh dục. Ở phụ nữ, thiếu hormon
giáp gây nên rong kinh và chảy máu nhiều, mất khả năng sinh dục [1], [80].
Tác dụng trên da: tùy tình trạng tuyến giáp gây ra nhiều biểu hiện da như: da
khô, da ẩm ướt, lòng bàn tay đỏ, dày sừng lòng bàn tay…
1.1.4. Sự điều hòa bài tiết hormon giáp
Hormon giáp được điều hòa mức bài tiết bởi hormon TSH của tuyến yên trước
và TSH lại được điều hòa bài tiết bởi hormon TRH ở vùng dưới đồi. TRH có tác
dụng kích thích tuyến yên trước bài tiết TSH, chất này kích thích tuyến giáp, làm
tăng kích thước và số lượng tế bào giáp và làm tăng giải phóng hormon giáp vào
trong máu. Khi hormon giáp tăng lên trong máu, nó lại gây ức chế trở về tuyến yên
trước và vùng dưới đồi.
Khi bị lạnh, hay xúc cảm cũng gây giải phóng TRH và TSH, do đó làm tăng
bài tiết hormone giáp, để tăng sản nhiệt chống lạnh [1].
8
1.2. BỆNH LÝ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP
Gặp phổ biến ở người lớn, bệnh thường dẫn đến hậu quả nghiêm trọng. Bệnh rối
loạn chức năng tuyến giáp gồm bệnh cường giáp và suy giáp, được chẩn đoán chính
xác bằng cách đo lường nồng độ hormon tuyến giáp [21], [40].
1.2.1. Cường giáp
Định nghĩa: cường giáp là bệnh lý gây ra do tăng nồng độ hormon tuyến giáp
(T3, T4) trong máu dẫn đến những thay đổi ở các cơ quan và tổ chức [29].
Nguyên nhân thường gặp :
+ Bệnh Basedow là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm 60 – 90%
trường hợp.
+ Bệnh Basedow ở trẻ sơ sinh.
+ Viêm tuyến giáp sau sinh.
+ Viêm tuyến giáp thầm lặng.
+ Bướu tuyến giáp thể nhân có nhiễm độc (bệnh Plummer).
+ Adenoma gây nhiễm độc.
1.2.1.1. Bệnh Basedow
* Định nghĩa
Bệnh Basedow được xác định là bệnh có cơ chế miễn dịch do đó định nghĩa:
bệnh Basedow là bệnh cường chức năng tuyến giáp kết hợp với bướu phì đại lan toả
do kháng thể kích thích trực tiếp thụ cảm thể tiếp nhận TSH gây tăng nồng độ
hormon.
Bệnh mang nhiều tên gọi khác nhau tùy tập quán quen dùng ở từng quốc gia.
+ Bệnh Graves.
+ Bệnh Parry.
+ Bệnh bướu giáp có lồi mắt.
+ Bệnh bướu tuyến giáp lan tỏa nhiễm độc có hay không có biểu hiện mắt.
9
+ Bệnh cường chức năng tuyến giáp miễn dịch.
* Cơ chế bệnh sinh
Đa số các tác giả cho rằng đây là một rối loạn tự miễn dịch cơ quan đặc hiệu
với sự xuất hiện của kháng thể kháng thụ thể tiếp nhận TSH. Kháng thể này có tác
dụng kích thích tuyến giáp nên được gọi là kháng thể kích thích tuyến giáp- thyroid
stimulating immunoglobulins (TSI) hay thyroid stimulating antibodies (TSAb),
kháng thể này tác động như một chủ vận TSH (TSH agonist) làm tăng tổng hợp
hormon giáp và làm tăng diễn đạt kháng nguyên tuyến giáp. Về bản chất, các TSI là
những globulin miễn dịch G (IgG). Ngoài các kháng thể có tác dụng kích thích
tuyến giáp, trong huyết thanh bệnh nhân Basedow còn lưu hành các kháng thể có
tác dụng ức chế TSH. Cả hai loại kháng thể kích thích và ức chế tuyến giáp được
gọi chung là kháng thể đối với thụ thể TSH (TRAb). Sự biểu hiện gen lạc chỗ kháng
nguyên HLA-DR trên bề mặt màng nền của tế bào tuyến giáp là điều kiện tiên quyết
để khởi động bệnh tuyến giáp tự miễn.
Do sự thiếu hụt của cơ quan đặc hiệu về chức năng tế bào lympho T ức chế (T
suppressor -Ts), các yếu tố môi trường (stress, nhiễm khuẩn, thuốc, chấn thương...)
có thể là nguyên nhân giảm số lượng và chức năng Ts làm thiếu hụt tế bào lympho
T ức chế cơ quan đặc hiệu, kết quả là giảm sự ức chế các quần thể của tế bào
lympho T hỗ trợ trực tiếp cơ quan tuyến giáp (Th-T helper). Các lympho T hỗ trợ
đặc hiệu này khi có mặt các monocyte và kháng nguyên đặc hiệu, thì một mặt sản
xuất ra γ-interferon (IFNγ), mặt khác kích thích lymphocyte B đặc hiệu sản xuất ra
kháng thể kích thích tuyến giáp (TSAb). TSAb tăng tổng hợp hormon tuyến giáp và
làm tăng khả năng trình diện kháng nguyên tuyến giáp, IFN γ là nguồn gốc của hiện
tượng trình diện kháng nguyên HLA- DR trên bề mặt tế bào tuyến giáp, tác dụng
này sẽ tăng lên hờ TSAb và TSH. Kết quả là các tế bào tuyến giáp trở thành các tế
bào trình diện kháng nguyên, vì vậy sẽ tham gia vào kích thích các tế bào lympho T
hỗ trợ đặc hiệu, duy trì quá trình bệnh. Mặt khác, các hormon giáp tiết quá nhiều sẽ
tác động trên tổng thể các tế bào lympho T ức chế cả về số lượng và chức năng của
chúng, hơn nữa về sau sẽ kích thích các tế bào lympho T hỗ trợ. Tuy nhiên nếu
10
không có sự bất thường về các tế bào lympho T ức chế đặc hiệu, vòng luẩn quẩn
liên tục sẽ không xảy ra [10], [57].
Bệnh hay gặp ở nữ tới 80% các trường hợp, tỷ lệ bị bệnh ở nữ và nam là 9/1,
thường ở phụ nữ lứa tuổi 20- 40, hiếm gặp ở trẻ em < 10 tuổi.
* Lâm sàng
Nhiễm độc hormon tuyến giáp:
+ Rối loạn điều hoà nhiệt: da nóng và sốt nhẹ 37,5oC – 38oC. Khi khám
bàn tay bệnh nhân thấy có các đặc điểm: ấm, ẩm ướt.
+ Rối loạn chuyển: gầy sụt cân nhanh. Vàng da là tiền triệu của tình trạng
loạn dưỡng cấp của gan .
+ Biểu hiện tim mạch: biểu hiện hồi hộp đánh trống ngực, cảm giác nặng
ngực, suy tim, hội chứng mạch vành.
+ Thần kinh-tinh thần-cơ
Bệnh nhân thường mệt mỏi cả về thể lực lẫn trí lực, run tay tần số cao, có thể
kèm theo các rối loạn vận mạch: đỏ mặt từng lúc, toát mồ hôi.
Bướu tuyến giáp:
Tuyến giáp to ở các mức độ khác nhau, thường độ II hoặc III.
Bệnh lý mắt do Basedow:
Có khoảng trên 50% bệnh nhân Basedow có biểu hiện bệnh lý mắt trên lâm
sàng. Tổn thương mắt thường ở cả hai bên [19].
Các biểu hiện da niêm:
+ Phù niêm khu trú
Hiện tượng lắng đọng glycosaminoglycans gọi là phù niêm khu trú, nó tương
phản lại so với sự lắng đọng lan toả xuất hiện trong suy giáp. Sự lắng đọng này
thường xuất hiện trên da ở mặt trước từ đầu gối trở xuống. Vì vậy thường gọi là phù
niêm trước xương chày. Năm 1840, Von Basedow là người đầu tiên mô tả bệnh
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ THỊ LOAN
BIỂU HIỆN DA CỦA BỆNH NHÂN
CÓ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Chuyên ngành: DA LIỄU
Mã số: 60 72 01 52
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học: TS.BS LÊ THÁI VÂN THANH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2017
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi và cộng sự. Các số
liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và không được công bố trong bất kỳ
công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn
LÊ THỊ LOAN
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................................4
1.1. SINH LÝ TUYẾN GIÁP ..................................................................................4
1.1.1. Sơ lược cấu trúc tuyến giáp ..............................................................................4
1.1.2. Thyroglobulin và sự tạo thành thyroxin và triiodothyronin ..............................4
1.1.3. Các tác dụng của hormon tuyến giáp trong các tổ chức tế bào .........................6
1.1.4. Sự điều hòa bài tiết hormon giáp ......................................................................7
1.2. BỆNH LÝ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP ...................................8
1.2.1. Cường giáp ........................................................................................................8
1.2.2. Suy giáp ...........................................................................................................13
1.2.3. Nồng độ TSH và FT4 ......................................................................................17
1.3. BIỂU HIỆN DA TRONG BỆNH RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN
GIÁP .........................................................................................................................18
1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU NƯỚC NGOÀI .....................................................25
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................27
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .............................................................................27
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .........................................................................27
2.2.1. Dân số mục tiêu ...............................................................................................27
2.2.2. Dân số chọn mẫu .............................................................................................27
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu ..................................................................................27
2.2.3.1. Cỡ mẫu .........................................................................................................27
2.2.3.2. Tiêu chí chọn vào .........................................................................................27
2.2.3.3. Tiêu chí loại ra .............................................................................................28
2.3. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH ......................................................................28
2.3.1. Sơ đồ nghiên cứu.............................................................................................28
2.3.2. Thu thập số liệu ...............................................................................................29
2.3.2.1. Công cụ thu thập số liệu ...............................................................................29
2.3.2.2. Địa điểm thu thập số liệu .............................................................................29
2.3.3. Cách tiến hành thu thập số liệu .......................................................................29
2.2.4. Biến số nghiên cứu ..........................................................................................29
2.2.4.1 Biến số phụ thuộc ..........................................................................................29
2.2.4.2. Biến số độc lập .............................................................................................31
2.4. PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ .......................................................................32
2.5. Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ....................................................................33
2.6. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .................................................................................33
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................34
3.1. TỈ LỆ BIỂU HIỆN DA CỦA BỆNH RLCNTG ............................................35
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ..............................................................................................35
3.1.2. Tỉ lệ biểu hiện da của bệnh nhân RLCNTG....................................................36
3.1.3. Tỉ lệ vị trí phù niêm .........................................................................................37
3.1.4. Tỉ lệ vị trí sạm da.............................................................................................38
3.1.5. Tỉ lệ loại tổn thương móng ..............................................................................38
3.1.6. Tỉ lệ bệnh da kèm theo ....................................................................................39
3.1.7. Khảo sát số lượng loại biểu hiện da trên 1 bệnh nhân ....................................40
3.1.8. Tỉ lệ nhóm số lượng loại biểu hiện da trên 1 bệnh nhân .................................40
3.2. SO SÁNH SỰ KHÁC BIỆT BIỂU HIỆN DA CỦA BỆNH CƯỜNG GIÁP,
SUY GIÁP VÀ KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA BIỂU HIỆN DA VỚI
YẾU TỐ DỊCH TỄ TRONG BỆNH NHÂN CÓ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG
TUYẾN GIÁP ..........................................................................................................41
3.2.1. So sánh sự khác biệt biểu hiện da của bệnh cường giáp, suy giáp .................41
3.2.2. Khảo sát mối liên quan giữa biểu hiện da với yếu tố dịch tễ trong bệnh nhân
có rối loạn chức năng tuyến giáp ..............................................................................43
3.2.2.1. Mối liên quan biểu hiện da và giới tính .......................................................43
3.2.2.2. Mối liên quan biểu hiện da và nơi sinh sống ...............................................45
3.3. KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA BIỂU HIỆN DA VÀ TÌNH TRẠNG
RLCNTG ..................................................................................................................50
3.3.1. Tỉ lệ độ nặng của bệnh RLCNTG ...................................................................50
3.3.2. Mối liên quan giữa biểu hiện da và độ nặng của bệnh RLCNTG ...................50
3.3.3. Mối liên quan giữa nhóm số lượng loại biểu hiện da và độ nặng của bệnh
RLCNTG ...................................................................................................................53
3.3.4. Phân bố nhóm [TSH] trong CG ......................................................................53
3.3.4.1 Khảo sát [TSH] trên bệnh nhân CG ..............................................................53
3.3.4.2. Phân bố nhóm [TSH] trong CG ...................................................................54
3.3.5. Mối liên quan giữa biểu hiện da và nhóm [TSH] trong CG ...........................55
3.3.6. Phân bố nhóm [FT ] trong CG TLS ................................................................57
4
3.3.6.1. Khảo sát [FT4] trong CG TLS ......................................................................57
3.3.6.2. Phân bố nhóm [FT ] trong CG TLS .............................................................57
4
3.3.7. Mối liên quan giữa biểu hiện da và nhóm [FT ] trong CG TLS: ....................58
4
3.3.8. Mối tương quan giữa số lượng loại biểu hiện da trên 1 bệnh nhân và nồng độ
FT4 trong CG TLS .....................................................................................................60
3.3.9. Mối tương quan giữa số lượng loại biểu hiện da trên 1 bệnh nhân và [FT ]
4
trong SG TLS ............................................................................................................61
3.3.10. Mối tương quan giữa số lượng loại biểu hiện da trên 1 bệnh nhân và [TSH]
trong CG ....................................................................................................................61
3.3.11. Mối tương quan giữa số lượng loại biểu hiện da trên 1 bệnh nhân và [TSH]
trong SG ....................................................................................................................62
Chương 4 BÀN LUẬN ...........................................................................................63
4.1. TỈ LỆ BIỂU HIỆN DA TRÊN BỆNH NHÂN CÓ RỐI LOẠN CHỨC
NĂNG TUYẾN GIÁP .............................................................................................63
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ..............................................................................................63
4.1.1.1. Giới tính .......................................................................................................63
4.1.1.2. Tuổi ..............................................................................................................63
4.1.1.3. Nơi sinh sống ...............................................................................................64
4.1.2. Tỉ lệ biểu hiện da của bệnh nhân RLCNTG ....................................................64
4.2. SO SÁNH SỰ KHÁC BIỆT BIỂU HIỆN DA CỦA BỆNH CƯỜNG GIÁP,
SUY GIÁP VÀ KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA BIỂU HIỆN DA VỚI
YẾU TỐ DỊCH TỄ TRONG BỆNH NHÂN CÓ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG
TUYẾN GIÁP ..........................................................................................................68
4.2.1. So sánh sự khác biệt biểu hiện da của bệnh cường giáp, suy giáp: ...............68
4.2.2. khảo sát mối liên quan giữa biểu hiện da với yếu tố dịch tễ trong bệnh nhân
có rối loạn chức năng tuyến giáp ..............................................................................73
4.2.2.1. Mối liên quan biểu hiện da và giới tính .......................................................73
4.2.2.2. Mối liên quan biểu hiện da và nơi sinh sống ...............................................74
4.2.2.3. Mối liên quan biểu hiện da và nhóm tuổi.....................................................74
4.3. KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA BIỂU HIỆN DA VÀ TÌNH TRẠNG
RLCNTG ..................................................................................................................75
4.3.1. Tỉ lệ độ nặng của bệnh RLCNTG ..................................................................75
4.3.2. Mối liên quan giữa biểu hiện da và độ nặng của bệnh RLCNTG:..................75
4.3.3. Mối liên quan giữa nhóm số lượng biểu hiện da và độ nặng của bệnh
RLCNTG: ..................................................................................................................76
4.3.4. Phân bố nhóm [TSH] trong CG: .....................................................................77
4.3.5. Phân bố nhóm [FT ] trong CG TLS: ...............................................................77
4
4.3.6. Mối liên quan giữa biểu hiện da và nhóm [FT ] trong CG TLS .....................77
4
4.3.7. Mối tương quan giữa số lượng loại biểu hiện da trên 1 bệnh nhân và [TSH]
trong CG, SG: ............................................................................................................77
KẾT LUẬN ..............................................................................................................79
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
- ATA : The American Thyroid Association
- CG DLS : Cường giáp dưới lâm sàng
- CG TLS : Cường giáp trên lâm sàng
- CG : Cường giáp
- NHANES : National Health and Nutrition Examination Survey
- RLCNTG : Rối loạn chức năng tuyến giáp
- SG DLS : Suy giáp dưới lâm sàng
- SG TLS : Suy giáp trên lâm sàng
- SG : Suy giáp
- TP HCM : Thành phố Hồ Chí Minh
- CHCB : Chuyển hóa cơ bản
- HMTG : Hormone tuyến giáp
- PT : Phẫu thuật
- PX : Phản xạ
- PXGX : Phản xạ gân xương
- TALNS : Tăng áp lực nội sọ
- TW : Trung ương
- VG : Viêm giáp
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ........................................................35
Bảng 3.2 Tỉ lệ biểu hiện da của bệnh nhân RLCNTG ..............................................36
Bảng 3.3 Khảo sát số lượng biểu hiện da ..................................................................40
Bảng 3.4 Mối liên quan biểu hiện da và thể bệnh RLCNTG ....................................41
Bảng 3.5 Mối liên quan biểu hiện da và giới tính .....................................................43
Bảng 3.6 Mối liên quan biểu hiện da và nơi sinh sống ............................................45
Bảng 3.7 Mối liên quan biểu hiện da và nhóm tuổi .................................................47
Bảng 3.8 Mối liên quan giữa biểu hiện da và độ nặng của bệnh ..............................50
Bảng 3.9 . Mối liên quan giữa nhóm số lượng loại biểu hiện da và độ nặng của bệnh
RLCNTG .................................................................................................53
Bảng 3.10 Mối liên quan giữa biểu hiện da và nhóm [TSH] trong CG ....................55
Bảng 3.11 Mối liên quan giữa biểu hiện da và nhóm [FT4] trong CG TLS ..............58
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ thể bệnh RLCNTG trong mẫu nghiên cứu ....................................34
Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ vị trí phù niêm ...............................................................................37
Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ vị trí sạm da ...................................................................................38
Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ loại tổn thương móng ....................................................................38
Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ bệnh da kèm theo ..........................................................................39
Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ nhóm số lượng loại biểu hiện da trên 1 bệnh nhân .......................40
Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ độ nặng của bệnh RLCNTG..........................................................50
Biểu đồ 3.8 Phân phối tần xuất của [TSH] trên bệnh nhân CG ................................54
Biểu đồ 3.9 Sự phân bố số lượng loại biểu hiện da theo [TSH] ...............................54
Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ nhóm [TSH] trên bệnh nhân CG .................................................54
Biểu đồ 3.11 Phân phối tần xuất của [FT4] của bệnh nhân CG TLS ........................57
Biểu đồ 3.12 Sự phân bố số lượng loại biểu hiện da theo [FT4] trong CG TLS ......57
Biểu đồ 3.13 Tỉ lệ nhóm [FT4] trên bệnh nhân CG TLS ..........................................58
Biểu đồ 3.14 Mối tương quan giữa số lượng loại biểu hiện da trên một bệnh nhân và
[FT4] trong CG TLS ..................................................................................................60
Biểu đồ 3.15 Mối tương quan giữa số lượng loại biểu hiện da trên một bệnh nhân
và [FT4] trong SG TLS ..............................................................................................61
Biểu đồ 3.16 Mối tương quan giữa số lượng loại biểu hiện da trên 1 bệnh nhân và
[TSH] trong CG .........................................................................................................61
Biểu đồ 3.17 Mối tương quan giữa số lượng loại biểu hiện da trên 1 bệnh nhân và
[TSH] trong SG..........................................................................................................62
DANH MỤC SƠ ĐỒ - HÌNH
Sơ đồ 1.1. Sơ đồ tăng sắc tố trong cường giáp ................................................. 23
Hình 1.1. Phù niêm trước xương chày ......................................................................19
Hình 1.2 Mô học của phù niêm trước xương chày ...................................................19
Hình 1.3 Chu trình của tóc. .......................................................................................20
Hình 1.4 Đặc điểm miễn dịch trong rụng tóc. ...........................................................21
Hình 1.5 Con đường tín hiệu của α MSH theo MC1 – R, dẫn đến hình thành
eumelanin và pheomelanin. .......................................................................................24
Hình 4.1 Tế bào trụ to chứa nhiều hạt lớn của tuyến mồ hôi trong bệnh SG ...........69
Hình 4.2 Biểu hiện da ẩm ướt ...................................................................................69
Hình 4.3 Sự tăng mRNA ZAKI-4 phụ thuộc liều lượng vào T3 ..............................71
Hình 4.4 Phù niêm trước xương chày .......................................................................72
Hình 4.5 Nám má ......................................................................................................75
Hình 4.6 Dày sừng lòng bàn tay bàn chân. ...............................................................76
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý tuyến giáp xảy ra phổ biến ở Việt Nam và thế giới, bao gồm nhiều thể
bệnh khác nhau và tính chất, sự tiến triển, hậu quả, tiên lượng, cách chữa trị cũng
khác nhau. Cường giáp và suy giáp là 2 bệnh lý rối loạn chức năng tuyến giáp khá
phổ biến. Theo ATA 2016, tỉ lệ mắc bệnh cường giáp là 1,2% và suy giáp là 4,6%
[21], [40].
Bệnh rối loạn chức năng tuyến giáp biểu hiện lâm sàng đa dạng, không chỉ
trên các cơ quan nội tiết mà còn tác động nặng nề lên các cơ quan toàn thân khác
như: tim mạch, thần kinh, da… cho nên không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
sống mà đôi khi đến cả tính mạng của bệnh nhân. Có nhiều nghiên cứu trên thế giới
ghi nhận có mối liên quan giữa bệnh lý rối loạn chức năng tuyến giáp với các biểu
hiện da trên lâm sàng như: da khô (100%), phù niêm (38,48%), tóc rụng, giòn dễ gãy,
móng gồ ghề, tăng sắc tố ở các nếp (lòng bàn tay bàn chân, niêm mạc âm đạo, niêm
mạc má), giãn mao mạch biểu hiện mặt đỏ và hồng ban lòng bàn tay…[47], [50]. Các
biểu hiện trên da nhiều khi là dấu hiệu gợi ý cho bác sĩ biết bệnh nhân bị bệnh lý về
tuyến giáp và ngược lại. Có nhiều công trình nghiên cứu ở nước ngoài về mối liên hệ
giữa bệnh lý tuyến giáp và biểu hiện da nhưng đa số chỉ nghiên cứu về các biểu hiện
da riêng lẻ, chưa khái quát rõ ràng giữa mối liên hệ với các biểu hiện da trong cùng
một nghiên cứu, trong khi đó tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào tương tự
[55], [62]. Với mục đích nghiên cứu về những biểu hiện da trên bệnh nhân có rối
loạn chức năng tuyến giáp cũng như mối tương quan giữa biểu hiện da và mức độ rối
loạn chức năng tuyến giáp nhằm giúp bác sĩ lâm sàng có định hướng chẩn đoán bệnh
lý rối loạn chức năng tuyến giáp dựa vào biểu hiện da.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Biểu hiện da của bệnh nhân có rối
loạn chức năng tuyến giáp tại bệnh viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí
Minh”, từ 10/2016 – 4/2017 để hiểu rõ hơn về biểu hiện da của bệnh nhân có rối
loạn chức năng tuyến giáp, góp phần trong việc chẩn đoán và điều trị những bệnh
2
nhân có rối loạn chức năng tuyến giáp khi bệnh nhân có biểu hiện da liên quan hoặc
giải quyết các vấn đề về da do rối loạn chức năng tuyến giáp gây ra nhằm nâng cao
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Xác định biểu hiện da trên bệnh nhân có rối loạn chức năng tuyến giáp.
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định tỷ lệ các loại biểu hiện da trên bệnh nhân có rối loạn chức năng
tuyến giáp.
2. So sánh sự khác biệt biểu hiện da của bệnh cường giáp, suy giáp và khảo
sát mối liên quan giữa biểu hiện da với yếu tố dịch tễ trong bệnh nhân có
rối loạn chức năng tuyến giáp.
3. Khảo sát mối liên quan biểu hiện da và tình trạng rối loạn chức năng
tuyến giáp.
4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SINH LÝ TUYẾN GIÁP
1.1.1. Sơ lược cấu trúc tuyến giáp
Ở người trưởng thành, mỗi thùy tuyến giáp dài khoảng 2.5-4 cm, dày 1-1.5
cm, nặng khoảng 10-20g. Thành phần nang gồm những tế bào biểu mô hình trụ, nó
bài tiết các chất vào trong lòng nang. Cấu tạo chính của chất keo là một
glycoprotein lớn, chất thyroglobulin, nó chứa hormon giáp trong phân tử. Tuyến
giáp tiết ra hai hormon quan trọng là thyroxin (T4) và triiodothyronin (T3).
1.1.2. Thyroglobulin và sự tạo thành thyroxin và triiodothyronin
Sự tạo thành và bài tiết thyroglobulin của tế bào giáp
Lưới nội bào tương và bộ Golgi của tế bào tuyến giáp tổng hợp và bài tiết vào
trong nang một phân tử glycoprotein lớn, gọi là thyroglobulin. Mỗi phân tử
thyroglobin chứa amino axít là tyrosin, là chất chính kết hợp với iốt để tạo thành
hormon giáp.
Sự iốt hóa tyrosin và sự tạo thành hormon giáp
Khi phân tử thyroglobulin được giải phóng từ bộ Golgi, hay được bài tiết qua
màng đỉnh của tế bào vào trong nang, iốt oxít hóa gắn với khoảng một phần sáu của
amino axít tyrosin trong phân tử thyroglobulin, dưới tác dụng của men iodinaz.
Tyrosin đầu tiên được iốt hóa thành monoiodotyrosin, rồi diiodotyrosin. Sau đó ít
phút, hàng giờ, hay thậm chí hàng ngày, mỗi phân tử monoiodotyrosin kết hợp với
một phân tử diiodotyrosin để tạo thành triiodothyronin chiếm khoảng một phần
mười lăm của hormon dự trữ. Hay hai phân tử diiodotyrosin kết hợp với nhau để
tạo thành một phân tử tetra-iodothyronin hay thyroxin, là hormon chính.
5
Sự giải phóng thyroxin và triiodothyronin từ tuyến giáp
Thyroxin và triiodothyronin được cắt rời khỏi phân tử thyroglobulin, rồi các
hormon tự do này được giải phóng vào máu. Quá trình xảy ra như sau: màng đỉnh
của tế bào giáp thò ra giả túc và bao lấy một phần nhỏ của chất keo trong nang
tuyến, để tạo thành túi ẩm bào và đi vào qua phần đỉnh của tế bào giáp. Ngay lập
tức, các lysosome hòa màng với túi này, để tạo thành túi tiêu hóa, mà nó chứa men
tiêu hóa từ lysosome hòa với chất keo. Các proteases trong men sẽ tiêu các phân tử
thyroglobulin và giải phóng thyroxin và triiodothyronin. Các hormon này sẽ khuếch
tán qua màng đáy của tế bào giáp vào các mao mạch quanh tuyến. Như vậy các
hormon được giải phóng vào máu.
Khoảng ba phần tư tyrosin iốt hóa trong thyroglobulin không bao giờ trở thành
hormon giáp, mà chỉ ở dạng mono và diiodotyrosin. Trong quá trình tiêu phân tử
thyroglobulin, các tyrosin iốt hóa này cũng được giải phóng, nhưng chúng không
được bài tiết vào trong máu, mà phần iốt của chúng bị tách rời ra do men deiodinaz,
để tái sử dụng trong tế bào tuyến giáp.
Khoảng 93% hormon giáp được tiết ra là thyroxin, chỉ có 7% là
triiodothyronin. Tuy nhiên, chỉ trong ít ngày, phần lớn thyronin bị khử iốt một cách
chậm chạp, để tạo thành triiodothyronin. Vì vậy, cuối cùng hormon được phân phối
tới các mô là triiodothyronin, mỗi ngày có khoảng 35 microgram.
Sự vận chuyển thyroxin và triiodothyronin tới các mô
Khi vào máu, gần như toàn bộ thyroxin và triiodothyronin kết hợp ngay với
nhiều protein huyết tương. Chúng kết hợp chính với globulin (thyroxin binding
globulin), số còn lại với prealbumin và albumin. Vì ái lực cao của protein huyết
tương với các hormon giáp, đặc biệt là với thyroxin, nên chúng được giải phóng vào
các tế bào của mô rất chậm. Một nửa thyroxin được giải phóng từ máu vào tế bào
khoảng 6 ngày, còn triiodothyronin vì ái lực thấp hơn, nên một nửa được giải phóng
vào tế bào chỉ trong 1 ngày.
Khi vào trong tế bào, cả hai hormon này lại gắn với protein trong tế bào.
6
Khi tiêm một lượng lớn thyroxin vào cho người, chúng không có tác dụng trên
chuyển hóa ngay trong 2-3 ngày đầu, vì thời gian tiềm tàng dài, nhưng một khi đã
bắt đầu có tác dụng, nó tăng dần và đạt tới mức tối đa từ 10-12 ngày, thời gian bán
hủy là 15 ngày. Một số hoạt động kéo dài, có khi tới 6 tuần, hay 2 tháng sau.
Tác dụng của triiodothyronin nhanh hơn thyroxin khoảng 4 lần, với thời gian
tiềm tàng ngắn từ 6 đến 12 giờ, và tác dụng tối đa trong từ 2 đến 3 ngày.
1.1.3. Các tác dụng của hormon tuyến giáp trong các tổ chức tế bào
Tác dụng của hormon giáp là gây ra sự sao chép nhân của một số lớn gen.
Tác dụng làm tăng hoạt động chuyển hóa của tế bào.
Tác dụng hormone giáp lên sự phát triển cơ thể.
Tác dụng quan trọng của hormon giáp làm phát triển bộ não trong thời kỳ bào
thai và trong những năm đầu sau khi sinh.
Hormon giáp làm tăng các men chuyển hóa trong tế bào nên kích thích tất cả
các dạng chuyển hóa của gluxit.
Hormon giáp làm tăng huy động lipit từ các mô mỡ, do đó làm tăng nồng độ
axít béo tự do trong huyết tương, T3, T4 cũng thúc đẩy sự oxít hóa các axít béo tự do
trong tế bào.
Vì hormon giáp làm tăng số lượng các enzyme và vitamin là thành phần chính
của các enzyme, nên nó làm tăng nhu cầu các vitamin.
Tăng hormone tuyến giáp thường làm giảm trọng lượng cơ thể, còn suy giáp
làm tăng trọng lượng cơ thể, do nó tác dụng đến chuyển hóa cơ thể.
Dòng máu và lưu lượng tim: gây giãn mach, làm tăng dòng máu, đặc biệt làm
tăng dòng máu ở da, làm tăng nhịp tim.
Áp suất động mạch: áp suất động mạch trung không đổi. Tuy nhiên, vì nó làm
tăng nhịp tim, nên áp suất tâm thu tăng và làm giãn mạch máu ngoại biên.
7
Tác dụng trên hô hấp làm tăng nhịp và độ sâu của hô hấp.
Tác dụng trên tiêu hóa: dư hormon gây tình trạng tiêu chảy, còn thiếu gây táo
bón.
Tác dụng kích thích hệ thần kinh trung ương.
Tác dụng trên chức năng của cơ tăng nhẹ hormon làm cho cơ hoạt động
mạnh, nhưng khi lượng hormon cao, cơ trở nên yếu.
Tác dụng trên các tuyến nội tiết khác: hormon giáp làm tăng mức bài tiết của
phần lớn các tuyến nội tiết khác, dẫn tới kích thích tuyến yên trước bài tiết nhiều
ACTH, và kích thích tuyến vỏ thượng thận bài tiết nhiều glucocorticoit.
Tác dụng trên chức năng sinh dục ở nam giới, thiếu hormon giáp sẽ làm mất
khả năng sinh dục, còn cường giáp gây ra bất lực sinh dục. Ở phụ nữ, thiếu hormon
giáp gây nên rong kinh và chảy máu nhiều, mất khả năng sinh dục [1], [80].
Tác dụng trên da: tùy tình trạng tuyến giáp gây ra nhiều biểu hiện da như: da
khô, da ẩm ướt, lòng bàn tay đỏ, dày sừng lòng bàn tay…
1.1.4. Sự điều hòa bài tiết hormon giáp
Hormon giáp được điều hòa mức bài tiết bởi hormon TSH của tuyến yên trước
và TSH lại được điều hòa bài tiết bởi hormon TRH ở vùng dưới đồi. TRH có tác
dụng kích thích tuyến yên trước bài tiết TSH, chất này kích thích tuyến giáp, làm
tăng kích thước và số lượng tế bào giáp và làm tăng giải phóng hormon giáp vào
trong máu. Khi hormon giáp tăng lên trong máu, nó lại gây ức chế trở về tuyến yên
trước và vùng dưới đồi.
Khi bị lạnh, hay xúc cảm cũng gây giải phóng TRH và TSH, do đó làm tăng
bài tiết hormone giáp, để tăng sản nhiệt chống lạnh [1].
8
1.2. BỆNH LÝ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP
Gặp phổ biến ở người lớn, bệnh thường dẫn đến hậu quả nghiêm trọng. Bệnh rối
loạn chức năng tuyến giáp gồm bệnh cường giáp và suy giáp, được chẩn đoán chính
xác bằng cách đo lường nồng độ hormon tuyến giáp [21], [40].
1.2.1. Cường giáp
Định nghĩa: cường giáp là bệnh lý gây ra do tăng nồng độ hormon tuyến giáp
(T3, T4) trong máu dẫn đến những thay đổi ở các cơ quan và tổ chức [29].
Nguyên nhân thường gặp :
+ Bệnh Basedow là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm 60 – 90%
trường hợp.
+ Bệnh Basedow ở trẻ sơ sinh.
+ Viêm tuyến giáp sau sinh.
+ Viêm tuyến giáp thầm lặng.
+ Bướu tuyến giáp thể nhân có nhiễm độc (bệnh Plummer).
+ Adenoma gây nhiễm độc.
1.2.1.1. Bệnh Basedow
* Định nghĩa
Bệnh Basedow được xác định là bệnh có cơ chế miễn dịch do đó định nghĩa:
bệnh Basedow là bệnh cường chức năng tuyến giáp kết hợp với bướu phì đại lan toả
do kháng thể kích thích trực tiếp thụ cảm thể tiếp nhận TSH gây tăng nồng độ
hormon.
Bệnh mang nhiều tên gọi khác nhau tùy tập quán quen dùng ở từng quốc gia.
+ Bệnh Graves.
+ Bệnh Parry.
+ Bệnh bướu giáp có lồi mắt.
+ Bệnh bướu tuyến giáp lan tỏa nhiễm độc có hay không có biểu hiện mắt.
9
+ Bệnh cường chức năng tuyến giáp miễn dịch.
* Cơ chế bệnh sinh
Đa số các tác giả cho rằng đây là một rối loạn tự miễn dịch cơ quan đặc hiệu
với sự xuất hiện của kháng thể kháng thụ thể tiếp nhận TSH. Kháng thể này có tác
dụng kích thích tuyến giáp nên được gọi là kháng thể kích thích tuyến giáp- thyroid
stimulating immunoglobulins (TSI) hay thyroid stimulating antibodies (TSAb),
kháng thể này tác động như một chủ vận TSH (TSH agonist) làm tăng tổng hợp
hormon giáp và làm tăng diễn đạt kháng nguyên tuyến giáp. Về bản chất, các TSI là
những globulin miễn dịch G (IgG). Ngoài các kháng thể có tác dụng kích thích
tuyến giáp, trong huyết thanh bệnh nhân Basedow còn lưu hành các kháng thể có
tác dụng ức chế TSH. Cả hai loại kháng thể kích thích và ức chế tuyến giáp được
gọi chung là kháng thể đối với thụ thể TSH (TRAb). Sự biểu hiện gen lạc chỗ kháng
nguyên HLA-DR trên bề mặt màng nền của tế bào tuyến giáp là điều kiện tiên quyết
để khởi động bệnh tuyến giáp tự miễn.
Do sự thiếu hụt của cơ quan đặc hiệu về chức năng tế bào lympho T ức chế (T
suppressor -Ts), các yếu tố môi trường (stress, nhiễm khuẩn, thuốc, chấn thương...)
có thể là nguyên nhân giảm số lượng và chức năng Ts làm thiếu hụt tế bào lympho
T ức chế cơ quan đặc hiệu, kết quả là giảm sự ức chế các quần thể của tế bào
lympho T hỗ trợ trực tiếp cơ quan tuyến giáp (Th-T helper). Các lympho T hỗ trợ
đặc hiệu này khi có mặt các monocyte và kháng nguyên đặc hiệu, thì một mặt sản
xuất ra γ-interferon (IFNγ), mặt khác kích thích lymphocyte B đặc hiệu sản xuất ra
kháng thể kích thích tuyến giáp (TSAb). TSAb tăng tổng hợp hormon tuyến giáp và
làm tăng khả năng trình diện kháng nguyên tuyến giáp, IFN γ là nguồn gốc của hiện
tượng trình diện kháng nguyên HLA- DR trên bề mặt tế bào tuyến giáp, tác dụng
này sẽ tăng lên hờ TSAb và TSH. Kết quả là các tế bào tuyến giáp trở thành các tế
bào trình diện kháng nguyên, vì vậy sẽ tham gia vào kích thích các tế bào lympho T
hỗ trợ đặc hiệu, duy trì quá trình bệnh. Mặt khác, các hormon giáp tiết quá nhiều sẽ
tác động trên tổng thể các tế bào lympho T ức chế cả về số lượng và chức năng của
chúng, hơn nữa về sau sẽ kích thích các tế bào lympho T hỗ trợ. Tuy nhiên nếu
10
không có sự bất thường về các tế bào lympho T ức chế đặc hiệu, vòng luẩn quẩn
liên tục sẽ không xảy ra [10], [57].
Bệnh hay gặp ở nữ tới 80% các trường hợp, tỷ lệ bị bệnh ở nữ và nam là 9/1,
thường ở phụ nữ lứa tuổi 20- 40, hiếm gặp ở trẻ em < 10 tuổi.
* Lâm sàng
Nhiễm độc hormon tuyến giáp:
+ Rối loạn điều hoà nhiệt: da nóng và sốt nhẹ 37,5oC – 38oC. Khi khám
bàn tay bệnh nhân thấy có các đặc điểm: ấm, ẩm ướt.
+ Rối loạn chuyển: gầy sụt cân nhanh. Vàng da là tiền triệu của tình trạng
loạn dưỡng cấp của gan .
+ Biểu hiện tim mạch: biểu hiện hồi hộp đánh trống ngực, cảm giác nặng
ngực, suy tim, hội chứng mạch vành.
+ Thần kinh-tinh thần-cơ
Bệnh nhân thường mệt mỏi cả về thể lực lẫn trí lực, run tay tần số cao, có thể
kèm theo các rối loạn vận mạch: đỏ mặt từng lúc, toát mồ hôi.
Bướu tuyến giáp:
Tuyến giáp to ở các mức độ khác nhau, thường độ II hoặc III.
Bệnh lý mắt do Basedow:
Có khoảng trên 50% bệnh nhân Basedow có biểu hiện bệnh lý mắt trên lâm
sàng. Tổn thương mắt thường ở cả hai bên [19].
Các biểu hiện da niêm:
+ Phù niêm khu trú
Hiện tượng lắng đọng glycosaminoglycans gọi là phù niêm khu trú, nó tương
phản lại so với sự lắng đọng lan toả xuất hiện trong suy giáp. Sự lắng đọng này
thường xuất hiện trên da ở mặt trước từ đầu gối trở xuống. Vì vậy thường gọi là phù
niêm trước xương chày. Năm 1840, Von Basedow là người đầu tiên mô tả bệnh