Ảnh hưởng của nồng độ magne máu lên lactate máu trên bệnh nhân hồi sức tích cực
- 118 trang
- file .pdf
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------
NGUYỄN THÀNH LUÂN
ẢNH HƯỞNG CỦA NỒNG ĐỘ
MAGNE MÁU LÊN LACTATE MÁU
TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC TÍCH CỰC
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------
NGUYỄN THÀNH LUÂN
ẢNH HƯỞNG CỦA NỒNG ĐỘ
MAGNE MÁU LÊN LACTATE MÁU
TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC TÍCH CỰC
CHUYÊN NGÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨU
MÃ SỐ: CK 62 72 31 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS.BS. LÊ HỮU THIỆN BIÊN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả được
trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
Nguyễn Thành Luân
.
.
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .........................................................................2
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................3
1.1 MAGNE MÁU TRONG BỆNH CẢNH CẤP TÍNH NẶNG .................3
1.1.1 Magne trong cơ thể người ................................................................3
1.1.2 Vai trò sinh lý của magne trong cơ thể .............................................5
1.1.3 Đánh giá rối loạn magne trên lâm sàng ............................................6
1.1.4 Magne máu ở bệnh nhân nằm viện...................................................8
1.1.5 Magne máu ở bệnh nhân hồi sức tích cực ........................................9
1.2 LACTATE MÁU Ở BỆNH NHÂN NGUY KỊCH ...............................11
1.2.1 Sản xuất và chuyển hóa lactate máu ...............................................11
1.2.2 Loại bỏ lactate.................................................................................18
1.3 LACTATE TRONG NHIỄM KHUẨN HUYẾT ..................................20
1.3.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn......................20
1.3.2 Nguồn gốc lactate trong nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn .....21
1.3.3 Gan giảm thanh thải lactate trong nhiễm khuẩn huyết ...................23
1.4 MỐI LIÊN QUAN GIỮA MAGNE VÀ LACTATE MÁU .................24
.
.
Trang
1.4.1 Ảnh hưởng của magne lên chức năng tế bào và ty thể ...................24
1.4.2 Magne và hoạt động của enzyme ...................................................26
1.4.3 Magne trong chuyển hóa năng lượng và ly giải glucose ................28
1.4.4 Magne và quá trình chết theo chu trình của ty thể .........................29
1.4.5 Magne và sự gia tăng lactate máu ..................................................30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......33
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...............................................................33
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh .....................................................................33
2.1.1 Tiêu chuẩn loại trừ ..........................................................................33
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........................................................33
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ........................................................................33
2.2.2 Cỡ mẫu ............................................................................................33
2.2.3 Nơi thực hiện đề tài nghiên cứu .....................................................34
2.2.4 Thời gian lấy mẫu ...........................................................................34
2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu .........................................................34
2.2.6 Các biến số nghiên cứu ...................................................................35
2.2.7 Phương tiện nghiên cứu ..................................................................40
2.2.8 Cách tiến hành nghiên cứu .............................................................40
2.3 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ............................................42
2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC ............................44
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................45
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU .........................45
3.1.1 Tuổi và giới tính .............................................................................45
3.1.2 Đặc điểm magne máu .....................................................................46
3.1.3 Đặc điểm lactate máu .....................................................................47
3.1.4 Phân bố bệnh nhân trong từng khoảng magne theo nhóm lactate ..48
.
.
Trang
3.1.5 Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của dân số nghiên cứu .............49
3.2 LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ MAGNE VÀ LACTATE MÁU.......52
3.2.1 Nguy cơ tăng lactate máu ở bệnh nhân hồi sức ..............................52
3.2.2 Nguy cơ tăng lactate máu trong nhiễm khuẩn huyết ......................54
3.2.3 Liên quan giữa nồng độ magne và nồng độ lactate máu ................57
3.3 KẾT CỤC LÂM SÀNG THEO MAGNE MÁU ..................................60
3.4 KIỂM ĐỊNH NỘI TẠI ..........................................................................62
3.4.1 Phân chia các khoảng kali máu.......................................................62
3.4.2 Liên quan giữa kali và lactate máu ......................................................63
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ..........................................................................65
4.1 RỐI LOẠN MAGNE VÀ NỒNG ĐỘ LACTATE MÁU CAO ...........65
4.1.1 Rối loạn magne máu ............................................................................65
4.1.2 Nồng độ lactate máu cao .....................................................................66
4.2 LIÊN QUAN GIỮA MAGNE VÀ NGUY CƠ TĂNG LACTATE .....67
4.2.1 Nguy cơ tăng lactate máu ở bệnh nhân hồi sức ..............................67
4.2.2 Nguy cơ tăng lactate máu trong nhiễm khuẩn huyết ......................70
4.2.3 Liên quan giữa nồng độ magne và nồng độ lactate ........................75
4.3 NGUY CƠ TỬ VONG NỘI VIỆN .......................................................77
4.4 KIỂM ĐỊNH NỘI TẠI ..........................................................................84
4.5 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ..........................................................85
KẾT LUẬN..................................................................................................86
KIẾN NGHỊ ................................................................................................87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
Phụ lục 2: THANG ĐIỂM SOFA
Phụ lục 3: BẢNG ĐIỂM APACHE II
.
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG ANH
Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
ADP Adenosine diphosphate
AMP Adenosine monophosphate
APACHE Acute physiology and Thang điểm tiên lượng bệnh lý
chronic health evalutation cấp tính và mạn tính
ALT Alanine aminotransferase
aPTT Activated partial Thời gian thromboplastin từng
thromboplastin time phần hoạt hóa
AST Aspartate transaminase
ATP Adenosine triphosphate
CoA Coenzyme A
DNA Deoxyribonucleic acid
DO2 Oxygen delivery Cung cấp oxy
eGFR Estimated glomerular Độ lọc cầu thận ước tính
filtration rate
FiO2 Fraction of inspired oxygen Nồng độ oxy trong khí hít vào
GCS Glasgow coma scale Điểm hôn mê Glasgow
GSDMD-NT Gasdermin D N-terminal
HR Hazard ratio Tỷ số nguy cơ
IDH Isocitrate dehydrogenase
LDH Lactate dehydrogenase
LPS Lipopolysaccharide
MCT Monocarboxylate transport Protein vận chuyển
protein monocarboxylate
.
.
Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
MCU Mitochondrial calci Chất vận chuyển calci ty thể
uniporter
mLOC Mitochondrial lactate Phức hợp oxy hóa lactate của
oxidation complex ty thể
mRNA Messenger ribonucleic acid RNA thông tin
NAD+ Nicotinamide adenine
dinucleotide
NADH Dạng khử của NAD+
ICU Intensive care unit Khoa Hồi sức tích cực
INR International normalized Tỷ số bình thường hóa quốc tế
ratio
OR Odds ratio Tỷ số chênh
OGDH 2-Oxoglutarate
dehydrogenase
PC Pyruvate carboxylase
PDH Pyruvate dehydrogenase
PDK Pyruvate dehydrogenase kinase
PDP Pyruvate dehydrogenase
phosphatase
PFK Phosphofructokinase
PO2 Partial pressure of oxygen Áp suất riêng phần oxy
PT Prothrombin time Thời gian prothrombin
PTP Permeability transition pore Khe chuyển vị có tính thấm
RR Relative risk Nguy cơ tương đối
RyR Mitochondrial ryanodine Thụ thể ryanodine ty thể
receptor
.
.
Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
ScvO2 Central venous oxygen Độ bão hòa oxy máu tĩnh
saturation mạch trung tâm
SOFA Sequential organ failure Thang điểm lượng giá suy cơ
assessment score quan theo thời gian
SvO2 Mixed venous oxygen Độ bão hòa oxy máu tĩnh
saturation mạch trộn
TCA Tricarboxylic acid
TPP Thiamine pyrophosphate
TRPM Transient receptor potential Thụ thể melastatin phụ thuộc
melastatin điện thế
VO2 Oxygen consumption Tiêu thụ oxy
TIẾNG VIỆT
Chữ viết tắt Tiếng Việt
Ca Calci
ĐLC Độ lệch chuẩn
ĐTĐ Đái tháo đường
HATB Huyết áp động mạch trung bình
HSTC Hồi sức tích cực
iCa Calci ion hóa
iMg Mg ion hóa
K+ Kali
KTC95 Khoảng tin cậy 95%
KTPV Khoảng tứ phân vị
Na+ Natri
NKH Nhiễm khuẩn huyết
.
.
Chữ viết tắt Tiếng Việt
mg Mi li gram
Mg Magne
SNK Sốc nhiễm khuẩn
TB Trung bình
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Phân bố magne trong cơ thể người trưởng thành............................ 3
Bảng 1.2 Các enzyme chính hoạt động phụ thuộc magne ..........................27
Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu ................................................................. 35
Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu theo lactate................49
Bảng 3.2 Đặc điểm xét nghiệm của dân số nghiên cứu theo lactate ............ 51
Bảng 3.3 Nhu cầu thuốc vận mạch và tăng co bóp trong nghiên cứu .......... 52
Bảng 3.4 Tỷ số chênh tăng lactate máu ở bệnh nhân hồi sức ......................52
Bảng 3.5 Liên quan giữa nồng độ magne và nguy cơ tăng lactate máu ở bệnh
nhân hồi sức ..................................................................................................53
Bảng 3.6 Các biến số có liên quan đến tình trạng tăng lactate máu trong
NKH/SNK.....................................................................................................55
Bảng 3.7 Tỷ số chênh tăng lactate máu trong NKH/SNK ...........................56
Bảng 3.8 Liên quan giữa nồng độ magne và nguy cơ tăng lactate máu trong
NKH/SNK.....................................................................................................57
Bảng 3.9 Mối liên quan giữa magne và lactate khi Mg ≤0,95 mmol/L ....... 58
Bảng 3.10 Mối liên quan giữa magne và lactate khi Mg >0,95 mmol/L ..... 59
Bảng 3.11 Đặc điểm kết cục lâm sàng theo khoảng magne máu .................60
Bảng 3.12 Tỷ số chênh tử vong nội viện theo khoảng magne máu ............. 61
Bảng 3.13 Nồng độ lactate máu theo khoảng kali máu ................................63
Bảng 3.14 Tỷ số chênh tăng lactate máu đối với kali .................................. 63
Bảng 3.15 Liên quan giữa kali và nguy cơ tăng lactate máu .......................64
Bảng 4.1 Nguy cơ tử vong của nhóm magne cao trong các nghiên cứu ...... 78
Bảng 4.2 Các biến số khác biệt có ý nghĩa lâm sàng giữa hai nhóm magne
được so sánh kết cục .....................................................................................82
.
.
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1 Cân bằng magne trong cơ thể......................................................... 4
Sơ đồ 1.2 Sản xuất lactate trong điều kiện bình thường...............................12
Sơ đồ 1.3 Sản xuất lactate kỵ khí ................................................................. 14
Sơ đồ 1.4 Sản xuất lactate hiếu khí ..............................................................17
Sơ đồ 1.5 Vai trò của magne trong chuỗi phản ứng ly giải glucose ............ 28
Sơ đồ 1.6 Mối liên quan giữa magne, pyruvate và lactate ...........................31
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu ..........................................................41
Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của dân số nghiên cứu ......................................... 45
Biểu đồ 3.2 Thời gian nằm viện trước nhập ICU ......................................... 46
Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nồng độ magne máu ..........................46
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân theo các khoảng magne máu ..........................47
Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo nồng độ lactate máu...........................47
Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ tăng lactate máu ...............................................................48
Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân trong từng khoảng magne máu theo các nhóm
lactate máu ....................................................................................................48
Biểu đồ 3.8 Trung vị lactate qua các khoảng magne máu............................49
Biểu đồ 3.9 Liên quan giữa nồng độ Mg và tăng lactate máu ......................54
Biểu đồ 3.10 Liên quan giữa nồng độ Mg và tăng lactate máu trong NKH 56
Biểu đồ 3.11 Mối liên quan giữa magne và lactate khi Mg ≤0,95 mmol/L . 57
Biểu đồ 3.12 Mối liên quan giữa magne và lactate khi Mg >0,95 mmol/L . 59
Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân trong các khoảng kali ................................... 62
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Trang
Hình 1.1 Điều hòa magne tại thận .................................................................. 5
Hình 1.2 Vận chuyển lactate nội bào............................................................19
Hình 1.3 Vai trò của magne trong điều hòa chức năng ty thể ......................25
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lactate là cơ chất liên quan đến hầu hết mọi con đường chuyển hóa năng
lượng, cả hiếu khí lẫn kỵ khí. Hơn nữa, lactate còn tham gia điều hòa chuyển
hóa glucose và acid béo tự do [8]. Tình trạng tăng lactate máu có thể là do đáp
ứng sinh lý với vận động cường độ cao hoặc nhiều loại bệnh lý khác nhau, trong
đó có những rối loạn đe dọa tính mạng.
Ở bệnh nhân hồi sức, nồng độ lactate máu cao là một yếu tố tiên lượng
tử vong, trong khi lactate máu giảm theo thời gian điều trị là dấu hiệu tiên lượng
tốt [83]. Một số khuyến cáo lâm sàng sử dụng lactate làm tiêu chuẩn chẩn đoán
sốc, tức là tình trạng giảm tưới máu/thiếu oxy mô đang diễn ra, và hướng dẫn
các biện pháp can thiệp [65],[80]. Tuy nhiên, tăng lactate máu không chỉ đơn
thuần do giảm tưới máu mô mà còn có thể do nhiều yếu tố khác kết hợp [9],[25].
Hiện nay có ít nhất bốn cơ chế bệnh sinh gây tăng lactate máu đã được công
nhận rộng rãi, bao gồm: (1) sự ly giải glucose kỵ khí ở những vùng bị giảm
tưới máu, đặc biệt là khi có các bất thường vi tuần hoàn nghiêm trọng; (2) sự
ly giải glucose hiếu khí do kích thích beta-2 giao cảm quá mức; (3) giảm thanh
thải lactate do gan bị tổn thương; và (4) các bất thường chuyển hóa pyruvate
[31]. Vì vậy, việc nhận diện đúng cơ chế tiềm năng gây tăng lactate sẽ giúp
hoạt động hồi sức đi đúng hướng, mà không phải tập trung duy nhất vào quá
trình kỵ khí.
Pyruvate là trung tâm của chuỗi phản ứng ly giải glucose, do đó các rối
loạn liên quan đến cơ chất này là những cơ chế tiềm năng làm gián đoạn quá
trình chuyển hóa năng lượng hiếu khí, chuyển sang ly giải glucose kỵ khí sinh
ra lactate [26]. Hai yếu tố có thể ảnh hưởng đến dị hóa pyruvate là phức hợp
enzyme pyruvate dehydrogenase và thiamine pyrophosphate (TPP) được hình
thành từ thiamine và magne (Mg) [26].
.
.
2
Mg là cation nội bào nhiều thứ hai chỉ sau kali và là nguyên tố nhiều thứ
tư trong cơ thể. Mg là một đồng yếu tố quan trọng cho nhiều quá trình sinh học,
tham gia vào hơn 300 phản ứng enzyme, trong đó có các enzyme thiết yếu của
hầu hết hệ thống tổng hợp ATP [74]. Vì Mg đóng vai trò khá lớn trong các con
đường sản sinh năng lượng hiếu khí nên thiếu hụt Mg có thể làm dịch chuyển
trạng thái hô hấp tế bào sang kỵ khí, góp phần gây tăng lactate máu ở bệnh
nhân hồi sức đang bị căng thẳng chuyển hóa nặng, đặc biệt là trong nhiễm
khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn [24],[55].
Thiếu thiamine gây ra nhiễm toan lactic do giảm hoạt tính TPP [24].
Trong khi đó, nồng độ Mg thấp cũng đã cho thấy là có liên quan đến tăng lactate
máu [55] theo cùng cơ chế với thiếu thiamine và việc bổ sung Mg giúp tăng
cường thanh thải lactate [59]. Nhưng nhìn chung, sự đóng góp của Mg vào tình
trạng tăng lactate máu vẫn chưa được khảo sát thỏa đáng, vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này nhằm đánh giá ảnh hưởng của nồng độ magne máu lên
lactate máu trên những người đang có các tình trạng bệnh đe dọa tính mạng.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định mối liên quan giữa nồng độ magne máu và nguy cơ tăng lactate
máu ở bệnh nhân hồi sức tích cực và ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết/sốc
nhiễm khuẩn.
2. Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ magne máu và nguy cơ tử vong ở bệnh
nhân nặng.
.
.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 MAGNE MÁU TRONG BỆNH CẢNH CẤP TÍNH NẶNG
1.1.1 Magne trong cơ thể người
Trong cơ thể người, phần lớn Mg nằm ở xương, cơ xương và các mô
mềm khác, như được trình bày trong Bảng 1.1 [74].
Bảng 1.1 Phân bố magne trong cơ thể người trưởng thành [74]
Loại mô Trọng lượng Nồng độ Hàm lượng % tổng
ướt (kg) (mmol/kg) Mg (mmol) lượng Mg
Huyết thanh 3,0 0,85 2,6 0,3
Hồng cầu 2,0 2,5 5,0 0,5
Mô mềm 22,7 8,5 193,0 19,3
Cơ xương 30,0 9,0 270,0 27,0
Xương 12,3 43,2 530,1 52,9
TỔNG 70,0 1000,7 100
Magne ngoại bào chiếm ít hơn 1% tổng lượng Mg toàn cơ thể, chủ yếu
nằm trong huyết thanh và hồng cầu. Nồng độ Mg toàn phần huyết thanh trung
bình ở người khỏe mạnh là khoảng 0,75-0,955 mmol/L, được chia làm ba phần:
khoảng 60% bị ion hóa, 33% liên kết với protein và phần còn lại tạo phức với
các anion khác nhau như phosphate, sulfate [19]. Mg ion hóa (iMg) là phần có
hoạt tính sinh học với nồng độ khoảng 0,6 (0,54-0,67) mmol/L [77]. Trong
phần Mg liên kết protein, có ba phần tư liên kết với albumin và phần còn lại
liên kết với globulin [19].
Nồng độ Mg toàn phần huyết thanh của nam giới người Việt Nam là
0,82±0,098 mmol/L ở người già 60-88 tuổi, cao hơn so với mức 0,70±0,103
mmol/L ở người trẻ 26-39 tuổi [3].
.
.
4
Cân bằng Mg trong cơ thể người được duy trì dựa vào lượng Mg cung
cấp qua thức ăn, hấp thu tại ruột, tái hấp thu và bài tiết qua thận. Các quá trình
này được điều hòa bởi nồng độ Mg huyết thanh. Xương đóng vai trò lớn trong
việc duy trì lượng Mg ngoại bào bằng cách hoạt động như một hồ chứa để đệm
trong các tình huống thiếu hụt Mg cấp tính [77] (Sơ đồ 1.1).
Bài tiết qua
phân
Sự hấp thu/trích xuất/tái hấp thu magne
Hấp thu tại
ruột Magne ngoại
bào (<1%)
Sự phân bố magne
Trích xuất Magne nội
từ xương bào (40%)
Tái hấp thu Magne trong
tại thận xương (60%)
Bài tiết qua
nước tiểu
Sơ đồ 1.1 Cân bằng magne trong cơ thể.
“Nguồn: M.S. Razzaque, 2018” [63]
Điều hòa quá trình hấp thu và giải phóng Mg tại tế bào diễn ra chậm,
những người khỏe mạnh cần nhập vào một lượng Mg khoảng 0,1-0,2
mmol/kg/ngày để duy trì trạng thái Mg bình thường. Ruột hấp thu Mg trong
thức ăn phụ thuộc vào nồng độ Mg của cơ thể và lượng Mg ăn vào, quá trình
này xảy ra thông qua hai con đường thụ động và chủ động. Hấp thu chủ động
Mg xuyên tế bào phụ thuộc vào các kênh Mg chuyên biệt nằm trong ruột già,
nhờ các thụ thể melastatin phụ thuộc điện thế (transient receptor potential
melastatin: TRPM) 6 và TRPM 7. Hấp thu Mg thụ động chủ yếu diễn ra tại ruột
non, là quá trình hấp thu cận tế bào được điều khiển bởi một độ dốc điện hóa
.
.
5
phù hợp do biểu mô rò rỉ. Ngoài ra, quá trình hấp thu Mg thụ động còn tương
tác với nồng độ và sự hấp thụ calci [30].
Thận đóng vai trò chính yếu trong cân bằng nội môi Mg cũng như điều
hòa và duy trì trạng thái ổn định Mg trong cơ thể (Hình 1.1). Bình thường Mg
được lọc qua nước tiểu khoảng 5-10%. Thận tái hấp thu Mg tại ống lượn gần
chiếm 15-20%, đoạn dày nhánh lên quai Henle chiếm 60-70% và ống lượn xa
chiếm 5-10% lượng Mg được lọc [30].
Hình 1.1 Điều tiết magne tại thận.
“Nguồn: B.A. Hansen và cộng sự, 2018” [30]
1.1.2 Vai trò sinh lý của magne trong cơ thể
Mg là đồng yếu tố quan trọng trong nhiều quá trình chuyển hóa sinh học,
chẳng hạn như tổng hợp DNA và protein, quá trình ly giải glucose, quá trình
phosphoryl-oxy hóa. Mg cần thiết cho chức năng bình thường của các enzyme
thiết yếu như adenylate cyclase hoặc bơm natri-kali-adenosine triphosphatase
(Na+-K+-ATPase) [30]. Mg hoạt động như một chất ổn định phân tử cho RNA,
DNA và ribosome. Mg cũng được cho là có thể điều hòa các chức năng miễn
dịch và những thay đổi nồng độ Mg đã được báo cáo là tương quan với nồng
độ của một số chất trung gian miễn dịch như interleukin-1, yếu tố hoại tử khối
.
.
6
u-alpha, interferon-gamma và chất P. Mg góp phần vào một số quá trình sinh
lý như duy trì sự ổn định màng tế bào, kiểm soát chức năng ty thể, điều hòa
nhịp tim và trương lực cơ trơn, hỗ trợ tính toàn vẹn tế bào xương [30].
1.1.3 Đánh giá rối loạn magne trên lâm sàng
Hiện nay không có phương pháp thuận tiện và dễ dàng để đánh giá tình
trạng Mg trên lâm sàng. Xét nghiệm Mg toàn phần huyết thanh và nghiệm pháp
dung nạp Mg của thận đang được sử dụng rộng rãi nhất.
1.1.3.1 Xét nghiệm magne huyết thanh
Trong thực hành lâm sàng, hiện có ba nhóm xét nghiệm chính đối với
Mg: (1) ước tính Mg mô bằng cách sử dụng nồng độ trong huyết thanh, hồng
cầu, bạch cầu hoặc cơ; (2) đánh giá chuyển hóa cân bằng Mg bằng cách sử dụng
các phân tích đồng vị và nghiệm pháp giữ Mg của thận; và (3) xác định nồng
độ Mg tự do bằng đầu dò huỳnh quang, quang phổ cộng hưởng từ hạt nhân,
hoặc điện cực chọn lọc ion [77].
Mg huyết thanh dễ dàng thu được nhưng có thể không phản ánh đầy đủ
dự trữ Mg toàn cơ thể do sự phân bố Mg theo sinh lý. Đáng chú ý là nồng độ
Mg huyết thanh bình thường cũng có thể được tìm thấy ngay cả khi bệnh nhân
bị giảm Mg nội bào, bởi vì Mg nội bào được huy động để duy trì mức Mg huyết
thanh trong giới hạn ổn định, cho đến khi lượng Mg dự trữ nội bào cạn kiệt.
Mặc dù chỉ iMg tự do là có hoạt tính sinh học, nhưng hầu hết các phòng xét
nghiệm thường đo nồng độ Mg toàn phần và do đó tình trạng hạ albumin máu
có thể dẫn đến nồng độ Mg toàn phần huyết thanh thấp giả [30].
Mỗi thành phần của Mg toàn phần, tức là iMg tự do, Mg liên kết với
protein và Mg bị tạo phức với các anion và phosphate, có thể thay đổi độc lập
nhau và theo kiểu phi tuyến tính với các thành phần khác. Mg huyết thanh chỉ
chiếm 0,3% tổng lượng Mg toàn cơ thể và không tương quan với lượng Mg của
các nhóm mô khác ngoại trừ dịch kẽ và xương, điều này cho thấy nồng độ Mg
.
.
7
huyết thanh là yếu tố dự đoán kém về hàm lượng Mg nội bào cũng như hàm
lượng Mg toàn cơ thể, tuy nhiên Mg huyết thanh vẫn được sử dụng làm tiêu
chuẩn để đánh giá tình trạng Mg của bệnh nhân [77].
Một tiến bộ quan trọng nhất trong đánh giá tình trạng thiếu hụt Mg là
việc phát triển các loại xét nghiệm để đo lượng Mg ion hóa. Bằng kỹ thuật đầu
dò huỳnh quang và quang phổ cộng hưởng từ hạt nhân, nồng độ Mg ion hóa
trong nhiều loại tế bào được xác định là khoảng 0,5 mmol/L [77].
Kỹ thuật dùng điện cực chọn lọc ion để đo lượng Mg ion hóa được ứng
dụng trong các phòng xét nghiệm lâm sàng từ những năm 1990. Các điện cực
chuyên biệt của Mg cho kết quả nhanh chóng trên máu toàn phần, huyết tương
và huyết thanh. Xét nghiệm này có thể trở thành sự thay thế tốt hoặc bổ sung
cho các phương pháp định lượng Mg toàn phần. Hiện nay có nhiều loại điện
cực chọn lọc ion và cũng có sự khác biệt đáng kể về kết quả giữa các máy phân
tích, dẫn đến phạm vi Mg bình thường thay đổi một chút giữa các dân số được
khảo sát, làm hạn chế việc so sánh kết quả có được từ các hệ thống xét nghiệm
khác nhau [77].
Nồng độ Mg trong hồng cầu thường cao hơn trong huyết thanh khoảng
2,8 lần, tức là khoảng 1,65-2,65 mmol/L, vì vậy Mg huyết thanh bị ảnh hưởng
mạnh mẽ bởi sự tán huyết và bilirubin. Do đó khi đo nồng độ Mg huyết thanh
cần tránh tán huyết để không diễn giải sai kết quả [27].
1.1.3.2 Xét nghiệm magne nước tiểu 24 giờ
Một cách tiếp cận khác để khảo sát tình trạng Mg là đo lượng Mg trong
nước tiểu. Xét nghiệm này đòi hỏi thu thập mẫu nước tiểu 24 giờ để để đánh
giá sự bài tiết và hấp thu Mg ở thận một cách chính xác theo nhịp sinh học. Xét
nghiệm này dùng để xác định liệu tình trạng giảm Mg có phải do mất Mg qua
thận hay không. Bài tiết Mg trong nước tiểu cao cho thấy mất Mg tại thận, trong
khi giá trị thấp gợi ý việc giảm cung cấp hoặc kém hấp thu Mg [19].
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------
NGUYỄN THÀNH LUÂN
ẢNH HƯỞNG CỦA NỒNG ĐỘ
MAGNE MÁU LÊN LACTATE MÁU
TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC TÍCH CỰC
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------
NGUYỄN THÀNH LUÂN
ẢNH HƯỞNG CỦA NỒNG ĐỘ
MAGNE MÁU LÊN LACTATE MÁU
TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC TÍCH CỰC
CHUYÊN NGÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨU
MÃ SỐ: CK 62 72 31 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS.BS. LÊ HỮU THIỆN BIÊN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả được
trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
Nguyễn Thành Luân
.
.
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .........................................................................2
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................3
1.1 MAGNE MÁU TRONG BỆNH CẢNH CẤP TÍNH NẶNG .................3
1.1.1 Magne trong cơ thể người ................................................................3
1.1.2 Vai trò sinh lý của magne trong cơ thể .............................................5
1.1.3 Đánh giá rối loạn magne trên lâm sàng ............................................6
1.1.4 Magne máu ở bệnh nhân nằm viện...................................................8
1.1.5 Magne máu ở bệnh nhân hồi sức tích cực ........................................9
1.2 LACTATE MÁU Ở BỆNH NHÂN NGUY KỊCH ...............................11
1.2.1 Sản xuất và chuyển hóa lactate máu ...............................................11
1.2.2 Loại bỏ lactate.................................................................................18
1.3 LACTATE TRONG NHIỄM KHUẨN HUYẾT ..................................20
1.3.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn......................20
1.3.2 Nguồn gốc lactate trong nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn .....21
1.3.3 Gan giảm thanh thải lactate trong nhiễm khuẩn huyết ...................23
1.4 MỐI LIÊN QUAN GIỮA MAGNE VÀ LACTATE MÁU .................24
.
.
Trang
1.4.1 Ảnh hưởng của magne lên chức năng tế bào và ty thể ...................24
1.4.2 Magne và hoạt động của enzyme ...................................................26
1.4.3 Magne trong chuyển hóa năng lượng và ly giải glucose ................28
1.4.4 Magne và quá trình chết theo chu trình của ty thể .........................29
1.4.5 Magne và sự gia tăng lactate máu ..................................................30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......33
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...............................................................33
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh .....................................................................33
2.1.1 Tiêu chuẩn loại trừ ..........................................................................33
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........................................................33
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ........................................................................33
2.2.2 Cỡ mẫu ............................................................................................33
2.2.3 Nơi thực hiện đề tài nghiên cứu .....................................................34
2.2.4 Thời gian lấy mẫu ...........................................................................34
2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu .........................................................34
2.2.6 Các biến số nghiên cứu ...................................................................35
2.2.7 Phương tiện nghiên cứu ..................................................................40
2.2.8 Cách tiến hành nghiên cứu .............................................................40
2.3 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ............................................42
2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC ............................44
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................45
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU .........................45
3.1.1 Tuổi và giới tính .............................................................................45
3.1.2 Đặc điểm magne máu .....................................................................46
3.1.3 Đặc điểm lactate máu .....................................................................47
3.1.4 Phân bố bệnh nhân trong từng khoảng magne theo nhóm lactate ..48
.
.
Trang
3.1.5 Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của dân số nghiên cứu .............49
3.2 LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ MAGNE VÀ LACTATE MÁU.......52
3.2.1 Nguy cơ tăng lactate máu ở bệnh nhân hồi sức ..............................52
3.2.2 Nguy cơ tăng lactate máu trong nhiễm khuẩn huyết ......................54
3.2.3 Liên quan giữa nồng độ magne và nồng độ lactate máu ................57
3.3 KẾT CỤC LÂM SÀNG THEO MAGNE MÁU ..................................60
3.4 KIỂM ĐỊNH NỘI TẠI ..........................................................................62
3.4.1 Phân chia các khoảng kali máu.......................................................62
3.4.2 Liên quan giữa kali và lactate máu ......................................................63
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ..........................................................................65
4.1 RỐI LOẠN MAGNE VÀ NỒNG ĐỘ LACTATE MÁU CAO ...........65
4.1.1 Rối loạn magne máu ............................................................................65
4.1.2 Nồng độ lactate máu cao .....................................................................66
4.2 LIÊN QUAN GIỮA MAGNE VÀ NGUY CƠ TĂNG LACTATE .....67
4.2.1 Nguy cơ tăng lactate máu ở bệnh nhân hồi sức ..............................67
4.2.2 Nguy cơ tăng lactate máu trong nhiễm khuẩn huyết ......................70
4.2.3 Liên quan giữa nồng độ magne và nồng độ lactate ........................75
4.3 NGUY CƠ TỬ VONG NỘI VIỆN .......................................................77
4.4 KIỂM ĐỊNH NỘI TẠI ..........................................................................84
4.5 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ..........................................................85
KẾT LUẬN..................................................................................................86
KIẾN NGHỊ ................................................................................................87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
Phụ lục 2: THANG ĐIỂM SOFA
Phụ lục 3: BẢNG ĐIỂM APACHE II
.
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG ANH
Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
ADP Adenosine diphosphate
AMP Adenosine monophosphate
APACHE Acute physiology and Thang điểm tiên lượng bệnh lý
chronic health evalutation cấp tính và mạn tính
ALT Alanine aminotransferase
aPTT Activated partial Thời gian thromboplastin từng
thromboplastin time phần hoạt hóa
AST Aspartate transaminase
ATP Adenosine triphosphate
CoA Coenzyme A
DNA Deoxyribonucleic acid
DO2 Oxygen delivery Cung cấp oxy
eGFR Estimated glomerular Độ lọc cầu thận ước tính
filtration rate
FiO2 Fraction of inspired oxygen Nồng độ oxy trong khí hít vào
GCS Glasgow coma scale Điểm hôn mê Glasgow
GSDMD-NT Gasdermin D N-terminal
HR Hazard ratio Tỷ số nguy cơ
IDH Isocitrate dehydrogenase
LDH Lactate dehydrogenase
LPS Lipopolysaccharide
MCT Monocarboxylate transport Protein vận chuyển
protein monocarboxylate
.
.
Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
MCU Mitochondrial calci Chất vận chuyển calci ty thể
uniporter
mLOC Mitochondrial lactate Phức hợp oxy hóa lactate của
oxidation complex ty thể
mRNA Messenger ribonucleic acid RNA thông tin
NAD+ Nicotinamide adenine
dinucleotide
NADH Dạng khử của NAD+
ICU Intensive care unit Khoa Hồi sức tích cực
INR International normalized Tỷ số bình thường hóa quốc tế
ratio
OR Odds ratio Tỷ số chênh
OGDH 2-Oxoglutarate
dehydrogenase
PC Pyruvate carboxylase
PDH Pyruvate dehydrogenase
PDK Pyruvate dehydrogenase kinase
PDP Pyruvate dehydrogenase
phosphatase
PFK Phosphofructokinase
PO2 Partial pressure of oxygen Áp suất riêng phần oxy
PT Prothrombin time Thời gian prothrombin
PTP Permeability transition pore Khe chuyển vị có tính thấm
RR Relative risk Nguy cơ tương đối
RyR Mitochondrial ryanodine Thụ thể ryanodine ty thể
receptor
.
.
Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
ScvO2 Central venous oxygen Độ bão hòa oxy máu tĩnh
saturation mạch trung tâm
SOFA Sequential organ failure Thang điểm lượng giá suy cơ
assessment score quan theo thời gian
SvO2 Mixed venous oxygen Độ bão hòa oxy máu tĩnh
saturation mạch trộn
TCA Tricarboxylic acid
TPP Thiamine pyrophosphate
TRPM Transient receptor potential Thụ thể melastatin phụ thuộc
melastatin điện thế
VO2 Oxygen consumption Tiêu thụ oxy
TIẾNG VIỆT
Chữ viết tắt Tiếng Việt
Ca Calci
ĐLC Độ lệch chuẩn
ĐTĐ Đái tháo đường
HATB Huyết áp động mạch trung bình
HSTC Hồi sức tích cực
iCa Calci ion hóa
iMg Mg ion hóa
K+ Kali
KTC95 Khoảng tin cậy 95%
KTPV Khoảng tứ phân vị
Na+ Natri
NKH Nhiễm khuẩn huyết
.
.
Chữ viết tắt Tiếng Việt
mg Mi li gram
Mg Magne
SNK Sốc nhiễm khuẩn
TB Trung bình
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Phân bố magne trong cơ thể người trưởng thành............................ 3
Bảng 1.2 Các enzyme chính hoạt động phụ thuộc magne ..........................27
Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu ................................................................. 35
Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu theo lactate................49
Bảng 3.2 Đặc điểm xét nghiệm của dân số nghiên cứu theo lactate ............ 51
Bảng 3.3 Nhu cầu thuốc vận mạch và tăng co bóp trong nghiên cứu .......... 52
Bảng 3.4 Tỷ số chênh tăng lactate máu ở bệnh nhân hồi sức ......................52
Bảng 3.5 Liên quan giữa nồng độ magne và nguy cơ tăng lactate máu ở bệnh
nhân hồi sức ..................................................................................................53
Bảng 3.6 Các biến số có liên quan đến tình trạng tăng lactate máu trong
NKH/SNK.....................................................................................................55
Bảng 3.7 Tỷ số chênh tăng lactate máu trong NKH/SNK ...........................56
Bảng 3.8 Liên quan giữa nồng độ magne và nguy cơ tăng lactate máu trong
NKH/SNK.....................................................................................................57
Bảng 3.9 Mối liên quan giữa magne và lactate khi Mg ≤0,95 mmol/L ....... 58
Bảng 3.10 Mối liên quan giữa magne và lactate khi Mg >0,95 mmol/L ..... 59
Bảng 3.11 Đặc điểm kết cục lâm sàng theo khoảng magne máu .................60
Bảng 3.12 Tỷ số chênh tử vong nội viện theo khoảng magne máu ............. 61
Bảng 3.13 Nồng độ lactate máu theo khoảng kali máu ................................63
Bảng 3.14 Tỷ số chênh tăng lactate máu đối với kali .................................. 63
Bảng 3.15 Liên quan giữa kali và nguy cơ tăng lactate máu .......................64
Bảng 4.1 Nguy cơ tử vong của nhóm magne cao trong các nghiên cứu ...... 78
Bảng 4.2 Các biến số khác biệt có ý nghĩa lâm sàng giữa hai nhóm magne
được so sánh kết cục .....................................................................................82
.
.
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1 Cân bằng magne trong cơ thể......................................................... 4
Sơ đồ 1.2 Sản xuất lactate trong điều kiện bình thường...............................12
Sơ đồ 1.3 Sản xuất lactate kỵ khí ................................................................. 14
Sơ đồ 1.4 Sản xuất lactate hiếu khí ..............................................................17
Sơ đồ 1.5 Vai trò của magne trong chuỗi phản ứng ly giải glucose ............ 28
Sơ đồ 1.6 Mối liên quan giữa magne, pyruvate và lactate ...........................31
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu ..........................................................41
Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của dân số nghiên cứu ......................................... 45
Biểu đồ 3.2 Thời gian nằm viện trước nhập ICU ......................................... 46
Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nồng độ magne máu ..........................46
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân theo các khoảng magne máu ..........................47
Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo nồng độ lactate máu...........................47
Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ tăng lactate máu ...............................................................48
Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân trong từng khoảng magne máu theo các nhóm
lactate máu ....................................................................................................48
Biểu đồ 3.8 Trung vị lactate qua các khoảng magne máu............................49
Biểu đồ 3.9 Liên quan giữa nồng độ Mg và tăng lactate máu ......................54
Biểu đồ 3.10 Liên quan giữa nồng độ Mg và tăng lactate máu trong NKH 56
Biểu đồ 3.11 Mối liên quan giữa magne và lactate khi Mg ≤0,95 mmol/L . 57
Biểu đồ 3.12 Mối liên quan giữa magne và lactate khi Mg >0,95 mmol/L . 59
Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân trong các khoảng kali ................................... 62
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Trang
Hình 1.1 Điều hòa magne tại thận .................................................................. 5
Hình 1.2 Vận chuyển lactate nội bào............................................................19
Hình 1.3 Vai trò của magne trong điều hòa chức năng ty thể ......................25
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lactate là cơ chất liên quan đến hầu hết mọi con đường chuyển hóa năng
lượng, cả hiếu khí lẫn kỵ khí. Hơn nữa, lactate còn tham gia điều hòa chuyển
hóa glucose và acid béo tự do [8]. Tình trạng tăng lactate máu có thể là do đáp
ứng sinh lý với vận động cường độ cao hoặc nhiều loại bệnh lý khác nhau, trong
đó có những rối loạn đe dọa tính mạng.
Ở bệnh nhân hồi sức, nồng độ lactate máu cao là một yếu tố tiên lượng
tử vong, trong khi lactate máu giảm theo thời gian điều trị là dấu hiệu tiên lượng
tốt [83]. Một số khuyến cáo lâm sàng sử dụng lactate làm tiêu chuẩn chẩn đoán
sốc, tức là tình trạng giảm tưới máu/thiếu oxy mô đang diễn ra, và hướng dẫn
các biện pháp can thiệp [65],[80]. Tuy nhiên, tăng lactate máu không chỉ đơn
thuần do giảm tưới máu mô mà còn có thể do nhiều yếu tố khác kết hợp [9],[25].
Hiện nay có ít nhất bốn cơ chế bệnh sinh gây tăng lactate máu đã được công
nhận rộng rãi, bao gồm: (1) sự ly giải glucose kỵ khí ở những vùng bị giảm
tưới máu, đặc biệt là khi có các bất thường vi tuần hoàn nghiêm trọng; (2) sự
ly giải glucose hiếu khí do kích thích beta-2 giao cảm quá mức; (3) giảm thanh
thải lactate do gan bị tổn thương; và (4) các bất thường chuyển hóa pyruvate
[31]. Vì vậy, việc nhận diện đúng cơ chế tiềm năng gây tăng lactate sẽ giúp
hoạt động hồi sức đi đúng hướng, mà không phải tập trung duy nhất vào quá
trình kỵ khí.
Pyruvate là trung tâm của chuỗi phản ứng ly giải glucose, do đó các rối
loạn liên quan đến cơ chất này là những cơ chế tiềm năng làm gián đoạn quá
trình chuyển hóa năng lượng hiếu khí, chuyển sang ly giải glucose kỵ khí sinh
ra lactate [26]. Hai yếu tố có thể ảnh hưởng đến dị hóa pyruvate là phức hợp
enzyme pyruvate dehydrogenase và thiamine pyrophosphate (TPP) được hình
thành từ thiamine và magne (Mg) [26].
.
.
2
Mg là cation nội bào nhiều thứ hai chỉ sau kali và là nguyên tố nhiều thứ
tư trong cơ thể. Mg là một đồng yếu tố quan trọng cho nhiều quá trình sinh học,
tham gia vào hơn 300 phản ứng enzyme, trong đó có các enzyme thiết yếu của
hầu hết hệ thống tổng hợp ATP [74]. Vì Mg đóng vai trò khá lớn trong các con
đường sản sinh năng lượng hiếu khí nên thiếu hụt Mg có thể làm dịch chuyển
trạng thái hô hấp tế bào sang kỵ khí, góp phần gây tăng lactate máu ở bệnh
nhân hồi sức đang bị căng thẳng chuyển hóa nặng, đặc biệt là trong nhiễm
khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn [24],[55].
Thiếu thiamine gây ra nhiễm toan lactic do giảm hoạt tính TPP [24].
Trong khi đó, nồng độ Mg thấp cũng đã cho thấy là có liên quan đến tăng lactate
máu [55] theo cùng cơ chế với thiếu thiamine và việc bổ sung Mg giúp tăng
cường thanh thải lactate [59]. Nhưng nhìn chung, sự đóng góp của Mg vào tình
trạng tăng lactate máu vẫn chưa được khảo sát thỏa đáng, vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này nhằm đánh giá ảnh hưởng của nồng độ magne máu lên
lactate máu trên những người đang có các tình trạng bệnh đe dọa tính mạng.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định mối liên quan giữa nồng độ magne máu và nguy cơ tăng lactate
máu ở bệnh nhân hồi sức tích cực và ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết/sốc
nhiễm khuẩn.
2. Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ magne máu và nguy cơ tử vong ở bệnh
nhân nặng.
.
.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 MAGNE MÁU TRONG BỆNH CẢNH CẤP TÍNH NẶNG
1.1.1 Magne trong cơ thể người
Trong cơ thể người, phần lớn Mg nằm ở xương, cơ xương và các mô
mềm khác, như được trình bày trong Bảng 1.1 [74].
Bảng 1.1 Phân bố magne trong cơ thể người trưởng thành [74]
Loại mô Trọng lượng Nồng độ Hàm lượng % tổng
ướt (kg) (mmol/kg) Mg (mmol) lượng Mg
Huyết thanh 3,0 0,85 2,6 0,3
Hồng cầu 2,0 2,5 5,0 0,5
Mô mềm 22,7 8,5 193,0 19,3
Cơ xương 30,0 9,0 270,0 27,0
Xương 12,3 43,2 530,1 52,9
TỔNG 70,0 1000,7 100
Magne ngoại bào chiếm ít hơn 1% tổng lượng Mg toàn cơ thể, chủ yếu
nằm trong huyết thanh và hồng cầu. Nồng độ Mg toàn phần huyết thanh trung
bình ở người khỏe mạnh là khoảng 0,75-0,955 mmol/L, được chia làm ba phần:
khoảng 60% bị ion hóa, 33% liên kết với protein và phần còn lại tạo phức với
các anion khác nhau như phosphate, sulfate [19]. Mg ion hóa (iMg) là phần có
hoạt tính sinh học với nồng độ khoảng 0,6 (0,54-0,67) mmol/L [77]. Trong
phần Mg liên kết protein, có ba phần tư liên kết với albumin và phần còn lại
liên kết với globulin [19].
Nồng độ Mg toàn phần huyết thanh của nam giới người Việt Nam là
0,82±0,098 mmol/L ở người già 60-88 tuổi, cao hơn so với mức 0,70±0,103
mmol/L ở người trẻ 26-39 tuổi [3].
.
.
4
Cân bằng Mg trong cơ thể người được duy trì dựa vào lượng Mg cung
cấp qua thức ăn, hấp thu tại ruột, tái hấp thu và bài tiết qua thận. Các quá trình
này được điều hòa bởi nồng độ Mg huyết thanh. Xương đóng vai trò lớn trong
việc duy trì lượng Mg ngoại bào bằng cách hoạt động như một hồ chứa để đệm
trong các tình huống thiếu hụt Mg cấp tính [77] (Sơ đồ 1.1).
Bài tiết qua
phân
Sự hấp thu/trích xuất/tái hấp thu magne
Hấp thu tại
ruột Magne ngoại
bào (<1%)
Sự phân bố magne
Trích xuất Magne nội
từ xương bào (40%)
Tái hấp thu Magne trong
tại thận xương (60%)
Bài tiết qua
nước tiểu
Sơ đồ 1.1 Cân bằng magne trong cơ thể.
“Nguồn: M.S. Razzaque, 2018” [63]
Điều hòa quá trình hấp thu và giải phóng Mg tại tế bào diễn ra chậm,
những người khỏe mạnh cần nhập vào một lượng Mg khoảng 0,1-0,2
mmol/kg/ngày để duy trì trạng thái Mg bình thường. Ruột hấp thu Mg trong
thức ăn phụ thuộc vào nồng độ Mg của cơ thể và lượng Mg ăn vào, quá trình
này xảy ra thông qua hai con đường thụ động và chủ động. Hấp thu chủ động
Mg xuyên tế bào phụ thuộc vào các kênh Mg chuyên biệt nằm trong ruột già,
nhờ các thụ thể melastatin phụ thuộc điện thế (transient receptor potential
melastatin: TRPM) 6 và TRPM 7. Hấp thu Mg thụ động chủ yếu diễn ra tại ruột
non, là quá trình hấp thu cận tế bào được điều khiển bởi một độ dốc điện hóa
.
.
5
phù hợp do biểu mô rò rỉ. Ngoài ra, quá trình hấp thu Mg thụ động còn tương
tác với nồng độ và sự hấp thụ calci [30].
Thận đóng vai trò chính yếu trong cân bằng nội môi Mg cũng như điều
hòa và duy trì trạng thái ổn định Mg trong cơ thể (Hình 1.1). Bình thường Mg
được lọc qua nước tiểu khoảng 5-10%. Thận tái hấp thu Mg tại ống lượn gần
chiếm 15-20%, đoạn dày nhánh lên quai Henle chiếm 60-70% và ống lượn xa
chiếm 5-10% lượng Mg được lọc [30].
Hình 1.1 Điều tiết magne tại thận.
“Nguồn: B.A. Hansen và cộng sự, 2018” [30]
1.1.2 Vai trò sinh lý của magne trong cơ thể
Mg là đồng yếu tố quan trọng trong nhiều quá trình chuyển hóa sinh học,
chẳng hạn như tổng hợp DNA và protein, quá trình ly giải glucose, quá trình
phosphoryl-oxy hóa. Mg cần thiết cho chức năng bình thường của các enzyme
thiết yếu như adenylate cyclase hoặc bơm natri-kali-adenosine triphosphatase
(Na+-K+-ATPase) [30]. Mg hoạt động như một chất ổn định phân tử cho RNA,
DNA và ribosome. Mg cũng được cho là có thể điều hòa các chức năng miễn
dịch và những thay đổi nồng độ Mg đã được báo cáo là tương quan với nồng
độ của một số chất trung gian miễn dịch như interleukin-1, yếu tố hoại tử khối
.
.
6
u-alpha, interferon-gamma và chất P. Mg góp phần vào một số quá trình sinh
lý như duy trì sự ổn định màng tế bào, kiểm soát chức năng ty thể, điều hòa
nhịp tim và trương lực cơ trơn, hỗ trợ tính toàn vẹn tế bào xương [30].
1.1.3 Đánh giá rối loạn magne trên lâm sàng
Hiện nay không có phương pháp thuận tiện và dễ dàng để đánh giá tình
trạng Mg trên lâm sàng. Xét nghiệm Mg toàn phần huyết thanh và nghiệm pháp
dung nạp Mg của thận đang được sử dụng rộng rãi nhất.
1.1.3.1 Xét nghiệm magne huyết thanh
Trong thực hành lâm sàng, hiện có ba nhóm xét nghiệm chính đối với
Mg: (1) ước tính Mg mô bằng cách sử dụng nồng độ trong huyết thanh, hồng
cầu, bạch cầu hoặc cơ; (2) đánh giá chuyển hóa cân bằng Mg bằng cách sử dụng
các phân tích đồng vị và nghiệm pháp giữ Mg của thận; và (3) xác định nồng
độ Mg tự do bằng đầu dò huỳnh quang, quang phổ cộng hưởng từ hạt nhân,
hoặc điện cực chọn lọc ion [77].
Mg huyết thanh dễ dàng thu được nhưng có thể không phản ánh đầy đủ
dự trữ Mg toàn cơ thể do sự phân bố Mg theo sinh lý. Đáng chú ý là nồng độ
Mg huyết thanh bình thường cũng có thể được tìm thấy ngay cả khi bệnh nhân
bị giảm Mg nội bào, bởi vì Mg nội bào được huy động để duy trì mức Mg huyết
thanh trong giới hạn ổn định, cho đến khi lượng Mg dự trữ nội bào cạn kiệt.
Mặc dù chỉ iMg tự do là có hoạt tính sinh học, nhưng hầu hết các phòng xét
nghiệm thường đo nồng độ Mg toàn phần và do đó tình trạng hạ albumin máu
có thể dẫn đến nồng độ Mg toàn phần huyết thanh thấp giả [30].
Mỗi thành phần của Mg toàn phần, tức là iMg tự do, Mg liên kết với
protein và Mg bị tạo phức với các anion và phosphate, có thể thay đổi độc lập
nhau và theo kiểu phi tuyến tính với các thành phần khác. Mg huyết thanh chỉ
chiếm 0,3% tổng lượng Mg toàn cơ thể và không tương quan với lượng Mg của
các nhóm mô khác ngoại trừ dịch kẽ và xương, điều này cho thấy nồng độ Mg
.
.
7
huyết thanh là yếu tố dự đoán kém về hàm lượng Mg nội bào cũng như hàm
lượng Mg toàn cơ thể, tuy nhiên Mg huyết thanh vẫn được sử dụng làm tiêu
chuẩn để đánh giá tình trạng Mg của bệnh nhân [77].
Một tiến bộ quan trọng nhất trong đánh giá tình trạng thiếu hụt Mg là
việc phát triển các loại xét nghiệm để đo lượng Mg ion hóa. Bằng kỹ thuật đầu
dò huỳnh quang và quang phổ cộng hưởng từ hạt nhân, nồng độ Mg ion hóa
trong nhiều loại tế bào được xác định là khoảng 0,5 mmol/L [77].
Kỹ thuật dùng điện cực chọn lọc ion để đo lượng Mg ion hóa được ứng
dụng trong các phòng xét nghiệm lâm sàng từ những năm 1990. Các điện cực
chuyên biệt của Mg cho kết quả nhanh chóng trên máu toàn phần, huyết tương
và huyết thanh. Xét nghiệm này có thể trở thành sự thay thế tốt hoặc bổ sung
cho các phương pháp định lượng Mg toàn phần. Hiện nay có nhiều loại điện
cực chọn lọc ion và cũng có sự khác biệt đáng kể về kết quả giữa các máy phân
tích, dẫn đến phạm vi Mg bình thường thay đổi một chút giữa các dân số được
khảo sát, làm hạn chế việc so sánh kết quả có được từ các hệ thống xét nghiệm
khác nhau [77].
Nồng độ Mg trong hồng cầu thường cao hơn trong huyết thanh khoảng
2,8 lần, tức là khoảng 1,65-2,65 mmol/L, vì vậy Mg huyết thanh bị ảnh hưởng
mạnh mẽ bởi sự tán huyết và bilirubin. Do đó khi đo nồng độ Mg huyết thanh
cần tránh tán huyết để không diễn giải sai kết quả [27].
1.1.3.2 Xét nghiệm magne nước tiểu 24 giờ
Một cách tiếp cận khác để khảo sát tình trạng Mg là đo lượng Mg trong
nước tiểu. Xét nghiệm này đòi hỏi thu thập mẫu nước tiểu 24 giờ để để đánh
giá sự bài tiết và hấp thu Mg ở thận một cách chính xác theo nhịp sinh học. Xét
nghiệm này dùng để xác định liệu tình trạng giảm Mg có phải do mất Mg qua
thận hay không. Bài tiết Mg trong nước tiểu cao cho thấy mất Mg tại thận, trong
khi giá trị thấp gợi ý việc giảm cung cấp hoặc kém hấp thu Mg [19].
.